ICAM Pres

Introduccin al Mtodo de Anlisis de Causas de Incidentes ICAM
Divisin Radomiro Tomic

Jorge Muoz Caneo
09/09/2013
Algunas Recomendaciones
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PRINCIPIO DE MULTICAUSALIDAD
Todos los Accidentes tienen ms de una Causa
La prevencin moderna entiende que los accidentes no se producen por una causa nica, habitualmente se dan una serie de causas. Se deben investigar todas las causas para estar seguros de que no se repetir el incidente.
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Objetivos
Reconocer la necesidad de una investigacin
Los 7 pasos del proceso de investigacin

Entender el Modelo de REASON e ICAM Aplicar ICAM para determinar las causas de un incidente Entender los tipos de errores humanos
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Reconocer la necesidad de una investigacin

Prevenir la recurrencia Promover la Seguridad Actitud Proactiva
Hemos pagado el precio de un incidente, obtengamos un beneficio
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Cundo usar el y para qu ICAM

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Objetivo
- El Mtodo de Anlisis de Causa de Incidentes (ICAM) permite la identificacin de las deficiencias de seguridad. Entrega un proceso para identificar qu fue lo que llev al evento para que de este modo se puedan implementar las acciones correctivas y preventivas efectivas para prevenir su recurrencia
Alcance - Todos los incidentes significativos, actuales y potenciales.
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Los Objetivos de las investigaciones:
1. Establecer los hechos que conciernen al evento

2. Identificar los factores contribuyentes y las causas bsicas 3. Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes 4. Recomendar acciones preventivas y correctivas 5. Difundir para compartir los aprendizajes claves 6. No asignar culpas o responsabilidades
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Incidentes Significativos: requieren ICAM
DEFINICIN:
Un incidente significativo es una ocurrencia que ha resultado realmente o ha tenido el potencial de causar daos significativos.
Lesin o Enfermedad
Daos Ambientales
Dao Social/cultural /Patrimonio Gobierno/reputacin
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El comportamiento de las personas est basado en las consecuencias de sus actos (positivas o negativas) y no en los antecedentes que tiene.
ICAM apunta a identificar los factores que promueven o toleran 09/09/2013 la toma de riesgo 10
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Los 7 Pasos del proceso de INVESTIGACION

1. Acciones Inmediatas 2. Planificacin Investigacin
Documentacin de Soporte
Herramientas 28 - 34 4. Organizacin de Informacin 3. Recoleccin de Informacin
5. Anlisis ICAM
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6. Acciones Preventivas y Correctivas

7. Reporte de Hallazgos
1. Acciones Inmediatas despus del incidente:

1.
Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del rea

2. Notificacin del Incidente
3. Designacin del Equipo Investigador

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2. Planificacin de la investigacin
Nominar Lder de la investigacin Reunin Informativa Visita al lugar del incidente
Definir alcance de la investigacin

Logstica
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3. Recoleccin de la Informacin Personas

Entreviste a los involucrados y testigos del evento Registros del personal (historia laboral, entrenamiento, antecedentes mdicos, etc.) Antecedentes de los involucrados horas previas al evento
Ambiente
Ambiente fsico en el momento del incidente, ej. clima, iluminacin, ruido, polvo, niveles de vibracin, etc. Posicin de los equipos y el personal Housekeeping en el lugar del incidente
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3. Recoleccin de la Informacin
Equipos
Revisin fsica y testeo Revisin de registro de equipos Revisin de manuales Comparacin con otros nuevos o similares
Procedimientos y Documentos
Revisin de procedimientos aplicables, ART, Manuales, Instructivos, RIS, etc. Si los procedimientos eran adecuados y su utilizacin Disponibilidad de herramientas prescritas y equipos de seguridad
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Organizacin
Roles y responsabilidades Supervisin y niveles de dotacin Metas de produccin y seguridad Auditorias, inspecciones y reportes y registro de incidentes
Fuente de informacin adicional

