Saavedra Toribio, Richar Senz Lzaro, Jos Salazar Cueva, Fiorella

La Osteoartrosis (OA) es una enfermedad dinmica caracterizada por cambios en el metabolismo del cartlago que culmina en degradacin de la matriz.

Originalmente considerada como una enfermedad esencialmente no inflamatoria (Enfermedad Articular Degenerativa),
Ahora representa un proceso donde se ha alterado el balance normal entre la degradacin y reparacin del cartlago articular y hueso subcondral, con un componente inflamatorio (Osteoartrosis u Osteoartritis).

 Se origina una abrasin del cartlago con formacin de hueso nuevo en la superficie articular (Osteofitos). El resultado final es dao funcional de la articulacin, inestabilidad y dolor.

 COMPONENTE CELULAR Condrocitos MATRIZ EXTRACEL Peso total Agua Protenas Peso seco Colgeno tipo II Proteoglicanos Otras P+ de matriz

1,5% del Vol total

98% del Vol total

70-80% 20-30% 50% 30-35% 15-20%

 Factores:
Mecnicos Celulares Bioqumicos

Desequilibrio en el proceso de remodelacin

Un en los cambios degenerativos Un en la respuesta generadora

 cantidad de agua Sntesis de fibras de colgeno peq y frgiles Concentracin de

Proteoglucanos Sulfato de queratan

de la concentracin de sulfato de condroitin

Fragilidad de la matriz extracelular

 Actividad de enzimas degradantes de la matriz:

Estromelisina Colagenasa Gelatinasa

de la produccin de IL-1 y plasmingeno. de los inhibidores de las enzimas degradantes TIMP y PAI-1

Fibrilacin Fragmentacin Fisuras penetrantes Ulceracin del Cartlago reas descubiertas de cartlago Degradacin Enzimtica Adelgazamiento del cartlago Posterior proliferacin celular

 CAMBIOS: Bioqumicos Metablicos Morfolgicos

ALTERACIONES:
Matriz extracelular Hueso subcondral Membrana sinovial

 en el nmero de condrocitos Secundario a la accin de citocinas:

Colagenasas Estromelisina Gelatinasas Metaloproteinasas

APOPTOSIS

XIDO NTRICO

 PRIMARIA O IDIOPTICA: Es ocasionada por alguna anormalidad anatmica con incongruencia articular y degeneracin cartilaginosa

 Consecuencia ocasionada por una respuesta a algn factor sistmico o local subyacente. 1. Traumtica : Aguda y crnica. 2. Otras afecciones articulares.

 La Osteoartrosis generalmente slo presenta signos y sntomas locales que se relacionan a anormalidades radiolgicas
caractersticas (Osteofitos definidos), aunque esto no siempre ocurre en los estados tempranos de la enfermedad. Los signos y sntomas son dolor, tumefaccin, rigidez, sinovitis, deformidad y crpitos articulares.

El dolor en la enfermedad temprana

aparece despus del sobreuso articular y se alivia con el reposo; pero, ms tarde, puede aparecer al mnimo
movimiento o an en el reposo nocturno.

El origen del dolor no est en el cartlago, que es un

tejido inervado, sino en otras estructuras intra y periarticulares: Fibras del dolor de la cpsula y mecanoreceptores por hipertensin intrarticular Fibra de dolor peristicos por hipertensin intrasea Microfracturas subcondrales, entesopata y bursitis.

 El trauma y entesopata dolor al movimiento. Dolor nocturno, un factor de pobre pronstico, por hipertensin intrasea. La sinovitis origina dolor al reposo.

 Se sabe que la liberacin dentro del lquido sinovial de los productos de la degradacin de la matriz extracelular del cartlago, que se observa en la OA, seran los causantes de la sinovitis.
La sinovitis en pacientes con OA es generalmente leve, pero severa en algunos casos, similar histolgicamente a la sinovitis de la Artritis Reumatoide.

