Pembimbing : dr. Yudi Amiarno. Sp.

Oleh : Novita Anggun Permata Sari

Berdasarkan Jenis Trauma : 1) Trauma Tajam 2) Trauma Tumpul

Berdasarkan Mekanisme : 1) Langsung ( direct compression) Menyebabkan kompresi terhadap ginjal : Fraktur Iga Fraktur korpus vertebra Hidronefrosis Tumor Ginjal

2) Tidak Langsung Bisa terjadi pada saat mengendarai kendaraan bermotor atau terjatuh dari tempat tinggi menyebabkan : Renal Arteri Trombosis Robekan/Ruptur Uretero Pelvic Junction
Uretero Pelvic Junction

 Ginjal

Ureter
Vesica Urinaria Urethra

Klasifikasi Trauma Ginjal : 1) Minor / Mild Merupakan kontusio atau laserasi minor pada korteks TANPA kerusakan collecting system 2) Sedang / Intermediate Merupakan laserasi mayor, kerusakan parenkim yang luas. Mulai dari korteks, medula sampai collecting system 3) Major / Severe Kerusakan parenkim yang luas dengan disruptions yang komplit, termasuk golongan trauma pedikel.

Gambaran klinis trauma ginjal : 1) Riwayat Trauma 2) Mekanisme Trauma 3) Perubahan Urin (Haematuria +/-) * Pada trauma tumpul sangat perlu diketahui Mekanisme trauma yang dialami misal jatuh dari ketinggian atau tertabrak kendaraan bermotor * Cidera pada ginjal lebih besar kemungkinannya apabila ada abnormalitas yang dimiliki sebelumnya

4) Tanda Vital (Tekanan darah, Suhu, Nadi, Nafas) 5) Sirkulasi 6 )Tanda-tanda lokal Kontusio/ekimosis di daerah CVA, flank area antara sias dan subcostal/retroperitoneal Krepitasi sebab fraktur iga/vertebra lumbalis 7) Laboratorium Darah : Hb, Ht. Urin : Sedimen. Fungsi Ginjal : Ureum, Kreatinin

8) Radiologi BNO-IVP Untuk menilai fungsi ginjal. Jika belum yakin lakukan (Selektif arteriografi misal a. Renalis, CT-Scan, Renal scan, USG)

 Tujuan :

Mengatasi keadaan darurat seperti syok, pendarahan 2) Menyelamatkan fungsi ginjal 3) Mencegah komplikasi
1)

Operatif
Trauma tembakan atau tajam Trauma tumpul grade III Trauma tumpul derajat II

Konservatif
Trauma tumpul

disertai : pendarahan yang tidak teratasi secara konservatif, terdapat ekstravasasi urin, urinoma yang cukup luas Nefroraphy : penjahitan ginjal Nefrektomi : Pengangkatan ginjal

derajat I Trauma tumpul derajat II dengan : Sirkulasi stabil, Pendarahan berhenti.

 Bed Rest Observasi berkala

systemic inflammatory

- Tanda vital - Keadaan lokal (masa,nyeri) - Hb, Ht - Urinalisa : Hematuri . Pemberian cairan dan elektrolit yang adekuat . Anti biotik cegah urosepsis

response (SIR) syndrom : - Leukosit <5000/>10000 - Nadi < 60/>100 - RR <16/>20 - Suhu <36/>37,5 Jika sudah muncul hasil kultur disebut sepsis (urosepsis : masuknya endotoksin) Trauma ginjal -> syok haemoragik pasang infus 2 Line cairan 3L/20 Menit

Early
Pendarahan

Late
Hipertensi Hidronefrosis Arterio venous fistula

retroperitoneal persisten (hematoma) Hematuria persisten Urinoma (tumor berisi urin) Abses retro peritoneal Urosepsis

renal shunt Pembentukan batu ginjal

1. Eksternal trauma : - Penetrasi (Luka tusuk, tembak) Op. Rongga pelvis (terligasi/ terpotong) 2. Internal trauma : Ureteral catheterization Intra ureteral manipulation Endourologi : RPG Ureteroskopi Stenting ureter

 Sering ok iatrogenik : Pada operasi endourologi trans-ureter : Ureteroskopi atau ureterorenoskopi Ekstraksi batu dengan Dormia

Litotripsi batu ureter.

Operasi di daerah pelvis : Operasi ginekologis Bedah digestive Bedah vasculer Cedera akibat rudapaksa / trauma dari luar jarang. Sering : trauma tajam.

