INVESTIGACION DE

ACCIDENTES / INCIDENTES
OBJETIVOS DEL MODULO

Suministrar la informacin correspondiente
para realizar investigacin de Accidentes o
Incidentes.

Lograr que los participantes desarrollen las
habilidades para investigar Accidentes /
Incidentes
DEFINICION DE ACCIDENTE
Un evento no deseado,
el cual resulta en
lesiones a las personas,
daos a la propiedad o
prdidas en el proceso
DEFINICION DE INCIDENTE
Un evento no deseado, el cual bajo
circunstancias ligeramente diferentes,
podra haber resultado en lesiones a las
personas, daos a la propiedad o
prdidas en el proceso.

Lesin o enfermedad que surge de un
evento como resultado de algo que
sucedi en un instante en el transcurso
del empleo o de la produccin .
LESIONES DE TRABAJO
CAUSAS INMEDIATAS
Situaciones que se presentan antes del
incidente generalmente observables o se
hacen sentir y se denominan acciones o
actuaciones inseguras o subestndar
(comportamiento), condiciones inseguras o
subestndar (circunstancias).



Son los orgenes que se manifiestan a
travs de los sntomas, causando los
actos y las condiciones subestndar.
Factores Personales
Factores de Trabajo.

CAUSAS BASICAS
- Operar equipos sin autorizacin.
- Operar a velocidad inadecuada.
- Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad.
- Usar equipo defectuoso.
- Realizar mantenimiento a equipos en movimiento.
- No utilizar Elementos de Proteccin personal.
- No sealizar o advertir.
CAUSAS INMEDIATAS
Actos (acciones) subestndar
- Falla en asegurar adecuadamente.
- Utilizar equipos de manera incorrecta.
- Usar equipo defectuoso.
- Almacenar carga o levantar objetos de manera
incorrecta.
- Influencia de alcohol y/o drogas.
- Hacer bromas.
- Adoptar una posicin inadecuada para realizar la
tarea.
CAUSAS INMEDIATAS
Actos subestndar
- Protecciones y resguardos inadecuados.
- Equipos de proteccin inadecuados o
insuficientes.
- Herramientas, equipos o materiales
defectuosos.
- Espacio limitado para moverse.
- Peligro de explosin o incendio.
CAUSAS INMEDIATAS
Condiciones subestndar

- Sistema de advertencia insuficientes.
- Orden y limpieza deficientes.
- Gases,vapores, polvos, humos.
- Exposiciones a ruido, radiaciones,
temperaturas altas o bajas.
- Iluminacin excesiva o deficiente.
- Ventilacin insuficiente.

CAUSAS INMEDIATAS
Condiciones subestndar
Capacidad fsica o fisiolgica Inadecuada

- Altura, peso, talla, fuerza, alcance
inadecuado.
- Capacidad de movimiento corporal limitada.
- Capacidad limitada para mantenerse en
determinadas posiciones corporales.
- Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias.
CAUSAS BASICAS
Factores personales
Capacidad fsica o fisiolgica Inadecuada

- Visin defectuosa.
- Audicin defectuosa.
- Otras deficiencias sensoriales.
- Incapacidad respiratoria.
- Otras incapacidades fsicas
permanentes.
- Incapacidades temporales.
CAUSAS BASICAS
Factores personales
Capacidad mental/Sicolgica
Inadecuada

- Temores y fobias.
- Problemas emocionales.
- Enfermedad mental.
- Incapacidad de comprensin.

CAUSAS BASICAS
Factores personales
Capacidad mental/Sicolgica
Inadecuada

- Escasa coordinacin.
- Bajo tiempo de reaccin.
- Aptitud mecnica deficiente.
- Problemas de memoria.
- Baja aptitud de aprendizaje.

