Tutor: Dr. Hugo Salinas Alumno: Int. Roberto Jimnez. 4ta rotacin Internado O-G.

La hemorragia constituye actualmente la tercera causa de muerte materna precedida por el aborto y el SHE.

Fisiopatologicamente el riesgo perinatal est condicionado por una mayor morbimortalidad secundaria a prematurez y asfixia. El materno a su vez esta condicionado por la hipovolemia y el shock.

Una vez que se establece a partir de las 20-22 semanas (en teora un feto viable), obliga al equipo a hospitalizar para precisar:
Estado materno
Estado Fetal Precisar etiologa

Definir el tratamiento

En esta etapa las decisiones teraputicas son un equilibrio entre el riesgo de la vida materna y obtener el menor compromiso fetal retardando lo que ms se pueda la evacuacin uterina.

Ocurre aprox. en el 3-5% de los embarazos.

En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia ante parto en 1992 ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna.
La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos

con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa.

CAUSAS GINECOLOGICAS

CAUSAS OBSTETRICAS

Cervicitis Erosiones cervicales Plipos Endocervicales Infecciones Vaginales Cuerpos Extraos Laceraciones Genitales Cncer Cervicouterino Vrices Vaginales y/o Vulvares

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Placenta Previa Vasa Previa

Rotura Uterina Rotura del Seno Marginal

ANTES DEL TRABAJO DE PARTO

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Placenta previa Rotura prematura de membranas

DPPNI Placenta previa

Rotura uterina Vasa previa

Est centrado en analizar cuatro puntos que son de vital importancia:

Evaluar el estado general de la paciente y la edad gestacional del feto. ii. Una completa anamnesis dirigida para precisar la causa del sangrado iii. Ecografa precoz iv. Manejo inicial y estudio de laboratorio.
i.

Evaluacin del estado general: desde el ingreso se debe descartar compromiso hemodinmico de la paciente y del feto, por lo que una completa evaluacin inicial debe incluir:
a) b) c) d) Control de signos vitales maternos Evaluacin de LCF Tono uterino Especuloscopa: para definir la cuanta del sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia. e) No realizar tacto vaginal hasta excluir diagnstico de placenta previa.

Definir edad gestacional:

FUR segura Ecografas previas o ecografa actual.

Anamnesis dirigida:
a) Episodios previos de sangrado (ms caracterstico de la placenta previa). b) Presencia de dolor y sus caractersticas: c) Inicio: paulatino-progresivo (contracciones), sbito (hipertona). d) Evolucin: intermitente (dinmica), mantenido (hipertona). e) Rotura de membranas asociada o ausente.

Analizar factores de riesgo y caractersticas clnicas que diferencian los cuadros ms frecuentes de metrorragia de la segunda mitad del embarazo.

PLACENTA PREVIA HIPERTENSION MULTIPARIDAD EM EDAD > A 35 AOS CESAREA PREVIA TABAQUISMO MATERNO LEGRADO UTERINO

DPPNI HIPERTENSION MULTIPARIDAD PREECLAMPSIA DPPNI PREVIO CORDON UMB CORTO TROMBOFILIA CONSUMO DE COCAINA Y TABAQUISMO MATERNO AFP INEXPLICABLEMENTE ELEVADA TRAUMA ABDOMINAL RECIENTE MIOMAS UTERINOS

VASA PREVIA FERTILIZACION IN VITRO PP DE IMPLANTACION BAJA INSERCION MARGINAL DEL CORDON EM PLACENTA BILOBARES

Evaluacin Ultrasonografica:
a) Vitalidad fetal. b) Localizacin placentaria y localizacin del cordn umbilical c) Perfil biofsico (PBF) y evaluacin de lquido amnitico. d) Estimacin de peso fetal (EPF), anatoma fetal y de la edad gestacional si no se dispone de informacin previa.

Manejo de hallazgos que representen urgencia: en caso de que la paciente presente una hemorragia con signos de shock hipovolmico se debe iniciar la reposicin en forma enrgica de volumen y/o hemoderivados en caso que los requiera.

