El sistema somtico sensorial se ocupa de 4 modalidades principales:

El tacto discriminativo.- requerido para reconocer el tamao la forma y la textura de los objetos y sus movimientos a travs de la piel. Propiocepcin.- el sentido de la posicin esttica y movimientos de los miembros y el cuerpo Nocicepcin.- la seal de dao tisular, frecuentemente percibido como dolor. La sensacin trmica.- fro y calor.

COMPARACION DE LOS SISTEMAS ANTEROLATERAL Y SLMCD

Anterolateral Modalidad Dolor Sensacin trmica Tacto rudo Columna anterolateral SLMCD Tacto fino y vibracin. Propiocepcin de los brazos Columna dorsal

Localizacin en el cordn espinal Nivel de cruce

Cordn espinal

Bulbo

Terminaciones en Formacin reticular el pednculo Regin tectal del cerebro cerebral medio Tlamo (NPVL , ncleo posterior, intralaminar) Terminaciones corticales Corteza somatosensorial primaria y secundaria y corteza parietal posterior

NPVL y ncleo posterior del tlamo

Idem

Idem Reflejos espino visuales. Niveles de conCiencia Informacin propioceptiva

Idem

Idem

Ncleo cuneiforme Cuneo Cerebeloso

Idem

Idem Idem

desconocidas desconocida

Espinotectal Colculo superior Espinorreticular Bulbo raquideo Protuberancia Mesencfalo Espinolivar Cerebelo

Idem

desconocida 3ra. Neurona bulbo, n. olivar

La angustia y el dolor y el placer y la muerte no son ms que un proceso para existir..., Frida Kahlo

Fisiologia del DOLOR

DEFINICIN: Experiencia sensorial y emocional, desagradable asociado a una lesin real o potencial de algn tejido.

VIAS DEL DOLOR

A. NOCICEPTORES
1. Nociceptores cutneos: Mecanorreceptores:
rea de la piel > 1 cm2 Velocidad 5-25 m/seg Fibras mielinizadas A-delta

Receptores polimodales
Responden a la temperatura, irritacin qumica, presin
Velocidad: < 2 m/seg Fibras no mielinizadas C y A-delta

2. Nociceptores Profundos: son polimodales 3. Nociceptores Viscerales: fibras A-delta y C

VIAS DEL DOLOR

B. AFERENTES
Los aferentes primarios:

Fibras mielinizadas A-delta y no mielinizadas C. los cuerpos celulares estn localizados en los ganglios de las races dorsales

Estimulacin de Fibras A-delta: Primer dolor: agudo, punzante, localizado y de inicio rpido Estimulacin Fibras C: Segundo dolor: sordo, pobremente localizado y prolongado Aferentes Viscerales: Alcanzan la mdula por los nervios simpticos, parasimpticos y esplcnicos.

VIAS DEL DOLOR

C. NEURONAS DEL ASTA DORSAL
(CL. ESTIMULACION CUTANEA)

1.

2.
3.

Neuronas de amplio rango dinmico: estmulos nocivos y mecnicos Neuronas nociceptivas especficas: estmulos dolorosos Neuronas nociceptivas inespecficas: estmulos inocuos

Primary sensory neurone termination in the dorsal horn

A A C

II III

IV V

To dorsal columns

VI

VIAS DEL DOLOR

D. TRANSMISORES:
1. 2.

Sustancia P, Somatostatina, Neuroquinina A y B Serotonina, glutamato, aspartato, colecistocinina y colectonina.

E. VIAS ASCENDENTES:
1. 2.

Espinotalmico Espinorreticular

Physiologic Processes of Nociception 1. 2. 3. 4. 5. Detection Transduction Transmission Modulation Perception

VIAS DEL DOLOR

F. VIAS DESCENDENTES:
Inhibitorias: Gate control
Ncleo del rafe (Troncoencfalo) Asta Dorsal (funculo dorsolateral): Mediador (Encefalina) 2. Protuberancia Asta Dorsal: Mediador (Norepinefrina)
1.

