Expulsin de sangre, por el conducto digestivo, debido a una lesin que rompe la continuidad de la mucosa del aparato digestivo.

Valdovinos DMA. Hemorragia Gastrointestinal. En Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA. Principios de Gastroenterologa. Mxico: Mndez editores 2004; pp: 53-59.

 INCIDENCIA STDA
40-150 casos por 100,000 personas/ao Eventos clnicos aumenta con la edad > 60 aos Pacientes masculinos

MORTALIDAD
Edad avanzada Enfermedades concomitantes Tumores Cirrosis Enf. Respiratorias crnicas
Rev. Gastroenterol Mx, Vol 71, Supl 2, 2006

STDA Secundario
LCERA PPTICA GASTRODUODENAL 25% DE CASOS

MORTALIDAD (STDA + U. PPTICA)

2 a 17% Enf. Concomitante 29.4%

Rev. Gastroenterol Mx, Vol 71, Supl 2, 2006. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 179-184

ENFERMEDADES CONCOMITANTES
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EPOC CIRROSIS HEPTICA ENF. NEUROLGICAS ENF. RENALES ENF. NEOPLSICAS 50% 27% 7.3% 4.1% 2-4% 3%
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 179-184

TOPOGRFICO

MAGNITUD

CURSO CLNICO

STDA

LEVE < 10%Vol Circul.

STDB De origen OSCURO

MODERADA 10-20%
SEVERA >20%

AGUDA

CRNICA

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

Prdida sangre intraluminal en T.D.

Cualquier sitio entre ESOFAGO SUPERIOR Y DUODENO

Treitz

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

VARICOSO

Vrices gastroesofgicas Desgarro de Mallory-Weiss lcera o tumores gastroduodenales

STDA

NO VARICOSO

Lesin de Dieulafoy

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

ENFERMEDADES ULCEROSAS, EROSIVAS O INFLAMATORIAS

LCERA PPTICA lcera gstrica o duodenal Sx de Zollinger Elison Enf. por reflujo gastroesofgico LCERA POR ESTRS CAUSAS INFECCIOSAS FRMACOS

TRAUMATISMOS Desgarro de Mallory-Weiss Ingestin cuerpo extrao LESIONES VASCULARES Vrices Estmago en sanda Fstula aortoentrica Telangiectasias inducidas por radiacin

TUMORES Benignos Lipoma Plipos Malignos Adenocarcinomas Linfoma Melanoma Miscelneos Hemobilia Hemosuccus pancretico

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

DESEQUILIBRIO FACTORES AGRESIVOS FACTORES PROTECTORES

Hiperacidez Pepsina Sales biliares Isquemia Aspirina AINES

Motilidad del esfago Secreciones salivales Esfnter esofgico inferior

EROSIN O LCERA ROMPE UNA ARTERIA O VENA SUBYACENTE

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

 Se desarrollan como resultado de

Hipertensin portal sistmica o segmentaria

CAUSAS Trombosis preheptica Enfermedad heptica Enfermedad postsinusoidal

CAUSAS Trombosis de vena esplnica (pancreatitis aguda crnica o tumor)

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

HTDB

DEFINICION
Todo sangrado originado por lesiones en el tubo digestivo por debajo del ligamento de Treitz, Resultando en sntomas de anemia o inestabilidad hemodinmica de acuerdo a la prdida sangunea.

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

Segn la evolucin e instalacin se clasifica en:

AGUDA
Hemorragia de menos de 3 das de duracin.

CRONICA
Prdida de sangre continua (varios das o semanas)

OCULTA
Prdida que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces Se reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces.

Esta puede ser moderada o masiva.

Intermitente.

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

En la mayora de los casos se autolimita

Slo en un 10-15 % tiene carcter persistente o recidivante.

Predomina ligeramente en el varn

Se presenta en edades avanzadas de la vida >75 aos,

Se asocia a enfermedades graves

Antecedentes de intervenciones quirrgicas.

Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la HDA

Suele tener un curso menosgrave.

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

DESARROLLO
La etiologa de la HTDB es variada y corresponde a numerosas patologas de las cuales las ms comunes son:

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

Patologa Orificial:

Hemorroides:
Es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9 % de HTDB.

Fisura anal:
Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal anal distal a la lnea pectnea

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

Lesiones traumticas.

Plipos y Poliposis:

Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas Se caracteriza por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin.

Neoplasias Recto-Coln:

Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos.

Divertculo de Meckel:

Es la causa ms frecuente de HDB en nios y jvenes, pero muy raro en adultos.

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

PATOLOGIA COLORRECTOANALES
ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 50 % ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %

E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %

NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 % HEMORROIDES/ FISURAS 4 %

COLITIS INFECCIOSAS < 10 %

COLITIS ISQUEMICA < 10 % PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

Nios Divertculo de Meckel

Adolescentes Divertculo de Meckel

Adultos Enfermedad diverticular de colon Enfermedad. inflamatoria (colitis ulcerosa enfermedad de Crohn) Plipos en colon y recto Cncer colorrectal Patologa orificial Fiebre tifoidea Angiodisplasia

Ancianos (> 65 aos) Enfermedad diverticular de colon Isquemia intestinal

Enfermedad Inflamatoria (colitis ulcerosa)

Enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa)

Plipos juveniles Reduplicacin intestinal Malformaciones vascular

Plipos en colon y recto Enterocolitis infecciosa Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea

Cncer colorrectal

Angiodisplasia

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

PRESENTACION CLINICA
HEMATOQUECIA:
Eliminacin de sangre roja rutilante por el ano. Es la forma ms caracterstica de presentacin.

