Hospital Pastor Oropeza Riera.

IVSS Departamento de Medicina Interna

FEBRERO 2012

TUTOR: DRA NAILETH TORREZ COORDINADOR: DR. HUGO RUIZ

CARACTERISTICAS DE INMUNOGLOBULINAS
IgG IgA IgM + IgD IgE -

Fijacin del complemento Pasaje placentario Fijacin a macrfagos

Funciones

+ +

+
Defensa contra microorganismos y sus toxinas.

Proteccin de la superficie corporal contra microorganismos.

Respuesta No se Responsable inmune conocen. de reacciones primaria alrgicas para la (en caso de defensa contacto con contra antgeno, infecciones. libera histamina de mastocitos)

CARACTERISTICAS DE

INMUNOGLOBULINAS
Presencia
IgG Intra y extra vascular, lquidos tisulares. IgA Suero, saliva, lagrimas, secreciones intestinal y bronquial, calostro. IgM Principalmente en suero; presencia escasa en lquidos tisulares. IgD Superficie de linfocitos. IgE Presencia escasa en suero y lquidos tisulares; en mastocitos y

granulocitos basfilos Valores 450) normales** en el suero de adultos (intervalo de variacin)

1250 (800 1800)

210 (90 450)

145 (60 250) 175 (70 280)

0 0.4

(17 x10-4

Valores expresados en mg/gl.

GAMMAPATIA MONOCLONAL

-Constituyen un grupo de trastornos caracterizados por la proliferacin clonal de clulas B en sus ltimos estadios de la maduracin (clulas plasmticas y/o Linfoplasmocitos) que producen una inmunoglobulina homognea de carcter monoclonal (componente M).

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GAMMAPATIA MONOCLONAL

Se

caracteriza por la aparicin de una banda homognea de protena completa o un fragmento de ella en el proteinograma.

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Evolucin de una clula sangunea. Una clula madre sangunea pasa por varias etapas para convertirse en un glbulo rojo, una plaqueta o un glbulo blanco.

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Gammapatas Monoclonales Malignas (GMM)

- Mieloma Mltiple
- Macroglobulinemia de Waldenstrom - Enfermedad por Cadenas Pesadas

- Amiloidosis
- Otras Enfermedades Linfoproliferativas (LLCr, Linfoma)

Gammapatas Monoclonales de Significado Indeterminado (GMSI, MGUS)

- Idioptica

- Secundaria

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INCIDENCIA
Incidencia relativa de las diferentes gammapatas monoclonales. Patologa GMSI Mieloma Mltiple Amiloidosis Enfermedad Linfoproliferativa Incidencia relativa 60-70% 12-20% 2% 5-10%

-Muy frecuente: 1% en >50 aos

5% en >80 aos

Hallazgo casual en
2/3 de los casos (GMSI).

Plasmocitoma Solitario
Macroglobulinemi a Waldenstrom Otros

2%
1-3% 4%

El 25% de las GMSI

evolucionan a MM.

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INCIDENCIA
-

Edad media = 70 aos Prevalencia: >25aos 1% >70aos 3% >80aos 10% 15-25 casos nuevos por 100.000 hab./ao Hombres > mujeres

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Electroforesis de protenas sricas:

Resulta en un patrn de 5 bandas en las que se sitan en condiciones normales diversas protenas.

El patrn es el siguiente: albmina, 1, 2, , .

Las inmunoglobulinas PM, al ser idnticas, poseen la misma carga elctrica y por consiguiente, una movilidad electrofortica homognea y simtrica que se manifiesta en forma de banda aislada, picada, de base estrecha, en la regin del proteinograma.

Las gammapatas policlonales son heterogneas, diferentes, que en el proteinograma conducen a un en la zona , en forma de base ancha, difusa y de lomo romo.

Se produce migracin de las protenas plasmticas segn su movilidad electrofortica.

