HEMORRAGIA DIGESTIVA

DR. PEDRO NGELES G. FMH/UNP

Tabla 1. Hemorragia digestiva

*Hermes Velsquez 42. Unidad Hemorragia Digestiva (Hospital Edgardo Rebagliati - 1994 -2006)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida puede ser: Hemorragia digestiva leve (anemia crnica), Hemorragia digestiva moderada, Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo).

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Puede presentase como:

Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida El carcter de la hemorragia depende:

Del sitio de la hemorragia, De la rapidez de la hemorragia, De la velocidad del vaciamiento gstrico, Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras, se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla . Color alquitranado de la hemorragia se debe a la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina. La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro.

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ETIOLOGA

1.1. lcera Pptica 50-75 % de casos. Duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente producida por horadacin de la arteria regional. * a) b) c) Localizacin: Bulbo duodenal. Curvatura menor. Zona prepilrica.

* Mecanismo: a) Vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en la destruccin ulcerosa. b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria.

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Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Solitarias o mltiples (las ms frecuentes). Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica). No llegan hasta la muscular de la mucosa; no son lceras verdaderas. Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las lceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor. 1.2. Las lceras de estrs: Lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia, postquirrgica, traumticas o quemaduras. No aumenta el cido clorhdrico, sino disminuye el flujo sanguneo esplcnico; produce dao isqumico de la mucosa gstrica . Puede producirse tambin por: Corticoterapia prolongada. Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secretagogo gstrico.

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1.3. Vrices Esofgicas Causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis . Caractersticas: Brusca y masiva. Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica. 1.4. Hernia Hiatal Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva. Se produce por esofagitis pptica por reflujo. 1.5. Neoplasias Hemorragia que se asocia a cncer gstrico, ocasionada por erosin de los vasos subyacentes al tumor. Suele ser leve o moderada. Masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal 1.6. Desgarro de la Mucosa Esofgica Sndrome de Mallory-Weiss Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagogstrica; habrn arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis.

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1.7. Lesiones Vasculares Sndrome de Rendu-Osler-Weber: Angiomas, telangiectasias hemorrgicas. 1.8. Aneurismas Articos Arterioesclerticos Puede romperse al intestino delgado. 1.9. Discrasias Sanguneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo. 1.10. Uremia Por afectacin difusa crnica de la mucosa del estmago e intestino delgado.

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CUADRO CLNICO Antecedentes de sufrimiento digestivo crnico o .En el 40% de los casos se observan signos que preceden al episodio hemorrgico; el 60% sufren hemorragias sin sntomas, prodrmicos. Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son:Hematemesis y melena La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace sospechar gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia. La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss. Si existe dolor asociado localizado : lcera aguda o crnica Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices. Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: pensar en hemobilia . Sntomas sistmicos: Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminucin de peso. Neoplasia.

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Examen Fsico Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y mucosas. Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular. Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal. Hiperactividad simptica: Sudoracin fra. Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa, zumbido de odos.

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Magnitud de la Hemorragia
CLASE I: Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal.

CLASE II: Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto. Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida. Paciente sediento y ansioso.
CLASE III: Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia respiratoria ms de 30/minuto. Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental. CLASE IV: Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto. P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg. F.R.: ms de 35/m. Anuria, gran confusin mental, letargia y coma.

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3.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Emergencia Mdico - Quirrgica, cuya morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, FASE I: REANIMACIN Esta fase consta de: 1.- Realizacin de la historia clnica escueta y completa. 2.- Medidas especficas de reanimacin. 3.- Solicitud de exmenes auxiliares. La instalacin precoz de una sonda nasogstrica y Tacto rectal. Las medidas especficas de reanimacin incluyen: Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin o vmito. El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va central. Monitorizacin de la presin venosa central (PVC), esta va central permitir la administracin racional de lquidos y el diagnstico precoz de resangrado intrahospitalario,