Tambin conocida como abruptio Placentae, se define como la separacin prematura (despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto) de una placenta desde su zona de insercin normal. Corresponde aproximadamente a un tercio de los sangrados ante natales.
afecta al 1% de los partos

Hipertensin Arterial Edad Materna y Paridad Asociacin Familiar Raza RPM y Parto Prematuro Tabaquismo DPPNI Previo

i.
ii.

iii.

FR Se inicia con una hemorragia al interior de la decidua basal, la que se comienza a disecar, dejando una fina capa adherida al miometrio. Este hematoma al expandirse, produce separacin, compresin y destruccin de la placenta adyacente.

Puede ser un hallazgo posterior al alumbramiento. En caso que el hematoma diseque hasta alcanzar el borde placentario, puede haber exteriorizacin del sangrado.
A la inversa, si el hematoma no logra disecar los

mrgenes, se abre camino hacia la cavidad amnitica o el polo ceflico fetal comprime el segmento, puede presentarse como hemorragia oculta.

Anamnesis y Examen fsico: Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor abdominal.

78% de los casos. Es sangre oscura, de inicio sbito. La cuanta no

tiene una buena correlacin con la gravedad del cuadro.

Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre en la decidua basal estimula contracciones uterinas.
Registro:
hipertona y polisistola uterina hasta en un 20% Sufrimiento fetal hasta en un 60%.

Altura uterina: Aumentada. Examen Plvico: Una vez descartada la placenta previa, se puede realizar una visin con espculo para buscar desgarros vaginales o cervicales y evaluar el sangrado vaginal.

Ecografa
Es poco sensible, pero

pudiese mostrar una imagen hipoecognica entre la pared del tero y placenta en caso de desprendimientos grandes. Es til para descartar una placenta previa.

SHER
Grado I: Hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se

hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no est aumentada. Grado II: Metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo. SFA sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal.
Grado III: Incorpora las caractersticas del grado II, pero

existe muerte fetal. Se subdivide en:

Con CID Sin CID.

Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

Con feto vivo: 80% de los casos y representa a las formas leve y moderada de DPPNI.
Pacientes con clnica sugerente de DPPNI con tero

relajado:

Mayor a 36 semanas: interrupcin del embarazo. En gestaciones entre las 32 y 36 semanas, con maduracin pulmonar: interrupcin del embarazo. Inmadurez pulmonar: considerar manejo expectante (tocolisis e induccin de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condicin fetal).

Pacientes con tero hipertnico:

El desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable est indicada la interrupcin por cesrea sin demora (a menos que el parto sea inminente).

Con un bito fetal: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro.
El desprendimiento placentario es superior al

50%, las prdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CID es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal expedito. Previo a la induccin del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinmico y hemosttico.

Definicin y clasificacin:
Es la implantacin y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del tero, donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI).

Clasificacin:
Placenta previa oclusiva total. Placenta previa oclusiva parcial

Placenta previa marginal

Placenta previa de insercin baja

La incidencia es de 0,4% (1:250) a 0,6 (1:167).

En nulparas la incidencia es de 0,2% Grandes multparas la tasa puede llegar a 5% y la tasa

de recidiva es de 4% a 8%.

FR: Cesrea previa.

Incidencia posterior a una cesrea es cercana al 1%.

En pacientes que ha sido sometidas a 4 o ms cesreas la incidencia es del 10%. Edad materna sobre 40 aos Tabaquismo EM

El signo cardinal es la hemorragia que usualmente es indolora, roja, de comienzo agudo, de magnitud variable y repetitiva.
El sangrado genital est presente en el 80% de los casos un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinmica uterina un 10% permanece asintomtica

Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestacin, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace despus de las 36 semanas.
Cuanto ms precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo

perinatal.

Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinmicamente a la madre.
Sin embargo, la placenta previa se asocia con la

duplicacin en la tasa de malformaciones (SNC, GI, CV). La PP tambin se asocia a un aumento en las presentaciones viciosas, RPM y RCIU.

Ecografa:
La ecografa transabdominal

es certera en el diagnstico en un 93-95% de los casos.

La ecografa tranvaginal es

el gold standard para el diagnstico de placenta previa.

En casos de duda diagnstica Logra denir en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el oricio cervical interno. Tejido placentario sobre o a menos de 2 cm del orificio cervical interno hacen el diagnstico.

