ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DIVERTICULITIS

DRA. ALONDRA CASTILLO MEDINA RV GASTROENTEROLOGIA HRUJMCB 23 de julio 2007

Definicin
Conjunto de condiciones anatomopatolgicas que comprenden desde el hallazgo anatmico de divertculos (asintomticos) hasta graves complicaciones que pueden ser letales.

INTRODUCCION
DIVERTICULUM = Posada en un camino
DIVERTICULOSIS DIVERTICULITIS ENF. DIVERTICULAR DE COLON SON MULTIPLES

HISTORIA
1840 = LANCET
1849 = CRUVEILHER

1853 Y 1857 = VIRCHOW Y HABERSBAN lo relacionaron inflamacin

1899 = GRASSER describe peridiverticulitis 1907 = MAYO Y COLS definen ciruga en tratamiento 1914 = CASE Y DEQUARVIAN lo demuestran en rayos x

EPIDEMIOLOGIA
SEXO igual
EDAD
Ms de 40 aos 60 aos un 50% > 90 aos est en 66% de poblacin As mismo las complicaciones aumentan con la edad

Ms frecuente en dieta occidental Predominio del lado izquierdo Colon sigmoides afecto en 95%

2 %.

2 %.

30 %.
4%

60%

PATOGENIA
Multifactorial Caractersticas anatmicas intrnsecas del colon Alteraciones de la pared colnica Disfuncin motora

Anomalas de la presin intraluminal

Fibras en la dieta ANOMALIAS ESTRUCTURALES
Alteracin integridad capa muscular Diferencia de presin entre la luz y la serosa Disminucin de la resistencia a la tensin de la pared intestinal

 Divertculos verdaderos:
son nicos y congnitos Ciego

Tipos de divertculos

Pseudodivertculos
Adquiridos y mltiples Colon sigmoides y descendente Se desarrollan unin de las tenias Entrada vasos nutricios Exceso de elastina dentro de las tenias

Etiologa
Relacin directa con
Fibra Edad Consumo
carne de grasa

Relacin inversa con

Actividad fsica

Etiopatogenia
Protusiones de la de la mucosa a travs del colon en puntos dbiles de la pared colnica Localizados de preferencia entre la tenia mesentrica y la antimesenterica.

En sitios que penetran las arteriolas en la pared muscular.

Dieta pobre en fibras y residuos

Heces ms compactas

Sigmoides estrecho
Contracciones Segmentarias En regiones mas pequeas

Hasta 90 mmHg

MAYOR PRESION

Alteracin del conectivo Zonas dbiles de la pared

DIVERTICULOS

Clasificacin

Clasificacin Clnica
1. Enfermedad Diverticular Asintomtica.

2. Enfermedad Diverticular Sintomtica.

1. Simple 2. Complicada: Diverticulitis Perforacin Obstruccin Abscesos Fstula Hemorragia

Clasificacin Clnica
1. Enfermedad Diverticular Asintomtica.
EL 80% de los pacientes con EDC permanecen asintomticos. Pocas complicaciones 25-44 aos al dx: 1 % a 10 aos 65-74 aos al dx: 5% a 10 aos

1. Enfermedad Diverticular Sintomtica.

1. Simple

2. Complicada: Diverticulitis Perforacin Obstruccin Abscesos Fstula Hemorragia

Clasificacin Clnica
1. Enfermedad Diverticular Asintomtica.

2. Enfermedad Diverticular Sintomtica.

1. Simple 2. Complicada: Diverticulitis Perforacin Obstruccin Abscesos Fstula Hemorragia

Diverticulosis sintomtica simple

Sntomas leves Dolor abdominal intermitente Distensin abdominal Flatulencia excesiva Alteracin hbito de la defecacin Nuseas Anorexia Proctorragia = complicaciones

DIAGNOSTICO
NO DATOS AL EXAMEN FISICO
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
RADIOGRAFIA COLON BARITADA Baja presin y doble contraste

ESTADIO PREDIVERTICULAR
Colon hipersegmentado, en forma de acorden o dientes de sierra

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
DIVERTICULOS
Sculos que pueden agrupar en racimo de uvas Espasmo colnico En todo el colon, mas fcte en sigmoides y descendente. Tamao y forma variable