MELENA:

Eliminacin de heces negras, alquitranadas, de olor ftido. Es una forma poco comn de presentacin en HDB asociado a perdidas hemticas > a 100 ml y transito intestinal enlentesido

ANEMIA / SME. ANEMICO: DESCOMPENSACION HEMODINAMICA:

Asociado a perdida sangunea crnica. El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

Asociado a perdida heptica masiva.

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. Editorial el Manual Moderno. 2006

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

DIAGNOSTICO

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO MANIFESTACIONES CLINICAS SISTEMICAS

Palidez Taquicardia Diaforesis Hipotensin Inquietud Letargo Sed y oliguria

Hemorragia aguda

Hemorragia crnica

Palidez Astenia- Adinamia Somnolencia Taquicardia Disnea

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO MANIFESTACIONES CLINICAS SISTEMICAS

Hematemesis

Melena

Melanemesis

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Evaluacin del estado hemodinmico Angiografa Gamagrafa con eritrocitos marcados Estudios radiolgicos Baritados Arteriografa Historia Clnica

Endoscopia

Aspirado por sonda naso gstrica

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Clasificacin de la gravedad de la hemorragia digestiva
LEVE Cada de HB =/< 1gr/Dl Sin anemia o mnima Estabilidad hemodinamica Pozos en caf Melena o hematequezia escasa 100ml o menos Endoscopia dentro de las 48 hrs posteriores al evento MODERADO Caida de HB < 2gr/dL HB > 10gr /dL Taquicardia leve , hipotension ortostatica Melena o hematoquezia <350ml de volumen total evacuado Endoscopia dentro de los siguientes 12 horas HB < 10 gr/dL Inestabilidad hemodinmica Hematemesis, hematoquezia o melena repetidas o >350ml de volumen evacuado Endoscopia en las 3 horas siguientes al ingreso SEVERO

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

TRATAMIENTO

Medidas Generales
Unidad de urgencias o de terapia intensiva Canalizar una o mas venas perifricas HTDA Administracin de O2, vigilar diuresis, signos vitales.

Estudio endoscpico

Varices esofgicas
Terapia endoscpica Terapia farmacolgica Sonda de balones

Ciruga

Terapia endoscpica

Fig. 1. Ligadura de varices esofgicas. La endoscopia muestra dos varices en esfago distal que han sido ligadas. Las flechas verdes indican la situacin de las bandas.

El objetivo es reducir y desaparecer las vrices, aplicando sustancias esclerosantes como el oleato de etanolamina al 5%, polidocanol al l%, y alcohol absoluto. Su administracin es intravrice o paravrice

Terapia farmacolgica
SOMATOSTATINA Y OCREOTIDE
Reduce la presin venosa del lecho esplacnico

Su eficacia es del 80%

Bolo de 100 a 200 microgramos seguidos por una infusin intravenosa 25 a 50 microgramos por hora

Tratamiento farmacolgico
VASOPRESINA

Causan vasoconstriccin esplanica con reduccin del flujo sanguneo

20 U en 200 mL de solucin glucosada al 5% en 20 min

Infusin continua intravenosa de 0.1 a 0.4 U/min

Eficacia de 50 a 85 %

Sonda de Balones
Sonda Linton Nachlas Consta de un baln gstrico y dos vas de aspiracin. Una gstrica y la otra esofgica
Baln de Sengtaken-Blackmore

Ulcera gstrica duodenal

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Uso de antagonistas de los receptores H2 Inhibidores de la bomba de protones Ranitidina 150 a 200 mg IV en 24 horas Omeprazol 40 mg TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Escleroterapia Fotocoagulacin con laser Termo coagulacin con sonda caliente

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO

TRATAMIENTO

Tratamiento
Aproximadamente el 85% de las HTDB casaran espontneamente: los casos que persisten sangrado ameritan algn tipo de terapia

Tratamiento
Plipos sangrantes podrn resecarse con electrocoagulacin

Angiodisplasias podrn electrocoagularse, tratarse con laser o agentes esclerosantes

Cuando es ocasionado por divertculos el tratamiento es similar a la angiodisplasias

En un cncer ulcerado o una colitis por radiacin

Uso de formalina aplicado localmente en aerosol o con una compresa sobre el sitio sangrante.

Tratamiento
En caso de colitis isqumica y no existan datos para ciruga de urgencia.

Vasodilatadores como la nitroglicerina endovenosa mediante un catter en la vena mesentrica superior o inferior. Antibiticos de amplio espectro

Si se resuelve con manejo medico deber considerarse la posibilidad de realizar una revascularizacin mesentrica, o de lo contrario mantener al paciente con antiagregantes plaquetarios

Si el caso no se resuelve con el manejo medico inicial el paciente deber someterse a ciruga en donde podr realizarse reseccin del intestino afectado.