Las regulaciones aplicables, estndares y prcticas establecidas Mapas del lugar, dibujos y fotografas anteriores al incidente Hojas de datos de seguridad de materiales (HDS) Reconstruccin o modificaciones a los diseos
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Las Entrevistas: 1. Tipos de Testigos:
Segn la secuencia del evento, existen testigos de Pre-contacto, Contacto, Post-contacto

2. Tipos de Preguntas:
Segn su finalidad, preguntas Abiertas, Cerradas, de Gua

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Inicio de la entrevista
Establezca el tono apropiado para la colaboracin: Presntese Cree un ambiente no intimidante Establezca una empata con el testigo Describa su papel en la investigacin Describa el propsito de la entrevista
-
(encontrar la causa del incidente para prevenir que vuelva a suceder)
Pida permiso para tomar notas o grabar la entrevista

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3. Recoleccin de la Informacin Preguntas abiertas

Usado para alentar una respuesta ms larga y amplia
Preguntas Cerradas
Preguntas que requieren de una sola palabra o frase corta como respuesta
Preguntas de Gua
Preguntas que anticipan la respuesta
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Ejemplos que hay que evitar: Porqu estaba haciendo esto as, no se le ocurri pensar en el uso del arns? Acaso usted no conoce los ECF? Es que a Usted no lo han capacitado en los procedimientos? No sabe que eso no se puede hacer? Estaba l feliz y alerta cuando usted lo sujet con las correas? Hubo algn humo negro saliendo del lado derecho del motor.
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Trampas en la investigacin
Deje sus emociones a un lado! - No permita que sus sentimientos interfieran - apguese a los hechos! - No prejuzgue. - Averige lo que verdaderamente sucedi. - No deje que sus creencias oculten los hechos. Nunca asuma nada No saque conclusiones apresuradas No haga juicios sobre la gente involucrada
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Administracin de la Informacin
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Es importante establecer una cronologa de los hechos, que permitan un ordenamiento en una secuencia lgica-temporal y de esta forma reconstruir la secuencia pre y post evento.
Lnea de Tiempo
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Cmo organizamos la Informacin? La herramienta recomienda:
Cronograma
5 Por qu
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Cronograma
Las Tablas son adecuadas para los incidentes que tienen una varios eventos que ocurren durante un perodo de tiempo prolongado.
Los eventos son ordenados en un cronograma que va avanzando de izquierda a derecha. La secuencia resultante de los eventos organiza la informacin para anlisis ICAM.
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5 Por qu
Esta metodologa utiliza un anlisis estructurado para buscar los factores contribuyentes y las causas bsicas.
Esto involucra seleccionar un evento o condicin y preguntar con la pregunta por qu hasta que la respuesta no pueda ser respondida o la razn del control est fuera de nuestro alcance
Causas bsicas y factores contribuyentes son normalmente identificados cuando no se puede responder ms un Por qu
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4. Organizacin de la Informacin
Descubrir las causas races: la regla de los 4 aos:

Por qu ?
Por qu ?
Por qu ? Por qu ? Por qu ?

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Anlisis del Modelo de Administracin de Riesgos

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Condiciones de la Tarea / Entorno Acciones Individuales/Equipo Factores Organizacionales Defensas Ausentes / Fallidas
INCIDENTE
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Anlisis Modelo Administracin de Riesgos e ICAM

Administracin de Riesgos
Diseo de evaluacin de riesgo formal Anlisis de seguridad en el trabajo Toma de decisiones en base al riesgo. ART Auditora de control de riesgos Resultados deseados
Estndares de Administracin Riesgo
Lugar de Trabajo Seguro
Reduccin de errores y violaciones
Red de seguridad Administracin de riesgos Captura de errores Mitigacin de errores Defensas ausentes o fallidas
Tarea terminada en forma segura y eficiente Resultados adversos
Estndares de Administracin Riesgo
Condiciones de la Tarea/Medio Ambiente
Acciones individuales y de equipo
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ICAM
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Anlisis ICAM: Modelo del queso Suizo o de Reason