CAUSAS BASICAS
Factores personales
Tensin fsica o fisiolgica

- Lesin o enfermedad.
- Fatiga debido a la carga o duracin de la
tarea
- Fatiga debido a la falta de descanso.
- Fatiga debido a la sobrecarga sensorial.
CAUSAS BASICAS
Factores personales
Tensin fsica o fisiolgica

- Insuficiencia de oxgeno.
- Variaciones en la presin atmosfrica.
- Restriccin del movimiento.
- Insuficiencia de azcar en sangre.
- Ingestin de drogas.
CAUSAS BASICAS
Factores personales
Tensin Mental o sicolgica

- Sobrecarga emocional
- Fatiga.
- Obligaciones que exigen un juicio o toma de
decisiones extremas.
- Rutina , monotona.
- Exigencia de una concentracin/percepcin
profunda.
- Actividades insignificantes o degradantes.
CAUSAS BASICAS
Factores personales
Tensin Mental o sicolgica

- Ordenes confusas.
- Solicitudes conflictivas.
- Preocupacin debida a
problemas.
- Frustraciones.
- Enfermedad mental.
CAUSAS BASICAS
Factores personales

Falta de conocimiento
- Falta de experiencia.
- Orientacin deficiente.
- Entrenamiento inicial inadecuado.
- Reentrenamiento insuficiente.
- Ordenes mal interpretadas.
- Falta de habilidad
- Instruccin inicial insuficiente.
- Prctica insuficiente.
- Operacin espordica.
CAUSAS BASICAS
Factores personales
Supervisin y Liderazgo deficientes

- Relaciones jerrquicas poco claras.
- Asignacin de responsabilidades poco claras.
- Delegacin insuficiente o inadecuada.
- Polticas, procedimientos inadecuadas.

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo
Supervisin y Liderazgo deficientes

- Programacin o Planificacin insuficiente.
- Identificacin y evaluacin deficiente de las
exposiciones a prdidas.
- Ubicacin inadecuada del trabajador.
- Medicin y evaluacin deficientes del
desempeo.

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo
Mantenimiento deficiente:

Aspectos preventivos inadecuados
para:
Evaluacin de necesidades
Lubricacin y servicio
Ajuste ensamble
Limpieza

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo
Mantenimiento deficiente:

Aspectos correctivos inadecuados
para:
Comunicacin de necesidades
Programacin del trabajo
Revisin de las piezas.
Reemplazo de partes defectuosas.

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo
Herramientas,equipos , Materiales
inadecuados

- Evaluacin deficiente de las
necesidades.
- Mantenimiento deficiente.
- Reemplazo deficiente de piezas
defectuosas.
- Polticas, procedimientos inadecuadas.

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo
Estndares de trabajo deficientes
- Desarrollo, Comunicacin y actualizacin
inadecuada de las normas.

Uso y desgaste
- Prolongacin excesiva de la vida til de un
elemento.
- Sobrecarga o uso excesivo.
- Empleo inadecuado para otros propsitos.

CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo
LESION SERIA O GRAVE
Incluye lesiones graves e incapacitantes.
(ANSI-Z 16.1, Revisada 1967, Proporcin de 1-15.)
LESION MENOR
Toda lesin reportada menos que grave
ACCIDENTES CON DAO A LA PROPIEDAD
Todos los tipos
INCIDENTES SIN LESION O DAO VISIBLE
(Cuasi-accidentes o escapadas milagrosas).
ESTUDIO DE LA PROPORCION
DE ACCIDENTES
1 1
10 10
30 30
600
MODELO DE CAUSALIDAD
DE PERDIDAS
EFECTOS




Personas
Propiedad
Proceso
Ambiente
EVENTO



Contacto
con
energa
o
substancia
CAUSAS
INMEDIATAS



Actos
y
condiciones
subestndares
CAUSAS
BASICAS


Factores
personales


Factores
del trabajo
CONTROL
INADECUADO

1. Programas
inadecuados

2. Estndares
inadecuados
del programa

3. Cumplimiento
inadecuado
de los
estndares
MODELO DE CAUSALIDAD
DE PERDIDAS
$$
MODELO DE CAUSALIDAD
5
EFECTOS




Daos a personas,
Propiedad, Proceso

4
EVENTO
(Accidenete)
SISTEMAS DE
DIRECCION

3
CAUSAS
INMEDIATAS
(Actos and Condiciones)
2
CAUSAS
BASICAS
(Factores Individuales y de Trabajo)
1
CONTROL
INADECUADO
(Sistemas/Roles y
Responsabilidades / Cumplimiento)
MODELO DE SOLUCION DE PROBLEMAS (5 - 1)
MODELO DE CAUSALIDAD (1 - 5)
INVESTIGACION
Proceso mediante el cual se hace una evaluacin
de todos los hechos, opiniones, e informacin
relacionada con un incidente.