DIAGNOSTICO
COLONOSCOPIA
Para descartar Enf. Neoplsica Lesiones concomitantes Confirmar diagnstico de diverticulosis Observar los orificios de los divertculos

No esta indicada en fase aguda puede producir perforacin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de motilidad alterada
Sndrome de intestino irritable Carcinoma colorrectal

TRATAMIENTO DE DIVERTICULOSIS
Dieta rica fibras
Disminuye presin colnica Acelera el transito intestinal Previene formacin nuevos divertculos

Preparados complementarios (psyllium) 30 a 40 gr. de fibra por da No tratamiento quirrgico

1. Enfermedad Diverticular Asintomtica.

2. Enfermedad Diverticular Sintomtica.

1. Simple 2. Complicada: Diverticulitis Perforacin Obstruccin Abscesos Fstula Hemorragia

DIVERTICULITIS
Inflamacin de un divertculo colnico Es la complicacin ms frecuente 10-20% de los pacientes

Ms frecuente colon sigmoides

Diverticulitis aguda
Un 70 % de los pacientes que se recuperan de este cuadro quedan libres de recurrencia. La posibilidad de segundo episodio es 50%. Despus de segundo episodio: riesgo de complicacin: 60%

PATOGENIA DIVERTICULITIS
IMPACTACION FECAL

EROSION MUCOSA
Inflamacin crnica

Macroperforacin
Perforacin libre

microperforacin

peridiverticulitis

Peritonitis generalizada

Absceso no encapsulado
Estenosis u obstruccin

Flemn localizado
fibrosis

fstulas

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor abdominal 93-100% pctes. Fiebre y leucocitosis Nuseas y vmitos Estreimiento y diarrea Disuria y urgencia miccional Neumaturia Infecciones urinarias a repeticin Flujo vaginal fecaloide

DIVERTICULITIS
Examen fsico
Sensibilidad cuadrante inf. Izquierdo

Signos de peritonitis
Flemn= masa palpable Tacto rectal doloroso

Diagnstico diferencial
Pacientes ancianos
Isquemia
Cncer de colon perforado Vlvulo Infecciones urinarias/ nefrolitiasis Obstruccin Ulcera penetrante

Pacientes edad media y jvenes

Apendicitis Gastroenteritis Enf. Inflamatoria intestinal Ulcera penetrante Urosepsis

DIAGNOSTICO DIVERTICULITIS
Estudios diagnsticos
Hemograma Orina

Diagnstico
Rx Simple Trax

Abdomen
Enema baritado y colonoscopa: contraindicados en fase aguda Enema hidrosoluble TAC helicoidal ECO

Diagnstico
Rx Simple Trax

Abdomen
Dilatacin de ID y de IG leo Obstruccin intestinal Opacidades de partes blandas: abscesos Enema baritado y colonoscopa: contraindicados en fase aguda

Enema hidrosoluble
TAC helicoidal
ECO

Rx Simple Trax: Abdomen

Enema baritado: contraindicados en fase aguda

Enema hidrosoluble

TAC helicoidal
ECO

 Colonoscopa Colonoscopa virtual

Rx Simple Trax: Abdomen Enema baritado y colonoscopa: contraindicados en fase aguda

Enema hidrosoluble
TAC helicoidal Diagnstico de eleccin

Estatifica el grado de complicaciones

Engrosamiento pared Intestinal Grasa mesentrica en franjas Abscesos ECOGRAFIA Engrosamiento pared colnica Masas

Rx Simple Trax: Perforacin Abdomen Dilatacin de ID y de IG Obstruccin intestinal Opacidades de partes blandas: abscesos

Enema baritado y colonoscopa: contraindicados en fase aguda

Enema hidrosoluble TAC helicoidal

ECOGRAFIA
Pared colnica hipoecoica, inflamada y engrosada Masas y abscesos 20% de exmenes no son ptimos por presencia de gas intestinal

Clasificacin de diverticulitis
ESTADIO I
ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV

Inflamacin intracolnica
Absceso periclico localizado Peritonitis sptica generalizada Peritonitis fecaloide generalizada

TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS NO COMPLICADA

Ambulatorio
Mnima infeccin Dieta lquidos claros Antibiticos (ciprofloxacina y metronidazol 710 d) No analgsicos opiceos

CRITERIOS DE INGRESO

TRATAMIENTO DIVERTICULITIS
INGRESO
Signos inflamacin significativa Antibiticos
amoxicilina+ sulbactan Metronidazol + cefalosporina Piperacilina + tazobactam

Analgsicos
Meperidina

48- 72 horas--- manejo ambulatorio

TRATAMIENTO DIVERTICULITIS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Reseccin y anastomosis primaria

Reseccin con colostoma sigmoidea y cierre de mun rectal ( CIRUGIA DE HARTMANN) Colostoma transversa y drenaje
Colectoma laparoscpica

COMPLICACIONES
Sangrado diverticular
Diverticulitis Peritonitis generalizada Absceso Fstula

Perforacin
Representa el 2-20% de las complicaciones de esta enfermedad.
Puede ser categorizada segn la clasificacin de Hinchey

Factores implicados en el desarrollo de la EDC perforada

AINE Analgsicos opiceos Inmunosupresin Tabaco.

Estadio Caractersticas (clasificacin de Hinchey)

I
Absceso periclico limitado

Estadio I II

Caractersticas
Absceso periclico limitado Absceso a distancia (retroperitoneal o plvico)

Estadio I II III

Caractersticas
Absceso periclico limitado Absceso a distancia (retroperitoneal o plvico)

Peritonitis generalizada por rotura de un absceso periclico y/o plvico, con plastrn asociado

Estadio I II III
IV

Caractersticas
Absceso periclico limitado Absceso a distancia (retroperitoneal o plvico)

Peritonitis generalizada por rotura de un absceso periclico y/o plvico, con plastrn asociado
Peritonitis fecaloidea por perforacin libre de un divertculo no inflamado

PERITONITIS GENERALIZADA
Perforacin libre de divertculos
Peritonitis purulenta
Ruptura de absceso periclico encapsulado Mas frecuente Mortalidad de 6%

Peritonitis fecaloide
Menos frecuente y mas grave Derrame de materia fecal Mortalidad de 35%

Peritonitis generalizada
Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal severo Defensa muscular abdominal Sepsis

Radiografa abdomen
Aire libre intraperitoneal

Tratamiento
quirrgico

ABSCESO
Por perforacin del divertculo Localizado
Perforacin no encapsulada Regin periclica o intramesentrica del colon Mas frecuente divertculos sigmoides

Pelviano
Perforacin limitada por estructuras adyacentes En la cavidad pelviana

ABSCESO
Manifestaciones clnicas
Dolor o masa en cuadrante inferior izquierdo

Diagnstico
TAC abdomino plvica Ecografa

Tratamiento
Antibioterapia EV Drenaje por TAC, ecografa o quirrgico

Fstulas
A partir de una diverticulitis Con absceso asociado Erosin de rgano adyacente Colovesical (50-65%). Colovaginal (25%) Colocutnea Colouterina Coloentricas

Diagnstico
TAC Cistoscopia Cistografa Colonoscopa Enema baritado
Fistulograma Tratamiento Antibioterapia Correccin quirrgica

Colovaginal

Obstruccin
Fibrosis retrctil de la pared. Generalmente es una obstruccin parcial Puede hacerse total por la impactacin de heces o con mucho residuo

 Colonoscopa: Excluir neoplasia

Hemorragia
Se origina en el colon derecho en un 70-90% de los pacientes. Hasta el 70% de los pactes dejan de sangrar espontneamente. Riesgo de otro sangrado 30%.

Diagnstico
Gastroscopa? Colonoscopa

Gammagrafa con eritrocitos marcados

Angiografa

Gamagrama de tecnecio99m del ngulo heptico del colon

Posteriormente la actividad del trazador progresa al colon transverso (flecha ancha), as como al ngulo esplnico y el colon descendente (flecha pequea), confirmando que el colon derecho es el sitio de sangrado

PRONOSTICO DE DIVERTICULITIS
Recurrencia de 25-30%
Si se precisa de tratamiento quirrgico es de 10%

3% de pacientes requiere reintervencin

BIBLIOGRAFIA

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