PELIGROS
PERDIDAS
EXISTEN SUCESIVOS NIVELES DE DEFENSA/ BARRERAS

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5. Anlisis ICAM: Ejemplo de defensas
Seales de trnsito y trfico Bermas en botaderos
Cinturones de seguridad
Varios tipos de frenos
Licencia de conducir Reglamento de trnsito
Alarmas en tablero
Circuitos de trnsito
Indicador de tolva abajo
Bermas de trfico
Zonas estacionamiento
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Extensin de parachoques
Balizas, prtigas
Procedimientos
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Anlisis ICAM
Porque se repiten los incidentes?
Principio de las Causas Mltiples
Los accidentes y otros problemas, rara vez son el resultado de una sola causa
Principio de las Causas Bsicas
Las soluciones a los problemas son ms efectivas cuando tratan las causas bsicas
No acertamos en la investigacion......
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Modelo ICAM de causalidad de Incidentes

Slidos Factores Organizacionales Lugar de trabajo seguro Reduce Errores & Violaciones Redes de Seguridad Redundancia Administracin de Riesgos Captura de errores Mitigacin de errores
Tarea terminada
En forma Segura & eficiencia
Factores Organiza cionales
Condiciones Tarea/ Ambiente

Factores Ambiente Integridad de Equipos Aseo Condiciones Climticas Congestin/ restriccin/ acceso Factores Humanos Complacencia Drogas/ Alcohol Fatiga Presin de tiempo, etc.
Acciones Individual/ Equipo

Supervisin Autoridad Operacional Velocidad operacional Uso de equipos Uso de EPP Cumplimiento de procedimientos Gestin de Cambio Manejo de equipos materiales Conducta inapropiada Mtodo de trabajo Prcticas de higiene ocupacional Reconocimiento/ percepcin del riesgo Administracin del Riesgo
Defensas Ausentes/Fallidas
Sistemas de Deteccin Sistemas de Proteccin Sistemas de Advertencia Guardas o Defensas Recuperacin INCIDENTE Escape Rescate Dispositivos de Seguridad PPE Identificacin Peligros Sistema de Control
Barreras Del Modelo
Causalidad
Condiciones latentes 35
Fallas Activas
Anlisis ICAM: El Modelo de Reason

Fallas Activas Errores y violaciones que tienen una consecuencia directa en las barreras o defensas inexistentes o fallidas que generan el incidente. Condiciones latentes Pueden permanecer latentes por largo tiempo, solo aparecen cuando se combinan con fallas activas para vencer las defensas del sistema. Cometidas generalmente por diseadores, directores, gerentes, supervisores, etc.
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Falla Activa:
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5. Anlisis ICAM
Revisin de los Hallazgos, Factores Contribuyentes
Identificacin de las defensas inexistentes o con fallas
Identificacin de las acciones individuales y de equipo
Identificacin de las condiciones de la tarea y del entorno
Identificacin de los factores organizacionales (OFTs)
Validacin de los OFTs con respecto al Incidente

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Defensas Inexistentes o Fallidas

Los incidentes son el resultado de defensas inadecuadas o ausentes que fracasaron en detectar y proteger el sistema frente a las fallas tcnicas y humanas. Son medidas de ltimo minuto que no previnieron el incidente o mitigaron/redujeron sus consecuencias La Defensa Ausente/Fallida describe los equipos, procesos de trabajo, medidas de control, sistemas de deteccin, procedimientos o atributos que normalmente previene el incidente o limita sus consecuencias.
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Defensas Inexistentes o Fallidas
La seal de advertencia en las protecciones no era la adecuada ya que esta solo mencionaba que se deba aislar el mando de la correa antes de remover la proteccin. El proceso de ART no identific el aislamiento del contrapeso Sistema de Permiso de Trabajo fall al no reconocer la necesidad de aislamiento de contrapeso debido a que la descripcin del trabajo comenzaba con Limpieza del rea, esta no identificaba que una persona trabajara debajo del contrapeso.
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Acciones Individuales / Equipo