Finalidad :
Determinar causas y prevenir la repeticin de un
acontecimiento similar.
INVESTIGACION
Factores Personales
No se detenga en estos sntomas
Actos inseguros
Corrija estas Causas Bsicas
Condiciones inseguras
Factores de Trabajo
No busque responsables
PORQUE INVESTIGAR?
IDENTIFICAR CAUSAS
DEFINIR TENDENCIAS
EFECTUAR CAMBIOS
DEMOSTRAR INTERES
PREVENIR FUTUROS INCIDENTES
DETERMINAR LOS RIESGOS
APRENDER DE LA EXPERIENCIA
SOLUCIONAR PROBLEMAS
PROPOSITO DE LA
INVESTIGACION
Tener reportados los accidentes
Respuesta inicial
Reunir las evidencias
Anlisis de las causas
Acciones correctivas
Reportes de investigacin
Seguimiento
INVESTIGACION
Cada vez que le ocurra un
incidente, no olvide reflexionar
sobre las posibilidades que tiene de
poder sacarle provecho a estas
circunstancias.

EPITECTUS, SIGLO I A.C.
Cules eventos debera
usted investigar?
Lesiones/Enfermedades Mayores
Lesiones/Enfermedades Menores
Daos a la Propiedad y
Prdidas en los Procesos
Incidentes
QUE ES MEJOR?
Descubrir una falla
Identificar culpables
Arreglos de corta
duracin
Condenacin
Sistema reactivo
Descubrir un hecho
Identificar causas
Soluciones
permanentes
Preocupacin
Sistema proactivo
QUE DEBE LOGRAR UNA
INVESTIGACION ?
Describir bien un
acontecimiento
Identificar las
causas reales
Desarrollar
controles
Determinar los
riesgos
Identificar
tendencias
CUANDO OCURRE UN INCIDENTE
ACCIONES INMEDIATAS.
Tome el control.
Asegure los servicios de emergencia.
Identifique y conserve la evidencia.
Determine el potencial de prdida.
Facilite la comunicacin.
Notifique a quien corresponda.
Id
ACCIONES CORRECTIVAS
Correcciones Temporales
Causas inmediatas

Correcciones Permanentes
Causas bsicas y actividades
del programa
QUIENES DEBEN PARTICIPAR
EN LA INVESTIGACION ?
Supervisor Jefe inmediato
Comit Paritario
Seguridad Industrial
Especialistas
Departamento legal
Terceros- Otros
ROLES DE LOS JEFES EN EL
SISTEMA DE INVESTIGACION
Responsabilidades del Supervisor:
Investigar, durante el turno en que ocurren:
Todas las lesiones/enfermedades ocupacionales
Daos a la Propiedad/Prdidas en el Proceso
Incidentes
Reportar a H.E.S. a antes de las 24 horas.
Remitir el reporte a H.E.S. antes de las 48 horas.
ROLES DE LOS JEFES EN EL SISTEMA
DE INVESTIGACION (cont)
H.E.S.:
Orienta a los supervisores en la investigacin
Proporciona informes de reportes de los
incidentes.
Participa activamente en la investigacin de
Cualquier incidente que resulte en una
fatalidad.
Prdidas en la Propiedad/Procesos
COMO RECOPILAR INFORMACION
Formar un
cuadro
general
de la escena
Revisar los
registros
Realizar
entrevistas.
Diagramas
Examinar y
probar los
equipos
Tomar fotos
del lugar y
las evidencias
Anlisis de
fallas
CUADRO GENERAL DE LA ESCENA
Posicin de equipos,
materiales
pisos, condiciones,
instalaciones,
orden y limpieza.
Iluminacin
Ambiente en general.
Evidencias.
Testigos.
Presencia de personal
no autorizado.
FOTOGRAFIA EN LA
INVESTIGACION
IMPORTANTE para EVIDENCIAS.
Partes crticas o comprometidas.
Condiciones iniciales, generales, especficas.
Ubicacin de equipos,partes, herramientas,
elementos.
Elementos extraos, ajenos que se encuentran en el
sitio.
LO QUE LA EVIDENCIA DEBE
DEFINIR:
Quin?
Qu ?



