INSUFICIENCIA RENAL

FUNCIONES DEL RIN

Balance hidroelectroltico Excrecin de los productos de desecho del metabolismo, CO2 y frmacos. Mantener equilibrio interno : pH Mantener y regular la osmolalidad Funcin endocrina: eritropoyetina, vitamina D, renina

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICIONES

Deterioro brusco, en horas o das de la funcin renal acumulacin de productos nitrogenados y alteraciones del equilibrio hidroelectroltico. Puede o no presentar oliguria (hasta 2/3 de los casos) y/o sndrome urmico.

CRITERIOS:

Aumento creatinina srica > al 50% del basal; Aumento de la Cr > 0.5 mg/dl (si basal < 3mg/dl) a 1mg/dl (si basal > 3 mg/dl). Reduccin en el 50% de TFG (ClCr)

CLASIFICACIN RIFLE

SEGN SEVERIDAD:

SEGN RESULTADO CLNICO:

EPIDEMIOLOGA

Situacin clnica: 1% urgencias, 5% hospitalizacin, 30% UCI. Ms frecuente en mayores de 60 aos media. Elevada tasa de morbimortalidad : 7% en fallo prerrenal 50 80% de pacientes con falla multiorgnica, postoperatorios, con hipotensin severa o SDRA. Letalidad en IRA es de 26.7% - 46%

Mayor riesgo de mortalidad: dilisis, oliguria, coma, respiracin , hipotensin, ictericia y oliguria

Liao et al. Epidemiology of acute renalfailure: A prospective, multicenter, community based study. Kidney Int 2006;50:811 818.

FACTORES DE RIESGO DE FALLA RENAL AGUDA

Edad avanzada Deplecin de volumen IRC / ICC/ DM previa Hiperbilirrubinemia Proteinuria FRA Oligrica (<400ml/24h), de peor pronstico Paciente crtico Gestantes Cncer, mieloma mltiple Transplante renal, de mdula sea Requerimiento de dilisis Frmacos: AINES, Aminoglucsidos, Diurticos.

FACTORES DE MAL PRONSTICO

< 400ml/d ECG5 PAS < 100mmHg (c/s inotrpicos) VM/amb

BT>2mg/dl

CLASIFICACIN

Falla renal aguda

Prerrenal 60%
Necrosis tubular aguda 85%

Intrnseca 35%
Nefritis intersticial 10%

Postrenal 5%
Glomerulonefritis 5%

Isqumica

50%

Txica 35%

La NTA es menos frecuente (p=0.004) que IRA obstructiva (p<0.001) en pacientes 80a. La enfermedad prerrenal aparece con similar frecuencia en los grupos.

Pascual et al. Causes and prognosis of acute renal failure in the very old. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1 5)

FALLA RENAL AGUDA PRERRENAL

Causas de FRA Prerrenal

DISMINUCIN DE VOLUMEN VASODILATACIN INTRAVASCULAR SISTMICA: Hemorragia Antihipertensivos, Prdidas gastrointestinales anestsicos, cocana, anfetaminas. Prdidas renales: Diurticos, DI, ag. osmticos, insuf. suprarrenal Otros: Quemaduras, VASOCONSTRICCIN hipertermia, pancreatitis, ascitis, RENAL: Sd.nefrtico Nad, ergotamina Hipercalcemia, sepsis, DISMINUCIN DEL GC: insuficiencia heptica Cardiopata Pericarditis constrictiva, FRMACOS: derrame pericrdico IECA TEP, HTP, VM con PP AINES

FISIOPATOLOGA
HIPOVOLEMIA

Se activa SNS

Se activa Sistema RAA

Liberacin de ADH

A nivel renal: Aumenta sntesis de PGE2, PGI, Calicrena, cininas, x.nitrico

VASOCONSTRICCIN PERIFRICA INHIBICION DE LA PERDIDA DE SAL POR EL SUDOR AUMENTA LA RETENCION RENAL DE SAL Y AGUA ESTIMULA LA SED Y EL APETITO DE SAL VASOCONSTRICCION DE LAS A. EFERENTES (ATII)

VASODILATACIN DE LAS ARTERIOLAS AFERENTES GLOMERULARES

FALLA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA O INTRNSECA

Causas de FRA Intrnseca

Afectacin vascular Afectacin intersticial: Grandes vasos: Nefritis intersticial alrgica: Arteria renal: Trombosis, ATB: PNC, CFP, Sulfas, RFP, embolismo, diseccin, arteritis Etambutol, TMP, Ciprofloxacino de Takayasu Frmacos: AINE, Furosemida, Vena renal: Trombosis, tiazidas, fenitona, Cimetidina, compresin extrnseca Captopril, alopurinol. Microvascular: Infecciones bacterianas, Inflamatoria: Vasculitis, fngicas y vricas (hantavirus) postirradiacin Rechazo celular agudo de Vasoespstica: HTAmaligna, transplante renal toxemia gravdica, esclerodermia, hipercalcemia, Infiltracin neoplsica: linfoma,leucemia, sarcoidosis frmacos, contrastes Enfermedades autoinmunes: radiolgicos LES Intravascular: a.hemoltica microangioptica, CID, Sd. hiperviscosidad