ELECTROFORESI S DE PROTEINAS

1. PARTRON NORMAL 2. HIPERGAMMAPATIA POLICLONAL 3. MIELOMA MULTIPLE

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La electroforesis srica no detecta de PM < 0,2 g/dL. La banda monoclonal se observa generalmente en la regin del proteinograma (IgG, IgM), pero en ocasiones en la regin , donde suele migrar la IgA.

Electroforesis de protenas sricas

Gammapata Policlonal

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Gammapata Monoclonal

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 Gammapata

monoclonal maligna que se produce con ms frecuencia.

Principalmente en pacientes de 50 60 aos Afecciones del esqueleto en mltiples lugares

(dolor + fractura).

Produccin

disminuida de inmunoglobulinas. Frecuentes Infecciones respiratorias.

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FRECUENCIA SEGN EDAD

FRECUENCIA

EDAD

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ETIOLOGA

Desconocida (idioptica).
Parece presentarse con mayor frecuencia en individuos expuestos a radiacin hace 20 aos, en la II Guerra Mundial y Chernobyl. Puede que se requiera contacto prolongado con ciertos antgenos Se han encontrado casos de mieloma con mayor frecuencia de la esperada en granjeros, madereros, curtidores y expuestos a los derivados del petrleo.

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ETIOLOGA

Otros sugieren la participacin del HVH-8. Fue encontrado en clulas de la mdula sea de personas con MM. El HVH8 se relaciona tambin con el Sarcoma de Kaposi (SIDA) y con el Linfoma B de clulas grandes.

El HVH-8 secreta una prot. homloga a la IL-6 que induce el crecimiento del tumor.

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PATOGENIA Las manifestaciones del MM se deben:

1- A la proliferacin tumoral plasmocelular:

* Lesiones esquelticas. Anemia * Infiltracin de otros rganos y tejidos.

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PATOGENIA 2- A la produccin de Prot. Monoclonal (Componente M): * Insuficiencia renal. * Sndrome de hiperviscosidad. Predisposicin aumentada a infecciones 3- A la produccin de citocinas por las Cel. Mielomatosas o por las Cel. Estromales: * Lesiones seas.

* Hipercalcemia
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PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLINICAS

contina

PATOGENIA

CLINICA

Dolores y molestias seas Sntoma + frec. 80-90% * Osteoporosis, ostelisis y/o fracturas patolgicas.

* Regiones ms afectadas: crneo, columna vertebral, costillas, esternn, pelvis y huesos largos proximales.
* Dolor aparece con el movimiento o la tos (no aparece en reposo), se localiza preferentemente en la columna y en la parrilla costal.

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CLINICA

Dolores y molestias seas Sntoma + frec. 80-90% * Las lesiones seas suelen ser bien circunscritas a un foco o zona en particular y forman las geodas o lesiones en sacabocado, muy frecuentes en la calota. * Un dolor localizado y persistente suele indicar una fractura patolgica.

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CLINICA

Predisposicin a infecciones: * Respiratorias: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pnuemoniae * Urinarias: Scherichia spp. y otras Gram-. Afeccin del estado general: astenia, prdida de peso. Afeccin renal: * Insuficiencia renal x hipercalcemia. * Rin de mieloma: por acumulacin y precipitacin de prot. de cadenas ligeras en tbulos que resultan daados por accin citotxica directa.
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CLINICA

Anemia: normoctica y normocrmica (x disminucin de eritrocitos circulantes). Hipogammaglobulinemia: dficit de Ig policlonales normales y predisposicin a infecciones y reconocimiento antignico incorrecto.

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CLINICA Afeccin neurolgica: * Compresin medular o de las races nerviosas es la complicacin neurolgica ms frecuente del mieloma mltiple. * Dolor radicular, paraplejia o tetrapleja (irreversible si no se trata).

Hipercalcemia cefalea, somnolencia, irritablidad, convulsiones, nauseas, vmitos, poliuria, estreimiento.

Whoops!

CLINICA
FORMAS CLINICAS ESPECIALES

Mieloma quiescente (Smoldering mieloma): asintomtico.