Cedera yang terjadi dapat berupa :

Terikat , crushing ( terjepit klem ), putus / robek,

devascularisasi

 Kecurigaan trauma ureter iatrogenik:

1. Saat operasi :
Lapangan operasi banyak cairan Hematuria Anuria / oliguria

2. Pasca operasi :

Demam Ileus Nyeri pinggang akibat obstruksi Luka operasi selalu basah Hematuria persisten Hematoma / urinoma di abdomen Fistula ureterocutaneus / ureterovagina

 Anastomosis end to end ( ureteroureterostomy ) Implantasi ureter ke vesika urinaria (neoimplantasi, flap)

neoureterocystostomy Uretero-cutaneostomi Transureteroureterostomy Nefrostomi sebagai diversi Nefrectomi

 Fistula urin Obstruksi ureter * Stenosis ureter* Infeksi ginjal Peritonitis Uremia ( bilateral )

hydronefrosis

 Pada kasus iatrogenik prognosis baik, bila diketahui pada

saat operasi. Bila repairnya terlambat periureteal fibrosis yang hebat prognosis kurang baik

GRADE

JENIS KERUSA KAN

DESKRIPSI KERUSAKAN

Hematoma Kontusio dan hematom intramural Laserasi Laserasi sebagian dari dinding buli-buli

II
III IV V

Laserasi
Laserasi Laserasi Laserasi

Laserasi dari dinding ekstraperitoneal buli <2 cm

Ekstraperitoneal (> 2cm) atau intraperitoneal (< 2cm) laserasi Laserasi Intraperitoneal dinding buli > 2cm Laserasi Intraperitoneal atau ekstraperitoneal dari dinding buli sampai ke leher buli atau trigonum vesica dan orificium urethra

 Kontusio dan hematom

intramural Laserasi sebagian dari dinding buli-buli

 Laserasi dari dinding

ekstraperitoneal buli <2 cm

Laserasi Ekstraperitoneal (> 2cm)

Laserasi intraperitoneal (< 2cm)

 Laserasi

Intraperitoneal dinding buli > 2cm

 Laserasi

Intraperitoneal atau ekstraperitoneal dari dinding buli sampai ke leher buli atau trigonum vesica dan orificium urethra

 Tanda dan gejala :

Gross hematuria atau tidak bisa miksi Perut nyeri (bag.bawah & pelvis) Memar di atas daerah suprapubik Akut abdomen Syok (perdarahan e.c fraktur pelvis)
Bengkak pada: (ekstravasasi urin)

Perineum Scrotum Anterior dinding abdomen (potensial space diantara fascia transversalis dan peritoneum parietal

 BNO : Melihat keadaan buli (tanda fraktur dan benda

asing (+/-) Sistografi, atasi keadaan darurat terlebih dahulu, deteksi tanda ruptur berupa ekstravasasi kontras Tes buli-buli, mengukur volume kontras (tetap = -)

 Atasi keadaan darurat : Syok e.c. Perdarahan

Terapi operatif, Tujuan :

- Drainase urin ekstra vesikel - Repair ruptur

Terapi konservatif : pada keadaan kontusio buli dan ruptur buli ekstraperitoneal dengan ekstravasasi urin minimal pada sistogram Tindakan konservatif berupa : Dower kateter, Evaluasi urin sedimen, Kultur urin (urin harus steril)

 Jika syok sudah teratasi dan penderita sudah stabil

maka sistostomi bisa dilakukan. Sistostomi bisa dilakukan perkutan dengan troker atau sistostomi set khusus. Sistostomi terbuka yaitu dengan melakukan sayatan kecil di daerah suprapubis, buli dibuka dan dipasang kateter balon No.16-18 F. Tujuan diversi urin mencegah ekstravasasi urin tidak berlanjut. Rujuk penderita.

 Abses pelvis

Peritonitis
Fistula Hematoma supra pubis

POSTERIOR URETHRA PROSTAT MEMBRANOSA

ANTERIOR URETHRA PENILE BULBOSA

 Mekanisme : Urethra anterior meliputi urethra bagian

distal dari diafragma urogenital. Umumnya trauma urethra anterior merupakan trauma langsung antara lain : Straddle injury Iatrogenik Gigitan hewan

Blunt Trauma Vehicular accidents Fall astride Kicks in the perineum Blows in the perineum from bicycle handlebars, tops of fences, etc.

Sexual intercourse Penile fractures Urethral intraluminal stimulation Constriction bands

Penetrating trauma Gunshot wounds Stab wounds Dog bites External impalement Penile amputations

Constriction bands Paraplegia Iatrogenic injuries Endoscopic instrumentations Urethral catheters, dilators

Fig a. Typical aspect of genitalia after rupture of corpora cavernosa during sexual intercourse. Fig b. In 20% of the cases, the urethra is involved, suffering partial or complete rupture

Fig c, d.Gunshot wound to the genitalia. Penile urethrawas involvedwithonly a fewpellets andwasmanagedconservatively

Fig a. Gunshot wound to the penis. The bullet went through the corpora cavernosa, superficially damaged the urethral spongy tissue, and ended in the subcutaneous tissue of the right thigh., b ct scan

Fig c. Ischemic necrosis of penis due to plastic constriction device (neck of a plastic bottle) used to improve erections

Fig d. Dog bite with urethral laceration at the penoscrotal angle that required immediate open repair.