Afectacin tubular (NTA):

Glomerulonefritis: GNA: Postinfecciosas: estreptococo, Isqumica endocarditis, sepsis, sfilis, Txica: neumococo, VHB, mononucleosis, toxoplasma, malaria Primarias: Nefropata IgA, Txicos exgenos: ATB GNmemb-proliferativa (AG, Anfotericina B, aciclovir, pentamidina, Secundarias a enfermedades foscarnet), otros sistmicas: Prpura de Schnlein frmacos: Cisplatino, Henoch, Crioglobulinemia, LES, Sd. AINE, coiclosporina GuillainBarr GNRP: Txicosendgenos: Idiopticas mioglobina, Hb, Infecciosas: Postestreptoccica cidorico, cido Secundaria a enf. sistmica: oxlico, hipercalcemia, Sd.Goodpasture, Prpura de cadenas ligeras del Schnlein Henoch, LES, mieloma. granulomatosis de Wegener Secundarias a frmacos: Penicilamina, Hidralacina.

FARMACOS ASOCIADOS A FRA

ISQUEMIA RENAL
ALTERACIONES HEMODINMICAS

DAO TUBULAR

CONTRACCIN MESANGIAL

VASOCONS TRICCION

CONGESTIN MEDULAR

RETRO DIFUSIN

REDUCCIN COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACION

HIPOXIA EN MDULA EXTERNA

REDUCCIN FPR Y PRESIN GLOMERULAR

OBSTRUCCIN TUBULAR

REDUCCIN DEL FG

FALLA RENAL AGUDA OBSTRUCTIVA O POSTRENAL

Causas de FRA postrenal

Pielo ureteral:

Vesical:

Intraluminal: Clculos, cogulos, papilas necrosadas, cristales de cido rico o sulfamidas, hongos, cadenas ligeras

Extraluminal: ligado quirrgico accidental, hemorragia, tumor, fibrosis, edema de pared uretral

Intraluminal: Clculos, cogulos, papilas necrosadas Intramural: Carcinoma vesical, edema de pared, vejiga neurognica, frmacos Extramural: Hipertrofia y cncer de prstata

Uretral: Vlvulas de uretra, estenosis, fimosis, tumores.

FRA Postrenal : Fisiopatologa

EVOLUCIN de IRA

FASE DE INICIACIN

Actan las causas desencadenantes que posteriormente llevarn al fallo renal establecido Asintomtica

FASE DE MANTENIMIENTO

Duracin variable (x = 10-14d) Ms crtica : Aparece la mayora de complicaciones y la mxima mortalidad Persisten alt. tubulares, mejora progresiva del FG Defecto de concentracin urinaria y reabsorcin de electrolitos : poliuria, hipernatremia, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, deshidratacin, hipercalcemia

FASE DE RECUPERACIN

MANIFESTACIONES CLINICAS
Derivados de Uremia: Anorexia, Nuseas, Vmitos, Diarrea, Temblor, Asterixis Oliguria(40-50%) HTA Deshidratacin Globo vesical Hipertrofia prosttica Signos de vasculitis, prpura, ndulos subcutneos, eritema lpico, exantema medicamentoso, infecciones, araas vasculares (hepatopata),livedo reticularis, infartos acros (enf. ateroemblica)

FACTORES CLNICOS DE SEVERIDAD

Hemoptisis, infiltrados pulmonares Mal patrn ventilatorio: respiracin de Kussmaul Hipotensin ortosttica Hiperreflexia Mioclonas Pericarditis C/S Derrame pericrdico. Neuropata Hemorragia gastrointestinal Signos de hipervolemia: Ritmo de galope, crepitantes basales, ingurgitacin yugular, hepatomegalia de estasis. Arritmia cardiaca Confusin, estupor, coma. Dolor y tumefaccin muscular (Rabdomilisis)

RABDOMILISIS

VASCULITIS

DATOS ANALITICOS
ANALISIS DE ORINA : PROTEINURIA

1g/d : NTA, Nefritis tubulointersticial aguda 1 2g/d : Dao glomerular > 3 5g/d: Nefritis tubular intersticial alrgica: AINE, RFP, AMP, INF Mieloma mltiple: proteinuria elevada de cadenas ligeras (protenas de Bence Jones

VALORACIN DE ELECTROLITOS, OSMOLALIDAD Y CONCENTRACIN URINARIAS

INDICES CON MAYOR PODER DISCRIMINATORIO: Excrecin fraccional de sodio (EFNa) EFNa = Na en orina x Cr plasma x100 Na plasma x Cr orina Indice de fracaso renal (IFR) IFR = Na orina x Cr plasma Cr orina

ANALITICA SANGUINEA : ALTERACIONES BIOQUIMICAS

Urea, Creatinina elevadas. Hiponatremia, Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, Hipermagnesemia Ac. rico N o aumentado Aumento de CPK, Mioglobina Acidosis metablica.

