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INTOXICACIONES AGUDAS EN PEDIATRIA DRA.

ZOILA YANAC REINOSO

INTOXICACIONES AGUDAS
Corresponde el 5 al 7% de las consultas de Urgencias . El 5 % de ellas se hospitaliza. La edad ms frecuente es entre 1 a 5 aos y no hay diferencia significativa en cuanto al sexo. La via digestiva en casi todos los casos es la ms afectada

CAUSAS DE INTOXICACIONES
MEDICAMENTOS

ARTICULOS DE LIMPIEZA

PRODUCTOS FITOSANITARIOS

CAUSAS DE INTOXICACIONES
ACCIDENTAL

ERROR MEDICO

INTENTO DE SUICIDIO

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES


TRATAMIENTO DE LA URGENCIA ABC de la RCP IDENTIFICACION DEL TOXICO - Historia Clnica - Exmen Clnico - Exmenes Auxiliares Anlisis cualitativo y cuantitativo del txico.

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES PROVOCADOS POR LOS TOXICOS


Sstema Nervioso Central Depresin y Coma
Hipnticos Sedantes, narcticos, anticonvulsivantes, tranquilizantes, antidepresivos, triciclicos, fenotiacinas, antimuscarnicos, hipoglicemiantes, alcoholes, hidrocarburos aromticos, monxido de Carbono, plomo, mercurio, cianuro, litio gases, disolventes. Anfetaminas, xantinas, simpaticomimticos, psicotropos, mescalina, cocana, nicotina, salicilatos, cornezuelo del centeno, alcanfor, plomo, estricnina, insecticidas rganos fosforados, carbamatos y clorados.

Estimulacin, Convulsiones o ambas

Alucinaciones

Psicotropos, Anfetaminas, Abstinencia de Alcohol, Antihistamnicos, Antimuscarnicos, Cocana, Alcanfor, Antidepresivos triciclicos. Salicilatos, Atropina.

Hiperpirexia Aparato Cardiovascular Arritmias

Digital, Quinidina, Antideprsivos Tricclicos.

Taquicardia

Anfetaminas, Simpaticomimticos, Xantinas, Cocana, Antidepresivos Triciclicos.

Bradicardia

Beta Bloqueadores, Glucsidos Cardiacos, Quinidina.

Hipotensin

Narcticos, Fenotiacinas, Antihipertensivos, antidepresivos Tricclicos. Cocana, Anfetaminas, Psicotropos. Casi todas las sustancias txicas pueden dar lugar a estos signos y sntomas. Insecticidas, rganos fosforados, setas.

Hipertensin

Aparato Digestivo (nauseas, vmitos y diarrea)


Sialorrea Disminucin de Salivacin

Antimuscarnicos, antihistamnicos.

Aparato Respiratorio Hipoventilacin

Sustancia Depresora del SNC

Hiperventilacin

Salicilatos, cocana, Nicotina, anhidrido carbnico.

Olor Anormal del Aliento Alcohol Acetona Gaulteria Ajo Almendras amargas Pera Otros
Aparato Ocular Midriasis

Alcoholes, Fenoles, Hidrato de Cloral. Alcohol, Acetonas, Lacas. Salicilato de Metilo. Fosfro y Arsnico.

Cianuro Hidrato de Cloral Trementina, Alcanfor.

Antimuscarnicos, simpaticomimticos, psicotropos, cocana y Anfetaminas.

Miosis Visin borrosa Visin Coloreada Escotomas Congestin Ocular Aparato Auditivo Tinnitus Piel Cianosis

Narcticos, insecticidas, rganos fosforados, simpaticomimticos. Antimuscarnicos, Alcoholes. Digitlicos, Quinina. Quininas, salicilatos.

Marihuana.

Salicilatos, Estrectomicina, Cornezuelo del Centeno, Quininas.

Nitritos, Nitrobenceno, colorantes de Anilina.

Ictericia

Tetracloruro de Carbono, Benzol, Colorantes de Anilina, Cromatos, Fenotiacinas, Quinacrina.


Bismuto negro: Monxido de Carbono y Cianuro, Sangre rosada: Metahemoglobinemia, Sangre parda: Atropina, Rubor facial. Plomo, Bismuto, Arsnico.