Hemorragia severa: 30% o ms de su volemia, es (hipotensin, shock y sangrado vaginal profuso).

Soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea,

independientemente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa.

Se aconseja realizar una histerotoma segmentaria arciforme si el segmento es amplio.
Algunos autores recomiendan la histerotoma corporal vertical en caso de: Falta de Formacin del Segmento, Presentacin transversa Placenta previa anterior.

Hemorragia moderada: Entre15 y 30% de la volemia (hipotensin ortosttica, y sangrado genital moderado).
Depende de la edad gestacional y de la evaluacin de

madurez pulmonar fetal:

Gestacin de ms de 36 semanas: Interrupcin por cesrea. Bajo las 34 semanas: Induccin de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces). Entre las 34 y 36 semanas de gestacin: vericar madurez pulmonar fetal.
Con feto maduro est indicada la interrupcin del embarazo por cesrea (si el lquido es inmaduro, considerar el uso de corticoides).

Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica.

La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36

semanas. En casos seleccionados se puede plantear un manejo ambulatorio (observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicacin telefnica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar). Otras Medidas:
Administracin de suplementos de Hierro Evitar la constipacin Control clnico y ecogrco seriado.

Placenta previa asintomtica: La conducta depende del tipo de placenta previa.

Con placenta previa oclusiva (total o parcial)

efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa vericacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontneo de trabajo de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial.

Es una condicin de alto riesgo obsttrico en la cual los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentacin. Estos discurren desprotegidos de cordn umbilical o de tejido placentario, lo que los hace altamente vulnerables y susceptibles de ruptura en cualquier momento del embarazo, principalmente en el momento del parto.

Cuando uno de estos vasos

se encuentra cerca del OCI, puede romperse y causar hemorragia fetal. Adems se pueden comprimir los vasos ocasionando asfixia y muerte fetal.

Vasa Previa tipo I

Cruzan por el segmento

Vasa Previa tipo II

Cruce de vasos fetales

uterino debido a una insercin velamentosa del cordn (insercin en las membranas).

entre uno o mas lbulos accesorios de la placenta (placentas bilobuladas).

Es una condicin poco frecuente.

La incidencia vara entre 0.1% y 1.8% de los

embarazos. La mortalidad fetal ha sido descrita hasta en un 60% con membranas ntegras y del 75% con membranas rotas.

Triada:
Ruptura de membranas Sangrado vaginal indoloro

Sufrimiento fetal agudo.

1996 el primer dg, evoluciono con cesrea electiva a las 35 semanas (RN sano).

Sospechar ante un sangrado genital de inicio agudo que ocurre inmediatamente despus de que se rompen las membranas.
La ruptura de las membranas puede terminar en la exsanguinacin fetal (dado que el sangrado activo en este caso es de origen fetal).
Se asocia a cambios agudos en el patrn cardiaco del feto Dado que la volemia fetal es pequea, incluso sangrados

mnimos pueden producir inestabilidad hemodinmica fetal y muerte.

Clsicamente hay taquicardia fetal seguida de bradicardia, con aceleraciones intermitentes.

Diagnstico: La ecografa transvaginal y el doppler son las herramientas ms efectivas para el diagnstico antenatal.
Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas. En toda mujer que por alguna razn se solicita cervicometria.

El diagnstico antenatal es de vital importancia.

En un estudio se encontr una sobrevida del 97% en

casos de diagnstico antenatal, en comparacin al 47% de sobrevida en el grupo en que no hubo diagnstico prenatal.

Si se hace el diagnstico antenatal se debe planificar una cesrea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.

Solucin de continuidad no quirrgica del tero que ocurre antes o durante el trabajo de parto. Incidencia muy baja. FR: Cicatriz de cesrea anterior previa.

Multiparidad Macrosoma Uso de ocitocina Distocias de presentacin.

Multpara con trabajo de parto prolongado, desproporcin cfalo plvica no diagnosticada, distocias de presentacin o uso de oxitocina para induccin.
Dolor abdominal intenso o con sensibilidad

generalizada, Genitorragia de aparicin brusca, con CEG, cese de la DU. Palpacin de partes fetales

Cesrea de Urgencia
Intentar reparar cuando se pueda Histerectoma.