Factores que Incrementan la Respuesta de los Nociceptores

Estmulo fsico Medio qumico (Iones H) Sustancias analgsicas endgenas (prostaglandinas, serotonina, bradiquinina) Cambios en la microcirculacin (oferta) Incremento de la actividad simptica eferente Sustancia P liberada de las terminaciones nerviosas sensoriales (es un factor en la inflamacin y el dolor)

Factores que Disminuyen la Respuesta de los Nociceptores

Ac. Acetilsalislico inhibe la Ciclooxigenasa que controla la sntesis de las Pg: prostaciclina y tromboxanos Corticoides inhibe parcialmente el metabolismo del precursor de la Pg Morfina

Neurotransmisores mediadores del Dolor

Exitadores:

L Glutamato Aspartato Polipptido Intestinal Vasoactivo Colecistocinina Pptido liberador de gastrina Angiotensina Sustancia P

Inhibidores:

Encefalina Endorfina Sustancia P Somatostatina

Wind up - 3
Glutamate binding site Ion channel blocked by magnesium ion

Mg2+

NMDA receptor

Modulacin del Dolor

Modulacin Medular
Efectos de neurotransmisores exitadores o inhibidores en las astas dorsales o a reflejos espinales

Modulacin Supramedular
Vas inhibitorias eferentes descendentes del tallo enceflico a la sustancia gelatinosa de Rolando del asta dorsal Va opiode inhibidora descendente libera endorfina y Encefalina, las que actan a nivel presinptico para hiperpolarizar las fibras nerviosas con lo que se anula la corriente (potencial de accin) para las siguientes sinapsis.

Modulacin del Dolor

La Morfina y otros opiodes exgenos actan como agonistas en los receptores de membrana estereoselectivo distribuidos en todo el sistema nervioso central

Va Inhibitoria Descendente Alfa Adrenrgica:

Noradrenalina; produce hiperpolarizacin de las fibras nerviosas que anula la corriente en las siguientes sinapsis. Clonidina: misma va

Efectos Fisiolgicos Adversos del Dolor Agudo

RESPIRATORIOS: el dolor torcico o Abdominal en un paciente con respiracin espontnea produce un espasmo muscular
volumen corriente capacidad vital capacidad residual funcional ventilacin alveolar

ATELECTASIA:

Hipoxia Hipercapnea

Incapacidad para toser:

Retencin de secreciones Colapso lobular o lobar

CARDIOVASCULAR: el dolor produce : Sobre actividad simptica Taquicardia Resistencia vascular perifrica Hipertensin Trabajo del corazn Consumo de O2 por el miocardio La isquemia del miocardio conduce al infarto ESPASMO del Msculo Esqueltico: Actividad motora refleja segmental y suprasegmental Espasmo Dolor Actividad simptica

GASTROINTESTINAL: Sobre actividad simptica:

Secreciones intestinales Tono de los esfnteres Motilidad intestinal Estasis y dilatacin gstrica

GENITOURINARIO: Retencin urinaria HORMONAL Retencin de Na y H2O Hiperglicemia

Retencin de la Hormona antidiurtica y Aldosterona Incremento de la secrecin de cortisol y epinefrina

Alodinia se define como el dolor evocado por estmulos inocuos y usualmente se refiere al dolor mecnico que

involucra a las fibras A-beta; las cuales normalmente no

transmiten seales dolorosas; conduciendo stas a la produccin de dolor espontneo: es decir dolor en ausencia de estmulos nocivos

Mltiples drogas y terapia no farmacolgica modula la nocicepcin y sensibilizacin

Bloqueo de conduccin LA

Miedo Informacin de estrs Motivacin

Nocicepcin perifrica

Integracin en la medula espinal

Procesamiento central

Experiencia de dolor

AINES Opiodes Antagonistas NMDA Antagonistas NK - 1

Inhibidores NOS Alfa-2 Agonistas Agonistas GABA Agonistas colinrgicos

Tcnicas Psicolgicas

Vas inhibitorias descendentes

Opiodes Noradrenalina Serotonina

Va espinotalmica

Modulacin
Opiodes NSAID Clonidina Acetilcolina

Transmisin
Anestsico local

Transduccin
NSAID Anestsico local Glucocorticoides

Los cuatro procesos fisiolgicos subyacentes a la nocicepcin. Los regmenes de analgsicos equilibrados estn diseados para inhibir estos procesos en varios puntos a lo largo de la va nociceptiva

Am Fam Phys 2001; 63: 1979-1984

Applications of pain gate

Stimulation of touch fibres for pain relief:

TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) Acupuncture Massage

Release of natural opioids

Hypnosis Natural childbirth techniques

Referred pain
Pain originating from organs perceived as coming from skin

Site of pain may be distant from organ Sensory nerves from skin/organs converge in the spinal cord

Phantom Limb pain

70% amputees experience pain in missing limb Activity in severed sensory nerves Perceived by brain as coming from missing limb

SUMMARY
Pain is neither purely physical nor purely psychological Purpose of pain Types of pain Pain pathways (fast, slow) Pain gate theory and its clinical applications Referred pain Phantom limb pain