Hay errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Normalmente se asocian al personal que tiene contacto directo con el equipo, como operadores o personal de mantencin. Siempre participan activamente (alguien hizo o dej de hacer algo) y tienen relacin directa con el incidente. Estas son fallas activas, por lo tanto tendrn una accin adjunta. Fatiga, stress o drogas / alcohol son influencias en comportamientos que llevan a errores o violaciones
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Acciones Individuales / Equipo

Pregunta de Verificacin: Indica la Accin Individual/Equipo un error o violacin a los estndares y procedimiento que haya conducido al incidente?
Verbo = Hacer Ejemplo: Persona asla la vlvula equivocada Ejemplo: Persona no revis el medidor y el estanque se rebals. Ejemplo: Trabajador no us lentes de seguridad (EPP obligatorio) Ejemplo: Mantenedor no reemplaz las protecciones
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Condiciones de Tarea / Entorno

Estas son las condiciones que existen inmediatamente previas al momento del incidente, que en forma directa influyen en el desempeo humano y de los equipos en el lugar de trabajo. Estas son las circunstancias bajo las cuales los errores y violaciones se llevaron a cabo y se relacionan con las demandas de la tarea, el entorno de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos. Las Condiciones de la Tarea / Entorno se pueden categorizar en dos grupos:
Factores del Lugar de Trabajo Factores Humanos
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Condiciones de Tarea / Entorno

Pregunta de Verificacin: Describe la Condicin de la Tare/Entorno algo acerca de las exigencias de la tarea, entorno de trabajo, capacidades individuales o factores humanos que hayan promovido los errores y/o violaciones o la indeterminacin de la efectividad de los sistemas de defensa? - Los ejemplos podran incluir ruido, polvo, fatiga, presin por cumplimiento de plazo, complacencia, etc. Ejemplo: Haba mucho polvo presente en la atmsfera Ejemplo: El orden en el rea era deficiente Ejemplo: Haba restricciones de tiempo debido a la parada
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Factores Organizacionales
Ellos son los factores organizacionales subyacentes que originan las condiciones que afectan el desempeo en el lugar de trabajo. Pueden estar inactivos o estar sin ser detectados por un largo tiempo dentro de la organizacin.
Su efecto solamente se hace visible cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para traspasar las defensas de los sistemas.
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Factores Organizacionales
Pregunta de Verificacin: Identifican los Factores Organizacionales una no conformidad en los Estndares de Gestin HSEC que hayan resultado en que las Condiciones de la Tarea/Entorno o las Defensas ausentes/Fallidas sean mal dirigido?
Ejemplo: La Capacitacin de Induccin no cubre los Trabajos en altura
Ejemplo: La organizacin no ha actualizado los procedimientos

Ejemplo: Los Programas rutinarias no son reforzados de mantenciones
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Tipo de Factores Organizacionales

Liderazgo y responsabilidad Requerimientos Legales, Compromiso y Control de Documento Administracin de Riesgos y Cambios Planificacin y Metas Conciencia, Competencia y Comportamiento Salud e Higiene Comunicacin, Consulta y Participacin Conducta Comercial, Derechos Humanos y Desarrollo Comunitario Diseo, Construccin y Puesta en Marcha Operaciones y Mantencin Proveedores, Contratistas y Socios Pericia en el Manejo del Producto Informe e Investigacin de Incidentes Administracin de Crisis y Emergencia Monitoreo, Auditoria y Revisin
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Acciones Preventivas y Correctivas