Tincin o Coloracin

Coloracin Anormal de Encas Alopeca

Talio, Radio, Arsnico, Hipervitaminosis A

Coloracin anormal de la orina


Verde Oscuro Amarilla
Fenol, Resorcinol. Acido Picrico

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

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AUMENTAR LA ELIMINACIN

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS


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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Emesis:
Jarabe de ipeca: cada 15 ml contienen 1621 mg de cefalina y 6.4-21 mg de emetina Dosis administrada 20-30 ml
Vet Hum Toxicol 1999; 41 (6): 394-397

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS


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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Emesis:

Producen: vmito (100%), diarrea (39%) y sedacin (20%)

Vet Hum Toxicol 1999; 41 (6): 394-397

Emesis: Jarabe de ipeca


Aprobado por la FDA en 1965
En 1985 la FDA avisa sobre sus contraindicaciones:
No usar en personas con alteraciones de la conciencia 1
No usar en ingestin de corrosivos o destilados del petrleo 1 No usar si el paciente tiene una condicin mdica que puede ser exacerbada por el vmito (como bradicardia, ditesis hemorrgica, etc) 2
Federal Registrer Volume 50: Number 10. 1985 Goldfrank LR, et al. Goldfrnaks Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006
1

Emesis: Jarabe de ipeca

La emesis es una medida de descontaminacin dependiente del tiempo. A medida que aumenta el tiempo disminuye la posibilidad de evitar la absorcin de sustancias (30 estudios) 1

Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005

Emesis: Jarabe de ipeca

Jarabe de Ipeca: aceptable relacin beneficio/riesgo

Hay un riesgo de toxicidad seria de la vctima y no hay alternativas disponibles o efectivas para disminuir la absorcin gastrointestinal (ej. Carbn) Cuando exista un retraso mayor de 1 hora antes de que el paciente llegue a un servicio de urgencias y sea administrado el medicamento en los primeros 30-90 minutos de la ingestin La administracin del jarabe de ipeca no afectar adversamente el tratamiento definitivo en el hospital

Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS


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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Emesis
Lavado gstrico

Carbn activado
Catrticos

Irrigacin intestinal total

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS


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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Lavado gstrico

LAVADO GSTRICO
SOLUCION SALINA 0,9%

SONDA DE FOUCHER 36-38

LAVADO GSTRICO
PRINCIPALES ELEMENTOS PARA EL LAVADO GASTRICO

DECUBITO LATERAL IZQUIERDO


AGUA O SSN 10 CC/KG

LIGERA ELEVACION PIES DE LA CAMILLA

Lavado Gstrico
LAVADO GSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS:
Se realiz el procedimiento a los 60 minutos de haber administrado el medicamento.

Ampicilina: No hubo diferencias significativas con el control

Salicilatos: El lavado redujo la absorcin del medicamento en un 8% comparado con el control 2

1 Ann

Emerg Med 1987; 16:838-841 2 BJ 1988; 297:202

La cantidad de sustancias removidas por el lavado gstrico es altamente variable y disminuye con el tiempo No se ha confirmado el beneficio del lavado gstrico slo an realizado en la primera hora

Hay, sin embargo, algunos reportes de caso de efecto importante


La realizacin del lavado gstrico no est exento de riesgos

Los efectos clnicos no parecen verse modificados por esta tcnica


Clinical Toxicology (2007) 45; 136-143

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS


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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Carbn activado

Carbn Activado

Adsorbe gran cantidad de sustancias permaneciendo en el intestino y evitando su absorcin Poco adsorbidas:
Hierro Litio Otros metales Alcoholes ?

Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbn Activado

CONTRAINDICACIONES:
Va area no protegida Hidrocarburos Custicos Perforacin o hemorragia gastrointestinal

Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbn Activado

EFECTOS ADVERSOS CON DOSIS NICAS:


Aspiracin del carbn activado Vmito Constispacin No hay reportes de: Obstruccin gastrointestinal Ulceracin rectal hemorrgica
Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbn Activado

Dosis nicas recomendadas: 25-100 gr


Nios: 0,5-1gr/kg

Chyka Pa, Seger D. Position statement: single dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:721-41 Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbn Activado

Se ha evidenciado que administrar carbn activado Luego de 2 horas de la intoxicacin puede tener beneficio En algunos casos: Medicamentos de liberacin lenta (ej: verapamilo)

Laine, et al. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 263-268

CARBN ACTIVADO
Dosis repetidas:
Carbamazepina Fenobarbital Teofilina Salicilatos Digitlicos Talio

Estudios en voluntarios sanos sugieren que el carbn activado reduce la absorcin de un veneno si se administra en la primera hora de ingestin En ausencia de estudios clnicos bien diseados que demuestren el beneficio del carbn activado, se debe considerar su uso en pacientes que hayan ingerido una cantidad txica en la primera hora, sin embargo no se excluye el beneficie luego de la hora

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS


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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Catrticos osmticos

Catrticos Osmticos

Catrticos sacridos: manitol


Catrticos salinos :
Citrato de magnesio Hidrxido de magnesio Sulfato de magnesio Sulfato de sodio

Catrticos Osmticos
DOSIS RECOMENDADAS:
SULFATO DE MAGNESIO (Sal
25 - 30 gr. 250 mg/Kg en nios
Epsom)

MANITOL 20%:
1gr/kg (5cc/Kg)