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La

administracin de oxgeno en pacientes con Hb. menores de 10 gr % y en enfermedad isqumica cardiaca conocida. Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopa de urgencia. Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, Los exmenes auxiliares para verificar la impresin general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases arteriales.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

El valor de la endoscopa :Efectividad diagnstica sobre 90%,

especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs Causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta : Lesin aguda de mucosa gstrica (L.A.M.G.), lcera pptica (DuodenalGstrica) y vrices esofgicas, que representan alrededor del 80% Son causas menos frecuentes: Cncer gstrico, sndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc. Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor pronstico Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscpico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren ciruga de emergencia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y ENDOSCOPICA FASE III. TERAPEUTICA MEDICA

Los bloqueadores H2 e inhibores de la bomba de protones son

los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A. La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el baln de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del esfnter esofgico inferior. Actualmente estos tratamientos son cuestionados debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs. La escleroterapia es un procedimiento establecido en el tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo vara entre el 74 a 100%.

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FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Tcnicas a realizar de acuerdo a experiencia del cirujano y riesgo quirrgico del enfermo: Vagotoma troncular piloroplasta, ms rpida y menos traumtica, pero alto ndice de recidiva del sangrado Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras tcnicas. Gastrectoma total: en casos especiales: repeticin de sangrado, gastrinoma En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera . En lcera Gstrica: Gastrotomia y Sutura de la lcera, reseccin en cua de lcera. Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken

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4. CRITERIOS CLNICOS DE ALTO RIESGO Edad: 60 aos. Enfermedades concurrentes importantes. Palidez. Hipotensin sistlica menor de100mmHg. Hipotensin ortosttica. Frecuencia cardiaca: mayor de 100/m. Sangre roja rutilante por S.N.G. Transfusiones primeras 24 hrs (4 u ) 2 episodios de re sangrado. Transfusin de un total de 6 a 8 unidades

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

SIGNOS ENDOSCPICOS DE VALOR

PRONSTICO FORREST I: Presencia de sangrado activo. Ia: Sangrado en chorro. Ib: Sangrado en sbana. FORREST II: Estigmas recientes o sangrado reciente. IIa: Vaso visible no sangrante. IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo ulceroso o cogulo oscuro adherido. FORREST III: Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Proveniente por debajo del ngulo de Treitz. Se manifiesta por melenas, Hemaoquecia y rectorragia. Debe descartarse hemorragia digestiva alta: una sonda nasogstrica que obtiene bilis clara. Son menos frecuentes que las altas. Generalmente son de tipo crnico e intermitente. Enfermedad diverticular: causa ms frecuente de sangrado.

GENERALIDADES
15% de hemorragias digestivas*

La frecuencia aumenta con la EDAD.

ORIGEN: COLON 95 - 97% Intestino Delgado 3 - 5% La mayora se autolimita

Persistente en un 10-15% Mortalidad < 5 %.

EPIDEMIOLOGIA
El 10-15% de todos los sangrados digestivos que

presenta la poblacin general. Sin embargo las cifras son mayores (20-30%) en el adulto mayor Con una incidencia anual de 20-30/100000 habitantes. Entre el 2 y el 15 % de los pacientes con presunta HDB presenta causas de HDA.

MECNICAS

SISTMICAS

VASCULARES

CAUSAS

CONGNITAS

NEOPLASICOS

INFLAMATORIO

Causas de hemorragia digestiva

Historia Clnica
Melena

Rectorragia
Intensidad Duracin Frecuencia Dolor

Hematoquecia

Sntomas asociados
Edad Ocupacin

Fiebre Trastornos defecatorios Tenesmo/Pujo Diarrea Estreimiento

Prdida de peso

DATOS DE LA HISTORIA CLNICA

- Deposiciones formadas mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecacin sugiere PATOLOGA ORIFICIAL
- DOLOR ABDOMNIAL Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma artico.

Diverticulosis, angiodisplasia, - HEMORRAGIA SIN DOLOR hemorroides, divertculo de Meckel.

