HISTORIA CLNICA

RELATO CRONOLGICO (obtenido de la historia clnica) Adolescente de 10 aos de edad, sexo masculino, procedente de Alto Trujillo, refiere que: 9 d.a.i inicia dolor abdominal tipo clico localizado en hipogastrio de leve intensidad, asociado a nuseas, hiporexia y malestar general (no recibe tratamiento). 8 d.a.i. dolor abdominal persiste y se incrementa en intensidad para lo cual su madre acude a farmacia donde le recetan pastillas y ampollas (No refiere nombre) calmando parcialmente el dolor, continua con los mismos sntomas antes mencionados.

7 d.a.i el dolor abdominal reaparece y se intensifica, por lo que es llevado a clnica particular donde recibe hidratacin parenteral + metamizol dndole de alta a los 2 das (03/12/10).
5 d.a.i. el dolor abdominal reaparece con las caractersticas antes mencionadas, adems refiere ausencia de deposiciones por lo que es llevada a otra clnica donde le indican Lipebin jarabe 10ml/dia y Zentel 40mg, refiere hacer deposiciones de caractersticas normales ese da. 4 d.a.i persiste el dolor abdominal con las mismas caractersticas e hiporexia. El da del ingreso el dolor se intensifica y le impide realizar sus actividades diarias, adems la madre nota perdida de peso, por lo que es llevado al H.B.T.

ANTECEDENTES

PERSONALES: Lactancia materna hasta los 2 meses Lactancia artificial con leche NAN Vacunas completas PATOLGICOS: Niega hospitalizaciones previas Niega transfusiones sanguneas, Niega intervenciones quirrgicas Niega alergia a medicamentos
SOCIO-ECONMICO Vivienda de material rstico, viven 6 con un ingreso mensual de 1000 soles, presenta agua potable, no desage, carro recolector una vez por semana.

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: Disminuido
Sed: Disminuida Deposiciones: No hace un da Orina: Conservada Sueo: Alterado

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES: Frecuencia Respiratoria: 19 rpm Pulso: 65 lpm Temperatura: 36C

SOMATOMETRIA Talla: 1.29m Peso: 20kg IMC: 12kg/m2

EXAMEN FSICO

AP. GENERAL: Paciente con MEG, MEN, REH, quejumbroso.

ABDOMEN: Inspeccin: globuloso, leve distensin, no lesiones. Auscultacin: RHA aumentados, de caractersticas conservadas. Percusin: zonas de matidez y timpanismo aumentado. Palpacin: blando, depresible, dolor a la palpacin profunda en hipogastrio, no resistencia.

EXAMENES AUXILIARES

PARASITOLGICO SERIADO (heces) Examen microscpico : Al examen directo: Se observan quistes y trofozoitos de Chilomastix mesnilli, quistes de Entamoeba Coli, huevos de Hymenolepis nana, Blastocystis hominis 4-6 xc. Concentracin de Baermann: Se observan huevos de Hymenolepis nana
ECOGRAFA ABDOMINAL: Ecografa abdominal de caractersticas normales.

MANEJO HOSPITALARIO

PROBLEMAS DE SALUD: DOLOR ABDOMINAL PERDIDA DE PESO HIPOTESIS DIAGNOSTICA PARASITOSIS INTESTINAL DESNUTRICION

MANEJO INICIAL

PLAN DE TRATAMIENTO 1.- REPOSO 2.- CONTROL DE FUNCIONES VITALES 3.- NPO 4.- DEXTROSA 5% AD 1000CC ClNa 20% 15cc KCl 20% 15cc

26 gts X

5.- SIMETICONA 1TB C/6h. 6.- SS.: Hemograma, PCR, Eco. Abdominal,

LINEA DE TIEMPO

29/11/10
-Dolor abdominal tipo clico en hipogastrio de leve intensidad -Nauseas -Hiporexia -Malestar general.

30/11/10
-Dolor abdominal tipo clico en hipogastrio de leve intensidad -Nauseas -Hiporexia -Malestar general.

01/12/10
Dolor abdominal tipo clico en hipogastrio intenso

03/12/10
-Dolor abdominal tipo clico en hipogastrio intenso -Ausencia de deposicione s

04/12/10
-Dolor abdominal tipo clico en hipogastrio intenso -Hiporexia

07/11/10
-Dolor abdominal tipo clico en hipogastrio intenso -Madre nota perdida de peso.

Recibe pastillas y ampollas, calmando parcialmente el dolor

CLINICA: recibe hidratacin parenteral + metamizol

CLINICA: Lipebin jarabe 10ml/dia y Zentel 40mg

Acude a emergencia del H.B.T.

LINEA DE TIEMPO 07/12/10 08/12/10

HOSPITALIZA CION Dolor abdominal descrito , aparicion subita , difculta concillar el sueo. Afebril. Con via preiferica . Abdomen: globuloso , leve distension.. Dolor a la palpacion profunda en hipogastrio

09/12/10
HOSPITALIZA CION -AREG, MEN, AREH -Dolor abdominal en hipogastrio de leve intensidad, tipo retortijn. -Tolera va oral. -Abdomen ligeramente globuloso, dolor a la palpacin profunda en hipogastrio

10/12/10
HOSPITALIZA CION refiere que al consumir leche vaca presenta dolor abdominal y presenta deposiciones liquidas en 2 oprtunidades , Tolera la VO Abdomen ligeramente globuloso, dolor leve a la palpacin profunda en regin infrumblical

11/12/10
HOSPITALIZA CION madre refiere que nio amanecio tranquilo y que no presenta episodios de dolor abdominal . Tolera via oral Abdomen : blando depresible , RhaA (+), no doloroso a la palpacion superficial ni profunda

12/12/10

13/12/10
HOSPITALIZA CION Madre refiere que nio no presentar dolor abdominal, se encuentra afebril, tolera via oral. Abdomen : plano, B/D. RHA(+), no dolorosa a la palpacion superficial y profunda

EMERGENCIA

HOSPITALIZA CION Madre refiere que permanece tranquilo y no permanece dolor abdominal, tolera via oral. Abdomen: plano, B/D, con RHA (+) No doloroso a la palpacion