 Terjadi dengan patah tulang panggul, disebabkan oleh

kecelakaan lalu lintas jalan atau jatuh dari ketinggian. Sekitar dua pertiga (70%) patah tulang panggul terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor. trauma tumpul menyumbang lebih dari 90% dari cedera uretra Secara keseluruhan, uretra posterior laki-laki mengalami luka dalam sekitar 3,5% -19% dan uretra perempuan di 0% -6% dari semua fraktur panggul dkk. 1983). Uretra wanita jarang terluka memar, luka gores kecuali akibat fraktur tulang.

 Pada fraktur panggul stabil,

gangguan uretra dapat terjadi ketika gaya eksternal yang besar, yang membuat retak dua atau keempat rami panggul (fraktur straddle), mendorong fragm en kupukupu dihasilkan mundur bersamasama dengan prostat, yang tetap kebelakang. Gaya geser yang dihasilkan mengganggu membran u rethra, saat melewati perineum dan pasti menghancurkan mekanisme sf ingter uretra distal.

melibatkan bagian anterior dari cincin kemaluan dan sendi sacroiliac, ileum, atau sakrum juga dapat menyebabkan luka pada uretra posterior, baik sebagai akibat dari gangguan dari uretra yang disebabkan oleh distorsi dari panggul tulang selama trauma besar Penyimpangan ini diperkirakan menghasilkan kekuatan gese r lateral, yang bekerja pada membran uretra, seperti ligamen puboprostatic dan daerahuretra bermembran ditarik ke arah berlawanan. Tidak stabil fraktur pelvis dan diametral atau bilateral ischiopubic ramipatah tulang memiliki kemungkinan tertinggi melukai uretra poster ior

type I

diagnose Contusion

appearance Blood at the urethral meatus; normal urethrogram

II

Stretch injury

Elongation of the urethra without extravasation on urethrography Extravasation of contrast at injury site with contrast visualized in the bladder

III

Stretch injury

Cedera uretra Prostatomembranous dap at bervariasi dari peregangansederhana (25%) pecah parsial (25%) atau gangguan lengkap (50%) Luka-luka lebih parah mengakibatkan perpindahan pro statourethral, dengan pembentukan parut progresif meliputi cacat pecah. Insiden cedera ganda yang melibatkan uretra dan kandung kemih berkisarantara 10% dan 20% lakilaki, dan mungkin intraperitoneal (17% -39%) atau ekstraperitoneal (56% -78%), atau keduanya Cedera uretra, dengan sendirinya, tidak pernah mengancam jiwa, Asosiasi Amerika untuk Bedah Trauma (AAST) kemudian mengusulkanklasifikasi diberikan tabel di sebelah kanan.

IV

Complete disruptio

Extravasation of contrast at injury site with contrast visualized in the bladder Complete transection with >2 cmurethral separation, or extension into the prostate or vagina

Complete disruption

 Cedera Uretra pada Anak

Cedera uretra posterior dapat melibatkan uretra, prostat dan leher kandung kemih, serta uretra. Kurang umum dibandingkan orang dewasa uretra Telahditunjukkan bahwa themoreproksimal cedera, se makin besar risiko impotensi, dan pembentukan striktur dalam jangka panjang. Cedera uretra pada Wanita jarang terjadi karena uretra perempuan yang pendek tanpa lampiran yang signifikan pada tulang kemaluan. Mereka biasanya terjadi pada anak dan disertai dengan patah tulang panggul parah. Cedera Perineum Ini dapat terjadi melibatkan urethra, serta menjadi cedera iatrogenikakibat instrumentasi endoskopi .

 Indikator trauma uretra akut menjamin urethra evaluasi lengkap:

Darah pada meatus Darah pada introitus vagina hematuria Nyeri saat buang air kecil atau ketidakmampuan untuk membatalkan Hematoma atau pembengkakan Pemeriksaan prostat
Pemeriksaan radiografi

Urethrography retrograde dianggap standar emas, untuk mengevaluasi cedera uretra

Pemeriksaan Endoskopi

Pemeriksaan Urethroscopy tidak memiliki peran dalam diagnosis awal Rauma uretrapada pria. Pada wanita urethroscopy merupakan tambahan penting untukpemeriksaan fisik untuk identifikasi dan pementasan cedera uretra

Fig a. Urethral distraction defect

Fig b. Urethral stricture

 Purnomo. 2007. Dasar-Dasar Urologi, Edisi Kedua.

Jakarta: CV.Sagung Seto. Reksoprodjo, Soelarto. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah FKUI. Jakarta: Binarupa Aksara Sjamjuhidayat & De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005. 782-6