Cundo?

Dnde ?

Gente.
repuestos, equipos, herramientas,
materiales, documentos (procesos,
procedimientos, entrenamiento) y
as sucesivamente.

documentos, secuencia, tiempo.

posicin, ubicacin y movimiento.
ENTREVISTAS A TESTIGOS Y
DECLARACIONES
Proporciona al investigador
la mitad de la informacin
disponible.
Individualmente.
Describir acciones propias
y de otros.
No influir.
Preguntas abiertas.
Ambiente cmodo.
Resumen final.
Puertas abiertas.
Retroinformacin al testigo.
Tome nota de la informacin clave.
Utilice ayudas.
Finalice en forma positiva.
Mantenga contacto permanente.
CONSEJOS PARA LAS
ENTREVISTAS
Entreviste individualmente y en privado
Entreviste rpidamente.
Area adecuada
Haga que la persona se sienta tranquila.
Haga preguntas abiertas.
Resuma lo que escucha.
Tome notas breves y repselas con el entrevistado.
Fomente entrevistas de seguimiento si fuera
necesario.
SELECCIN DE LA INFORMACION
INFORMACION

INCOMPLETA
CONFLICTIVA.
PREJUICIADA.
MAL PESADA.


VERIFICABLE
Universidad Javeriana
Subcentro de Seguridas Social y
Riesgos Profesionales
Registros, Instrucciones escritas
Procedimientos.

_Suministrar informacin pertinente.
_Evidencias de pre - planificacin.
_Responsabilidad individual.
_Informacin pertinente.
_Entendidos, aplicados, conocidos ?
_Efectividad, supervisin.
_Entrenamiento.
_Mantenimiento.

RECONSTRUCCION DE
INCIDENTES.
Mtodo de aclaracin
sobre la posible
forma cmo ocurri
un evento.

Antes de efectuar la
reconstruccin es
necesario garantizar
la seguridad de
los participantes.
Universidad Javeriana
Subcentro de Seguridas Social y
Riesgos Profesionales
INFORME DE INCIDENTES

Reporte apropiado del evento ocurrido.
Documento informativo.
Elemento de control administrativo .
Identifica prdidas /elementos.
Descripcin.
Anlisis de causalidad.
Plan de Accin.



CONFIABLE
REPORTE DE ACCIDENTES /
INCIDENTES
- El Supervisor de cada rea es responsable de
reportar inmediatamente los incidentes.

- El Reporte de investigacin debe ser tramitado
en un plazo no mayor a 24 horas, despus de
la ocurrencia del evento.
FOMENTANDO EL REPORTE DE
ACCIDENTES
Debido a reportes annimos.
Desterrar el temor.
Educar a las personas sobre la importancia.
Evitar incentivos basados nicamente en
estadsticas
Demostrar inters y accin sobre lo reportado.
Mantener breve y simple el proceso de reporte
TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO
DE CAUSAS - TASC
Evaluacin de la Prdida potencial.
Tipo de Contacto.
Causas Inmediatas o Directas.
Causas Bsicas o Raz.
Acciones necesarias para el control.
DIEZ CONSEJOS PARA UNA
INVESTIGACION EFECTIVA
Comunicar la importancia
de reportar e investigar
Desarrollar prcticas y
procedimientos efectivos.
Entrenar investigadores
Considerar la severidad
del potencial y la
probabilidad para
determinar el nivel de la
investigacin.
Usar un enfoque positivo.

Enfatizar en las causas
bsicas
Usar los formatos de
investigacin.
Implementar y seguir las
acciones correctivas
Medir el desempeo.
Preparar y reforzar para
mejorar.
CONCLUSIONES
Investigacin de Accidentes
Mtodo para identificar causas bsicas e
inmediatas.
Confiable, inmediata.
Mtodo para solucionar problemas.
Documento de control administrativo.