 Edad: Es el ms importante para que aparezca la OA y a medida que la persona envejece aumenta la prevalencia y la incidencia. Obesidad: Las mujeres obesas tienen riesgo 4 veces mayor riesgo de presentar OA de rodillas que las que no lo son.

 Gnero, Ambiente: Se tiene el doble de probabilidad en mujeres que en hombres, aunque, la OA de cadera es igual de frecuente en ambos sexos. En Japn, China, Sudfrica y Arabia es menos prevalente la OA de cadera que en pases occidentales.

 Factores genticos: Hay tendencia familiar a presentar la artrosis degenerativa sobre todo la relacionada con la presencia de ndulos de Heberden y Bouchard las cuales recientemente se han vistos asociados a antgenos de clase II del HLA (HLA DR2).

Criterios para la clasificacin e informe de la Osteoartritis Idioptica de la rodilla* (formato tradicional). Clnicos y de laboratorio Dolor previo en la rodilla durante la Mayor parte de los das del mes (Articular y no periarticular) y al Menos cinco de los nueve siguientes: Clnicos y Radiolgicos Dolor como se define antes y al menos uno de los tres siguientes: Clnicos + Dolor como se define antes y al menos tres de los seis siguientes:

Edad >50 aos Edad >50 aos Rigidez < 30 min Rigidez < 30 min Crepitacin Crepitacin Dolor a la presin sea ms sea Crecimiento seo Osteofitos Calor no palpable palpable VSG < 40 mm/h Factor Reumatoide < 1:40 Lquido Sinovial se osteoartritis: Claro, viscoso o un valor de los Leucocitos < 2000/mm3

Edad >50 aos Rigidez < 30 min Crepitacin Dolor a la presin

Crecimiento seo Calor no

SENSIBILIDAD: 92% SENSIBILIDAD: 91% SENSIBILIDAD: 95% ESPECIFICIDAD 75% ESPECIFICIDAD 86% ESPECIFICIDAD: 69%. ________________________________________________________________________________ _____ * Segn Altman R, Asch E, Bloch G, et al. Development of criteria for the classification and reporting

Criterios para la clasificacin e informe de la Osteoartritis de mano* (formato tradicional). Dolor en la mano, adolorimiento o rigidez y 3 o 4 manifestaciones siguientes: - Aumento del tejido duro en dos o ms de diez articulaciones seleccionadas (segunda y tercera interfalngicas proximales y distales, y primera carpometacarpianas de ambas manos = 10). - Aumento del tejido duro en dos o ms interfalngicas distales. - Menos de tres metacarpofalngicas inflamadas. - Deformidad al menos en una de las 10 articulaciones seleccionadas (referidas antes). SENSIBILIDAD: 94%. ESPECIFICIDAD: 87%. _________________________________________________ ______

Criterios para la clasificacin e informe de la osteoartritis de la cadera* (Formato en rbol: criterios clnicos y radiolgicos). Dolor de cadera y Osteofitos acetabulares, femorales, o ambos, en la radiografa. O 3a. VSG <20mm/h. Y 3b. Disminucin del espacio articular axial en la radiografa. SENSIBILIDAD: 91%. ESPECIFICIDAD: 89%.

___________________________________________________ _
*Segn Altman R, Alarcon G, Appeirouth D et al. The American College of Rheumatology Criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991; 34:505-514.

No farmacolgico, farmacolgico y quirrgico de la gua NICE.

oral NSAIDs including COX-2 inhibitors capsaicin opioids intra-articular corticosteroid injections topical NSAIDs supports and braces local heat and cold education, advice, information access strengthening exercise aerobic fitness training weight loss if overweight/obese

paracetamol

shock-absorbing shoes or insoles

assistive devices

TENS

manual therapy (manipulation and stretching)

joint arthroplasty

Gua NICE de osteoartritis, Febrero 2008.

 Ejercicio y terapia manual: para todos los pacientes y debe incluir el fortalecimiento muscular local, y la capacidad aerbica general. Manipulacin y estiramiento se debe considerar como un complemento a los tratamientos bsicos, en particular para la osteoartritis de la cadera.