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Acciones Preventivas y Correctivas Las acciones preventivas y correctivas (contenidas en anexo 1) deben estar correlacionadas directamente con las causas Bsicas establecidas y con los Factores Organizacionales, se pueden agregar otras acciones correctivas a modo de complementos de las anteriores y a modo de oportunidades de mejora. Las acciones preventivas y correctivas definidas deben responder a lo siguiente: Contar con un anlisis de gestin del cambio cuando corresponda. Esto se debe a que no siempre hay acciones correctivas que impliquen cambios en los sistemas.
Asegrese que las acciones sean SMART (Siglas en ingls) S (Acciones Especficas) M (Resultados Medibles) A (Alcanzables) R (Relevantes respecto a los factores y causas bsicas) T (Perdurables en el tiempo)
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Acciones Correctivas y Preventivas

Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el incidente y deben apuntar a: Prevenir la recurrencia Reduccin del riesgo Las recomendaciones deben abordar cada: Defensa fallida o ausente (control de riesgo) Factor Organizacional (estrategia de prevencin y reduccin de riesgo)
No todos los factores pueden ser completamente eliminados, y algunos se podrn eliminar slo a costos prohibitivos
El Equipo de Investigacin debe trabajar con la Gerencia de Lnea en el desarrollo de las acciones correctivas
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6. Acciones Correctivas y Preventivas
Jerarqua de Control del Riesgo

Controles en Orden Prioritario
Eliminar Sustituir Redisear
La eliminacin completa del riesgo.
Reemplazar el material, equipos o procesos por uno de menos riesgo.

Redisear los equipos o procesos de trabajo. Aislar el riesgo con proteccin o resguardo. Suministrar controles como entrenamiento, procedimientos, etc. Usar correctamente el apropiado EPP y/o el equipo correspondiente de control de contaminacin donde otros controles no sean factibles
Separar
Administrativo
EPP Dispositivo de Control de Contaminacin

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Acciones Correctivas y Preventivas
BAJO
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Informe de Investigacin
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Reporte de Investigacin
Como mnimo el informe debera incluir:
1. Resumen Ejecutivo 2. Antecedentes Generales
9. Anlisis causal 10. Plan con acciones correctivas 11. Aprendizajes claves 12. Conclusiones
3. Descripcin del incidente

4. Cronograma de hechos 5. Entrevistas/ declaraciones
13. Anexos
14. Firma del informe
6. Observaciones en terreno
7. Diagrama o Cartilla ICAM 8. Detalle de Cartilla ICAM
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Reporte de Hallazgos: Informe de investigacin

La investigacin estar terminada cuando los siguientes puntos estn cubiertos: 1. Resumen de entrevistas han sido revisadas y se ha cubierto cualquier tema importante pendiente de seguridad. 2. Los requerimientos de informacin o documentacin adicional han sido determinados 3. Los hallazgos, conclusiones y acciones recomendadas por otros investigadores (externos, regulatorios, etc.) han sido revisados, considerados e incorporados segn sea apropiado. 4. Toda la documentacin ha sido revisada para asegurar los respaldos de las recomendaciones para acciones preventivas y correctivas
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Reporte de Hallazgos: Informe de investigacin
5. Se ha desarrollado un reporte preliminar con los hallazgos de la investigacin y ha sido distribuido para cometarios a las partes relevantes y asesora legal donde sea apropiada. 6. Es mandatorio hacer una revisin legal del borrador del reporte ICAM para todos los accidentes reales (fatales e incidentes significativos ambientales y de comunidad) 7. Aprendizajes claves para la organizacin han sido identificados 8. Ha sido preparada una presentacin de los hallazgos para la gerencia de lnea 9. Reporte est firmado.
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Tratamiento de los Errores

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Lo errores humanos
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Variedad de actos no seguros

Tipos bsicos de errores
Descuido Acciones no intencionales Lapso Actos no seguros
Fallas de atencin Omisiones Desorden, etc Falla de memoria Perder la ubicacin Omitir elementos, etc
Equivocaciones
Acciones intencionales Violaciones
Basado en reglas Basado en conocimiento