Slo presentan: * Componente M > 3 g/dL * > 10% del clulas plasm. en mdula sea.
Mieloma no secretor: no se puede detectar componente M ni en plasma ni en orina. Sin embargo hay sintomatologa. Muy raro <1%

CLINICA
FORMAS CLINICAS ESPECIALES

Plasmocitomas localizados: * Mieloma solitario: lesin osteoltica nica. Localiza en columna vertebral o en huesos perifricos largos. * Plasmocitoma extramedular: masa tumoral de plasmocitos ubicados fuera de la mdula sea. Afecta ms frecuentemente vas respiratorias altas y cavidad oral.

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA + EXAMEN FISICO (CLINICA)

TRIADA DIAGNSTICA CLSICA: * Plasmocitosis medular > 10%. (Aspirado medular) * Lesiones osteolticas (Radiologa) * Componente M en suero/orina o ambos (paraproteinemia o paraproteinuria) Electroforesis + Inmunoelectroforesis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

* GMSI son ms frecuentes que el MM y suele ser benigno * Carcinoma u otra neoplasia metastsica.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios diagnsticos:

Diagnstico de MM -Al menos un 10% de

clulas plasmticas en mdula sea. -Protena M tanto en el suero como en la orina (paraproteinas). -Disfuncin de rganos relacionados con el MM (criterios CRAB):

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
-Disfuncin de rganos
relacionados con el MM (criterios CRAB):

Hipercalcemia >11.5 mg/dl Insuficiencia renal (creatinina>2 mg/dl) Anemia (hemoglobina <10 g/dl 2 g/dl por debajo del lmite inferior para la edad. Enfermedad sea ( lesiones lticas, severa osteopenia y fracturas patolgicas).

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Evaluacin Diagnstica Diagnstico:

HC y EF. Pruebas de rutina:

Hemograma, anlisis bioqumico con calcio, creatinina. Electroforesis de protena de suero y orina con immunofijacin y cuantificacin de la protena monoclonal.

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 Evaluacin Diagnstica:
-Diagnstico: Cuantificacin de las cadenas ligeras (kappa y lambda) Estudio de mdula sea para

biopsia, aspirado, citogentica para anormalidades cromosmicas. Rastreo seo con radiologa convencional (survey oseo), RMN si es negativo.

-Pronostico: Albumina srica, 2microglobulina, Lactato Deshidrogenasa

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CRITERIOS DIAGNOSTICO LESIONES OSEAS

FASES EVOLUTIVAS DEL MIELOMA MULTIPLE

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Clasificacin en estadios en el Mieloma Mltiple DURIE SALMON

Clasificacin en estadios en el Mieloma Mltiple DURIE SALMON

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CLASIFICACION SEGN ISS SCORE (2004)

TRATAMIENTO
MIELOMA MULTIPLE ASINTOMATICO

Observacin con analtica cada 3-4 meses. El tratamiento precoz puede empeorar el pronstico (nivel A) El pronstico es dependiente de la concentracin de clulas
plasmticas en MO y la concentracin de la protena M

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TRATAMIENTO

1. QUIMIOTERAPIA SISTMICA: para controlar la proliferacin tumoral. * Citostticos: melfaln + ciclofosfamida + prednisona. 2. RADIOTERAPIA: suele ser til para tratar las fracturas patolgicas, lesiones lticas de huesos largos o vrtebras y para disminuir el dolor.

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TRATAMIENTO

3. Tto SINTOMTICO O DE SOSTEN: para evitar la intensa morbi/mortalidad derivada de la enfermedad.

* Hidratacin + Glucocorticoides + Natriuresis Hipercalcemia * Fluoruros + Calcio + VitD fortalecer el esqueleto. * Bifosfonatos resorcin osteoclstica.