DATOS DE LA HISTORIA CLNICA

DIARREA

Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones.

Fisuras anales, hemorroides

DOLOR RECTAL

ESTREIMIEN TO

Neoplasias

DIAGNSTICO

Excluir la hemorragia anorrectal

TACTO RECTAL PROTOSIGMOIDOSCOPIA

Descartar HDA
ENDOSCOPIA ALTA

SONDA NASOGRASTRICA

ANOSCOPIA
Visualizacin

completa del canal anal: hemorroides fisuras estenosis neoplasias fstulas

Rectosigmoidoscopia rgida y fibrosigmoidoscopia

Permite: exploracin del recto unin rectosigmoidea colon izquierdo.

COLONOSCOPA

ANGIOGRAFIA
La angiografa tiene una sensibilidad que vara de

12 a 69% (es mejor en HDB severa). Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especificidad cercana al 100 %. La hemorragia activa si la velocidad de sangrado es mayor de 0,5 ml/minuto.

Arteriografa selectiva revela extravasacin del medio de contraste en la regin cecal.

Hemorragia digestiva baja masiva en la que se observa con claridad una extravasacin de contraste que corresponde a un divertculo de Meckel con mucosa gstrica ectpica en su interior que estaba ulcerado y sangrando activamente.

Gammagrafa
Se pueden usar radioistopos para orientar la

localizacin del foco sangrante, sta tcnica no requiere ningn tip de preparacin intestinal, es barata y su tasa de complicaciones es casi nula. detecta extravasacin luminal aun si la velocidad de sangrado es de 0,1 cc por minuto.

Es mas sensible que la arteriografa, por que

Menos especfica que la arteriografa.

RADIOISTOPOS
HEMATIES MARCADOS CON TC99

Tc99 PERTECNECTATO

 La angiografa tomogrfica computarizada ha

mostrado una sensibilidad diagnstica de 70% para la deteccin de ectasias vasculares. La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) son tiles en las fstulas arteriales provenientes de aneurismas. La radiografa de colon no es til en la investigacin de HDB aguda o masiva.

ENTEROSCOPA
La fuente sangrante en HDB se encuentra en el

intestino delgadoen0,7 9%,adems 5% de lasHD sonde origen oscuro. En cerca del 40% de los sangrados de origen oscuro la lesin est localizada entre el duodeno distal y el yeyuno proximal

OTROS

RADIOLOGA CON CONTRASTE

CAPSULA ENDOSCPICA

Manejo inicial

1. 2.

3.

Objetivos: Valorar la gravedad Identificar pacientes de riesgo Iniciar resucitacin

ESTABILIZAR AL PACIENTE

Tratamiento inicial

Va area:

Reposicin de la volemia

Inestabilidad hemodinmica

- Posicin Oxigeno

buena perfusin perifrica - PVC entre 5-12 cmH2O - diuresis >30 ml/h - PAs >100 mmHg - FC <100. Acceso venoso: Dos vas perifricas Va central

Ciruga y/o UCI. coloides solucin salina Ringer-lactato Shock: infusin 1000-2000 ml/h

TRATAMIENTO

HDB grave (85-90 %), la

Endoscopico

hemorragia cede espontneamente.

Angiogrfico

Ciruga

Tratamiento Endoscopico
Sondas trmicas

Electrocoagulacin
Electroterapia Fcil tto de

angiodisplasias, complica divertculos

Tratamiento angiogrfico
La angiografa puede ser teraputica, la

cateterizacin selectiva de las arterias, permite la infusin de sustancias vasoconstrictoras (vasopresina) o la oclusin emblica del vaso sangrante con gelfoam o cogulos autlogos

cirugia
Las indicaciones de intervencin son la hemorragia

masiva, el sangrado persistente que requiera ms de 4-6 unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades, y la recidiva grave ocurrida en los 7 das siguientes a su limitacin.