Violacin de Rutina Violacin Excepcional Sabotaje
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Descuidos, lapsos, equivocaciones y Violaciones

Descuidos, Desliz - Intencin correcta. Elige una accin correcta (decisin) - Se lleva a cabo en forma incorrecta (error en la ejecucin) (atencin) Lapsos - Intencin correcta. Elige una accin correcta (decisin) - Fallas para llevar a cabo una accin (error en la ejecucin) (memoria) Equivocaciones - Intencin correcta, Elige una accin incorrecta (en forma deliberada, con buena intencin) (decisin). Deficiencias en el proceso de juicio. Accin inapropiada para la situacin - Fallas para formular el plan correcto (ejecucin correcta) Violaciones - Intencin incorrecta. Desviacin deliberada de las reglas, procedimiento o valores establecidos. Ejecucin correcta, accin incorrecta. No hay error de juicio.
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El error humano...
No puede ser erradicado errar es de humanos Parte de nuestro proceso de aprendizaje Debe ser anticipado Los sistemas productivos necesitan ser tolerantes a errores No deben confiarse 100% al desempeo humano Debemos, por el contrario, construir una red de seguridad
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Para terminar, principales cambios:
ICAM mantiene su estructura general La tipologa de causas, se establece en categoras definidas. Los Factores Organizacionales (causas raz), se relacionan directamente con los 12 ECF Se solicita la evaluacin de las acciones correctivas, antes de su implementacin, para determinar su impacto.
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Ejercicio N1 del Taller:

Un trabajador de una faena minera, al trmino de su turno, mientras transitaba por la casa de cambio, se resbala en el piso mojado y cae al suelo. El trabajador se lastima la espalda y est fuera del trabajo por dos turnos. El incidente ocurri a las 19:40 horas, el segundo da de su turno. El personal de limpieza deba mantener seco el piso de la casa de cambio, pero aumentos de personal en los ltimos 10 meses hacan que la casa de cambio siempre estuviese congestionada entre las 19:30 y 20:00 hrs y se dificultara la mantencin y secado del piso. Las duchas eran insuficientes para atender simultaneamente a todos los trabajadores del turno, tambin hay prisa para tomar el bus que los trasladar desde la casa de cambio al casino para ir a cenar. Solo hay un bus para trasladar a los trabajadores del cambio de turno. La administracin no ha dispuesto ms buses para el traslado a pesar del aumento de dotacin. Del registro mdico del policlnico se advirti que en los pasados seis meses haban ocurrido tres incidentes similares.
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Formato a llenar: (Tabla de Factores ICAM)

Factores Organizacion ales Condiciones de la Tarea y/o Entorno Acciones Individuales o del Equipo Defensas Ausentes o Fallidas Incidente
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FACTORES ORGANIZACIONALES
CONDICIONES DE TAREAY/0 ENTORNO LA CASA DE CAMBIO SIEMPRE ESTABA CONGESTIONADA ENTRE LAS 19:30 Y LAS 20:00 HRS
ACCIONES INDIVIDUALES O DEL EQUIPO
BARRERAS AUSENTES O FALLIDAS
INCIDENTE
LA ADMINISTRACIN NO ADECU SUS INSTALACIONES PARA MAYORES DOTACIONES Y TAMPOCO SU SERVICIO DE TRASLADO DE PERSONAL
HAY UN SOLO BUS PARA TRASLADAR AL PERSONAL
PERSONAL DE LIMPIEZA NO MANTUVO EL PISO SECO
NO SE MANTUVO EL PISO SECO
TRABAJADOR SE RESBALA EN PISO DE LA CASA DE CAMBIO.
LA CONGESTION ES CAUSADA PORQUE NO HAY SUFICIENTES DUCHAS

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ICAM Pres

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