Plasmaferesis depurar el exceso de gammaglobulinas. (proteinas mayor de 11.54 gr/dl) * Control de las infecciones con antibioticos. * EPO Anemia.
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PACIENTE EN EMERGENCIA

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IAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA GAMMAPATA D MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO, LAS DISTINTAS VARIANTES DEL MIELOMA, LA AMILOIDOSIS Y LA MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRM
Pico en sangre GMSI SMM < 3 g/dl > 3 g/dl Pico en orina 0 o < 50 mg/d BMO < 10% > 10% Anemia NO NO Hipercalce mia NO NO I renal NO NO Afectacin sea NO NO

MM
MNS PS PM MW

> 3 g/dl
0 0 0 Cualquiera

> 50
0 0 0 Cualquiera

> 10%
> 10% < 10% < 10% Patrn intertrabecul ar < 10% (80%)

SI
SI 0 0 SI(>50%)

SI
SI 0 0 NO

SI
SI 0 0 Rara

SI
SI SI SI 10% osteoporosis NO

AM

Cualquiera (90%)

Cualquiera (75%)

+/-

NO

S. Nefrtico

GMSI: gammapata monoclonal de significado incierto; SMM: Smoldering mltiple mieloma; MM: mieloma mltiple; MNS: mieloma no secretor; PS: plasmocitoma solitario; PM: plasmocitoma mltiple; MW: macroglobulinemia de Waldestrm; AM: amiloidosis primaria; BMO: biopsia de mdula sea; I. renal: insuficiencia renal.

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DIAGNSTICO
Gammapata monoclonal de significado indeterminado

-Anlisis de sangre y orina. -Realizar electroforesis en gel de agarosa. -Aparecer un pico alto y delgado en la regin o . -Inmunofijacin o inmunoelectroforesis para identificar la Ig predominante. -Se debe repetir este procedimiento para ver la evolucin del paciente. Permanecer estable

Progresar hasta una enfermedad maligna

Desaparecer de forma espontnea

Mieloma mltiple

Macroglobulinemia de Waldenstrm

Enfermedad de las cadenas pesadas

Amiloidosis primaria

-Electroforesis de protenas sricas: banda ancha en la regin de las IgM. -Confirmacin inmunofijacin con antisueros especficos.

-Hay una aumento de Ig monoclonales y cadenas ligeras. -Se confirma el diagnstico con la presencia de amiloide en tejidos.

GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

Tratamiento

No se requiere tratamiento especfico, pero si un seguimiento crnico de la evolucin del paciente puesto que las enfermedades malignas si necesitan un tratamiento determinado.

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PROGRESION MGUS
MGUS Bajo riesgo
- IgG. - Componente monoclonal < 15g/L. - Normal distribucin de las cadenas ligeras. (0,26-1,65).

MGUS de riesgo intermedio y alto

- Cualquier concentracin cuando son IgM o IgA. - Pico de IgG >15 g/L. -Anormal distribucin de las cadenas ligeras.

-Realizar control a los 6 meses -Posteriormente cada 2-3 aos -No es necesario realizar rastreo seo. -No es necesario MO.
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-Realizar aspirado MO al inicio. -Realizar control y hemograma cada 6 meses y posteriormente anual.

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CONCLUSIONES

Gammapatia monoclonal constituyen un grupo de trastornos caracterizados por la proliferacin clonal de clulas B en sus ltimos estadios de la maduracin que producen una inmunoglobulina homognea de carcter monoclonal Se dividen en Gammapatas malignas y Gammapatia monoclonal de significado desconocido, cada una con subclasificacion y caractersticas propias.

Mieloma mltiple: Neoplasia multifocal de clulas plasmticas, productoras de protenas similares a las Igs (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE o exclusivamente protena ligera).
MM: caractersticas Hipercalcemia >11.5 mg/dl, Insuficiencia renal (creatinina>2 mg/dl), Anemia (hemoglobina <10 g/dl 2 g/dl por debajo del lmite inferior para la edad, Enfermedad sea ( lesiones lticas, severa osteopenia y fracturas patolgicas), presencia de protena M en suero y orina.