LECHE DE MAGNESIA:
100 cc= 8,5 gr Hidrxido de Mg SNG 2-10 ml en nios menores de 5 aos 10-20 ml en nios de 6 a 11 aos 20-40 ml en adultos

Catrticos Osmticos
EFECTOS ADVERSOS:
Nuseas y vmito Hipotensin transitoria Deshidratacin Hipernatremia (sales de sodio) Hipermagnesemia (sales de magnesio)

J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253

Catrticos Osmticos
CONTRAINDICACIONES
Ausencia de peristaltismo Obstruccin o perforacin intestinal Trauma o ciruga abdominal reciente Ingestin de corrosivos Trastornos hidroelectrolticos severos Pacientes con falla renal o bloqueo cardaco no debera recibir sales de magnesio

J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253

Catrticos Osmticos

NO HAY ESTUDIOS EN PACIENTES INTOXICADOS QUE COMPAREN EXCLUSIVAMENTE LA ADMINISTRACIN DE CATRTICOS

Basados en los datos disponibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catrticos solos en el tratamiento del paciente intoxicado
Aunque se han usado para disminuir el riesgo de constipacin, no hay evidencia que una sola dosis de carbn activado produzca contipacin En caso de usarse se recomienda una sola dosis

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS


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IMPEDIR LA ABSORCIN DEL TXICO

Irrigacin intestinal total: Polietilenglicol (PEG)

Irrigacin Intestinal Total: PEG

DOSIFICACIN:

Preferiblemente por sonda nasogstrica. Cada sobre diluirlo en 1 litro de agua


Nios menores de 6 aos: 500ml/h Nios de 6-12 aos: 1000 ml/h Mayores de 12 aos: 1500-2000 ml/h Debe continuarse hasta que el efluente rectal salga claro o hasta que se evidencie la presencia an del txico en el tracto gastrointestinal

Irrigacin Intestinal Total: PEG

EFECTOS ADVERSOS:

Trastornos gastrointestinales

CONTRAINDICACIONES: Perforacin u obstruccin intestinal Hemorragia gastrointestinal significativa Ileo Compromiso de la va area en paciente no intubado Inestabilidad hemodinmica

Vmito intratable

No debe ser usado de rutina Puede interferir con el carbn activado Basados en estudios en voluntarios sanos y reportes de caso se debe considerar la irrigacin intestinal total en:
Pacientes con ingestiones de sustancias de liberacin sostenidas o con cubierta entrica. Pacientes intoxicados con hierro Pacientes que ingieren sustancias ilcitas empacadas

Avances en la aplicacin de las recomendaciones en descontaminacin

Clinical Toxicology. 2005; 1: 59-60

Avances en la aplicacin de las recomendaciones en descontaminacin

Luke Larkin, et al. Trends in emergency department use of gastric lavage for poisoning events in the United States, 19932003 Trends in decontamination for poisoning in the U.S. Clinical Toxicology. 2007; 45: 164-168

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS


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AUMENTAR LA ELIMINACIN DEL TXICO

EXCRECIN RENAL
Diuresis forzada

Diuresis alcalina

Hemodilisis

DIURESIS FORZADA

HIDRATAR AL PACIENTE

FUROSEMIDA: SLO PARA MANTENER DIURESIS

DIURESIS ALCALINA
Barbitricos. Salicilatos.

Tiene un pKa que permita ajustar el pH urinario (cido dbil).

HEMODILISIS
Intoxicacin por Litio Intoxicacin por metanol

Salicilatos

IDENTIFICACION DEL TOXICO


Txico Antagonista Dosis

Morfina o derivados Naloxona Benzodiazepinas Flumazenil Organos fosforados PAM

0,03 mg/kg IV 0,3 mg IV (mx.1 mg IV) 25 a 50 mg/kg IV pasar en l5 a 20 min Atropina 0,01 mg/kg IV o hasta atropinizar Fenotiazinas Difenhidramina 1 a 5 mg/kg IV Metahemoglobinemia Azul de 1 a 2 mg/kg IV metileno Paracetamol N acetil 140 mg/kg oral dosis carga y cistena luego 70 mg/kg oral c/4 h por 17 veces

CUANDO SOSPECHAR UNA INTOXICACIN?


A. Eventos clnicos de aparicin sbita

B. Convulsiones generalizadas de causa desconocida


C. Inconsciencia sin causa evidente D. Historia clnica y examen fsico que no concuerdan E. F. Antecedentes de contacto previo con txicos Cuadro clnico en un grupo laboral o familiar

TENER EN CUENTA
1. SUSTANCIA

TENER EN CUENTA
2. CANTIDAD

3. TIEMPO TRANSCURRIDO
4. TIPO DE PRESENTACIN 5. VIA DE ADMINISTRACIN 6. MANEJO INICIAL

EVALUACIN

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