 Perdida de peso Electroterapia: uso de la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (ENET) como complemento al tratamiento bsico para el alivio del dolor.

Acupuntura: NO USAR.

 Ayudas y dispositivos: las personas con OA que tienen dolor o inestabilidad biomecnica conjunta debe ser considerado para una ortesis/ soportes de articulaciones/ plantillas como un complemento a su tratamiento bsico. Elementos de ayuda como bastones para los que tengan dificultad en la vida diaria

 Nutracuticos: NO USAR glucosamina o productos condroitina. Tto invasivo para la OA de rodilla: el lavado y desbridamiento artroscpico no deben ser ofrecidos como parte del tratamiento, a menos que la persona tiene la artrosis de rodilla con una historia clara de bloqueo mecnico (no gelificante, "dando paso evidencia" de rayos X o de cuerpos libres) .

 Analgesicos orales: ofrece el paracetamol para aliviar el dolor adems del tto base. El paracetamol y/o los AINE tpicos deben ser considerados por delante de los AINE por va oral, los inhibidores de COX-2 o los opiceos. Si el paracetamol o los AINE tpicos son insuficientes para aliviar el dolor, entonces la adicin de los analgsicos opioides deben ser considerados.

 Tto tpicos: AINEs tpicos para aliviar el dolor, adems del tratamiento de base para las personas con OA de rodilla o la mano. Tambin como complemento se recomienda la Capsaicina tpica. Rubefacientes no se recomiendan para el tratamiento de la OA.

 AINE y inhibidores altamente selectivos de la COX-2: Cuando los AINE tpicos o paracetamol no quita el dolor o no es suficiente para aliviar el dolor se recomienda la sustitucin con un inhibidor oral COX-2/AINE debe ser considerada. Deben ser usados en la menor dosis efectiva durante el menor tiempo posible y acompaado de un inhibidor de la bomba de protones.

 AINE y inhibidores altamente selectivos de la COX-2: la primera opcin debera ser un AINE estandar o un inhibidor COX-2 (excepto el etoricoxib 60 mg). Tienen efectos analgsicos de una magnitud similar, pero varan en su potencial gastrointestinal, toxicidad heptica y cardio-renal, por lo tanto, al elegir el agente y la dosis, se deben tener en cuenta el riesgo de cada paciente factores. Se deben realizar evaluaciones peridicas sobre las posibles complicaciones.

Tratamiento farmacolgico de la artrosis en atencin primaria. J M Brea Corral, A Cabal Garca. Farmacia en atencin primaria, Volumen 2, n. 2 2004

Tratamiento farmacolgico de la artrosis en atencin primaria. J M Brea Corral, A Cabal Garca. Farmacia en atencin primaria, Volumen 2, n. 2 2004

 Sulfato de glucosamina: La glucosamina es un aminomonosacarido que es componente de casi todos los tejidos incluyendo el cartlago. Es un medicamento de accin lenta para el tratamiento de la OA. Posee un efecto antiinflamatorio in vitro que sugiere que puede tener un papel benfico en la respuesta metablica del cartlago, no se ha demostrado en vivo un efecto de condroproteccin (Nivel de Evidencia I, Grado de recomendacin A) Posible agente modificador de la enfermedad (Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A)

Medicamentos de accin lenta en el tratamiento de la osteoartritis de cadera, rodilla y mano. scar Uribe Uribe, Luis Fernando Pinto Pearanda, Jos Fernando Molina Restrepo, Luis Alberto Ramrez Gmez. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGA, VOL. 9 No. 1, Marzo 2002, pp. 29-33

 Sulfato de condroitina: Predomina en la matriz extracelular de tejidos tales como piel, hueso, ligamentos, tendones y vasos sanguneos. Se evidencia del efecto analgsico del medicamento y por ende su utilidad en osteoartritis, incluso facilitando la disminucin en los requerimientos de analgsicos (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin B)