ALTERACIONES HEMATOLGICAS

ALTERACIONES INMUNOLGICAS

Leucocitosis Eosinofilia Anemia leve. Trombocitopenia Alargamiento de TS

Hipocomplementemia ANCA, ANA Ac antimembrana basal glomerular Inmunocomplejos circulantes Crioglobulinas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE IMAGEN

Radiografa convencional Ecografa convencional Ecografa doppler Urografa retrgrada Gammagrafa renal con radiostopos TAC, RMN

BIOPSIA RENAL

Para Dx de FRA intrnseca

Diferenciar : NTA, Glomerulonefritis, vasculitis, Nefritis tbulo intersticial aguda Oliguria prolongada (>4 semanas) sin causa justificada

COMPLICACIONES

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Sobrecarga de volumen Edema pulmonar Pericarditis (raro) Edema pulmonar Neumona Vasculitis Nuseas, vmitos, anorexia Ulcera, gastritis Letargia, somnolencia, Confusin, desorientacin, coma Asterixis, mioclonus, convulsiones

PULMONARES

GASTROINTESTINALES

NEUROLGICAS

INFECCIOSAS

Sepsis ITU Infecciones respiratorias Peritonitis

ENDOCRINAS

Disminuye T3 y T4 sricos Se eleva PTH y ATII

DESORDENES DEL METABOLISMO ELECTROLTICO

Hipercaliemia, Hiponatremia, Hipocalcemia, Hiperfosfatemia Acidosis metablica Hiperuricemia

TRATAMIENTO

Short A, Cumming A. ABC of intensive care. Renal Support. BMJ 2007; 319: 41 44.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

ETIOLOGA POSTRENAL

Restauracin del flujo urinario mediante : Sondaje vesical, cateterizacin intraureteral, pielostoma percutnea.

ETIOLOGA PRERRENAL

Restauracin precoz del volumen circulante: sangre, suero salino, expansores del plasma
Retirar sustancias y frmacos nefrotxicos Anticoagulacin y tromblisis Inmunosupresin Alcalinizacin de la orina con bicarbonato

ETIOLOGA RENAL INTRNSECA

TTO DE SOPORTE Y DE LAS COMPLICACIONES

CONTROL SOBRE EL ESTADO DE HIDRATACIN

Restauracin de la volemia Medir PVC, PCP OJO: La sobrecarga de volumen es la causa ms frecuente de indicacin de dilisis en FRA. En NTA: Furosemida (hasta 200mg/d)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Va enteral es de eleccin, NPT Carbohidratos 20% en pacientes estables, 60 70% en hipercatablicos Se pueden aportar lpidos, aunque no controlan la protelisis igual que los CH. Requerimientos de protenas: al menos 1g/Kg/d

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE pH<7.2 y HCO3 < 7mEq/L : Na HCO3 Carga extra de Na, Hipervolemia y EAP : hemodilisis. HIPONATREMIA Restriccin de volumen Aportes de Na enteral y parenteral < 2 2.5g/d de NaCl Diurticos Si es severa (<120mEq/L) : Dilisis HIPERPOTASEMIA Leve (<6mEq/L): Limitarse al mx. aporte de K Moderada : resinas de intercambio Severa: Medidas temporales: Gluconato de calcio, Glucosa hipertnica + Insulina, Salbutamol, Na HCO3 (si hay acidosis) Dilisis

HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA La hipocalcemia slo se trata si es sintomtica Se debe mantener el pirofosfatoclcico < 70
ALTERACIONES HEMATOLGICAS Anemia: Transfusin, Eritropoyetina Trastornos de coagulacin: Desmopresina 0.4ug/Kg, Crioprecipitado Prevenir lceras de estrs y HGI: anticidos, sucralfato, inhib.bomba H+, inhib. receptores H2 Hemodilisis.

INFECCIONES Vigilar foco sptico Ajustar dosis de ATB al FG.

INDICACIONES DE DILISIS
URGENTES

URGENTES: Derrame pericrdico, Cr>7mg/dl, Urea >200250mg/dl, Afeccin neurolgica: Convulsiones, Coma. DE SOPORTE: Controlar concentraciones de productos nitrogenados DE APOYO NUTRICIONAL: Suplementos nutritivos que se vehiculan en volmenes altos de agua, junto con la administracin de medicamentos.

Dilisis en paciente crtico

PRONSTICO

Edad avanzada Tcnicas quirrgicas ms agresivas Mayor N de complicaciones asociadas Mortalidad: 8% - 65 a 76%. En funcin de la causa: 7% prerrenal, 15% causa obsttrica, 12 33% NTA txica, 50-80% postraumtica y postqx. La mortalidad depende de:

Causa desencadenante Afectacin de otros rganos Ancianos Dficit nutricional FRA oligrica Requerimiento de dilisis

La mortalidad es mayor en:

La mayora de pacientes que sobreviven recuperan la funcin renal. 50% presenta anom. funcionales tubulares: dficit de reabsorcin, concentracin y acidificacin urinarias. 1/3 disminucin del FG en 20-40% de los VN 5% no recuperar la fx renal 5% deterioro progresivo Varios meses despus: fibrosis focal o difusa del intersticio renal.