Medicamentos de accin lenta en el tratamiento de la osteoartritis de cadera, rodilla y mano. scar Uribe Uribe, Luis Fernando Pinto Pearanda, Jos Fernando Molina Restrepo, Luis Alberto Ramrez Gmez. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGA, VOL. 9 No. 1, Marzo 2002, pp. 29-33

Adenosylmetionina (SAMe) es un intermediario natural del metabolismo, la cual tiene mltiples funciones biolgicas Tiene propiedades analgsicas, antiinflamatorias y gastroprotectoras. Los estudios clnicos han demostrado efecto comparable a ibuprofeno, naproxeno y piroxicam. La administracin IV de 400mg durante 5 dias, como dosis de carga, para evitar retardo en la instalacin de la accin, seguida de 200mg 3 veces/da, durante 23 das mostr un efecto benfico en el manejo del dolor en paciente con osteoartritis.

Medicamentos de accin lenta en el tratamiento de la osteoartritis de cadera, rodilla y mano. scar Uribe Uribe, Luis Fernando Pinto Pearanda, Jos Fernando Molina Restrepo, Luis Alberto Ramrez Gmez. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGA, VOL. 9 No. 1, Marzo 2002, pp. 29-33

 Tetraciclinas La minociclina y la doxiciclina, tienen efectos biolgicos importantes independientes de su accin antibacteriana. Entre estos efectos se encuentran: inhibicin de la actividad de Metaloproteinasas (MMP), especialmente colagenasa (MMP-1), gelatinasa (MMP-2 y estromelisina (MMP-3), inhiben la resorcin sea, la angiognesis y la degradacin de la matriz del cartlago. Minociclina, doxiciclina y las tetraciclinas qumicamente modificadas (CMT) inhiben la expresin de la xido ntrico sintetasa inducida (iNOS) y aumentan la produccin de Prostaglandina E2 (PGE-2). Las CMT, especialmente CMT-3, aumentan la expresin de COX-2.

Medicamentos de accin lenta en el tratamiento de la osteoartritis de cadera, rodilla y mano. scar Uribe Uribe, Luis Fernando Pinto Pearanda, Jos Fernando Molina Restrepo, Luis Alberto Ramrez Gmez. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGA, VOL. 9 No. 1, Marzo 2002, pp. 29-33

 Antioxidantes Los radicales libres de oxgeno, pueden mediar o aumentar el dao tisular en la articulacin osteoartrtica por varios mecanismos especialmente, por el aumento de la presin intraarticular, la inflamacin de bajo grado y el aumento de la actividad metablica. La vitamina C es una antioxidante y un elemento esencial para sntesis del colgeno tipo II. Se ha demostrado que el alto consumo de antioxidantes especialmente de vitamina C, beta caroteno y vitamina E, protegen contra la progresin de la osteoartritis, aunque no tienen efecto sobre la incidencia de la OA. Las dosis mayores de 150 mgs de vitamina C, disminuyen dolor, reducen el riesgo de prdida de cartlago y progresin de la enfermedad en pacientes con OA, pero no disminuye la incidencia. Los beta carotenos y la vitamina E, tienen un efecto similar pero menos consistente.

Medicamentos de accin lenta en el tratamiento de la osteoartritis de cadera, rodilla y mano. scar Uribe Uribe, Luis Fernando Pinto Pearanda, Jos Fernando Molina Restrepo, Luis Alberto Ramrez Gmez. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGA, VOL. 9 No. 1, Marzo 2002, pp. 29-33

 Inyeccin intraarticular: inyecciones de corticosteroides intraarticular debe considerarse como un complemento al tratamiento bsico para el alivio del dolor moderado a severo en personas con OA. Las inyecciones de cido hialurnico intraarticular no se recomiendan para el tratamiento de la OA.

 Se debe enviar ciruga de reemplazo articular para pte con OA q experimentan sntomas en las articulaciones (dolor, rigidez y reduccin de la funcin) que tienen un impacto sustancial en su calidad de vida y son refractarios al tratamiento no quirrgico. Debe hacerse antes de que se prolonga y se estableci la limitacin funcional y dolor intenso.