HOSPITAL BACA ORTIZ UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA INTERNADO ROTATIVO

TEMA: DESHIDRATACION HIDRATACION EN EUTRFICOS Y DESNUTRIDOS GRAVES

Docente: Dr. Dinor Gmez
POR: Int. Rot. L. Torres

Composicin de los lquidos corporales

20-25%

ACT 30-40%

Nelson, Tratado de Pediatria. 17va. Ed Pag.191, 2004

Mecanismos homeostticos
La osmolalidad y el volumen son controlados por sistemas independientes para el equilibrio del agua y el sodio. Na el electrolito de control. ADH: control de la osmolalidad Sistema renina angiontesina

DESHIDRATACIN

Prdida de agua y electrolitos. Establecer el grado de deshidratacin.

Grado de Deshidratacin
- Deshidratacin de 1ro G 3-5% - Deshidratacin de 2do G 6-10% - Deshidratacin de 3er G >10%

Deshidratacin leve
Pocos sntomas o signos clnicos. Puede estar sediento, un progenitor alerta sobre la disminucin del vol. de orina. Historia describe perdida de lquido

Deshidratacin moderada
Signos y sntomas claros. espacio intravascular : FC, oliguria Fontanela y globos oculares hundidos. Lgrimas disminuidas Irritabilidad, Mucosas orales secas. Frio y plido

Deshidratacin Grave
Descenso de la TA: indica una perfusin inadecuada. Intervencin inmediata y agresiva Pulso rpido y dbil Ojos muy hundidos Anuria Membranas mucosa resecas Llenado capilar > 3 seg Fro y moteado

EXAMEN FISICO
No olvide valorar: SV Diuresis. Llenado capilar. Estado de conciencia.

 La valoracin clnica de la DESHIDRATACIN es slo una estimacin y el paciente debe ser reevaluado durante el tratamiento

CLINICA (Na)
Deshidratacin Hipernatrmica Neonato con escasa ingesta de leche materna. Diarrea y escasa ingesta oral debido a anorexia y vmito. Deshidratacin Hiponatrmica Es un nio con diarrea que esta tomando grandes cantidades de lquido con bajo contenido en sal, como agua o frmula diluida.

- Deshidratacin de 1ro G pliegue en el abdomen. - Deshidratacin de 2do G pliegue en el abdomen, msculos y trax. - Deshidratacin de 3er G pliegue en el abdmen, msculo, trax y cara

LABORATORIO
Na (tipo de deshidratacin). Acidosis metablica Alcalosis metablica til anin GAP K puede estar bajo BUN, creatinina EMO (densidad urinaria) Hemoconcentracin

Deshidratacin hipernatrmica
Na>145. Con frecuencia es iatrognica Hipernatremia grave mortalidad significativa, hemorragia, trombosis cerebral, riesgos de correcciones excesivamente rpida (edema cerebral, herniacin, muerte

CLNICA
SNC: Las pacientes se muestran irritables, inquietos, dbiles, letrgicos Lactantes: llanto agudo, hiperpnea Muy sedientos, naseas Fiebre Convulsiones, coma

Cada rpida de Na srico

Ideosmoles cerebrales

AGUA

Tratamiento de la deshidrtacin hipernatrnica

Expansin de volumen intravascular SSF: 20 ml/kg en 20 min (repetir hasta restablecer el volumen intravascular) Determinar el tiempo para la correccin en funcin de la concentracin inicial de sodio. Na: 145-157: 24 horas Na: 158-170: 48 horas Na: 171-183:72 horas Na:184-196:84 horas Administrar lquidos a una velocidad constante durante el tiempo de correccin. Dx5% SSF o Dx5 SSF (ambos con 20meq K a menos que exista contraindicacin). Velocidad de infusin: 1,25 a 1,50 veces la de mantenimiento. Vigilar a correccin srica de NA

Tratamiento de la deshidrtacin hipernatrnica

Adaptar los lquidos en funcin de la situacin clnica y la correccin srica de Na. Signos de deplecin de volumen: SSF o LR (20cc/kg) Descenso excesivamente rpido de Na
Aumentar la concentracin de Na del lquido IV Disminuir la velocidad de infusin del lquido IV

Descenso excesivamente lento de Na

Disminuir la concentracin de Na del lquido IV o Aumentar la velocidad de infusin del lquido IV

Reponer las prdidas progresivas a medida que se vayan perdiendo.

DEFICIT DE AGUA

Namedido ACTx( 1) 140

TRATAMIENTO
Disminuir el Na srico a 12 meq/l en 24 horas a razn de 0,5meq/l/h. Monitorizacin srica de Na

Deshidratacin Hiponatremia
Na < 135 meq Produce una deplecin de volumen ms severa

CLNICA
Anorexia, nauseas, vmitos, malestar general, letargia, confusin, agitacin, cefalea, convulsiones, coma y disminucin de los reflejos Hipotermia, respiracin de Cheyne Stones. Calambres musculares, debilidad

DFICIT DE Na

Nadeseado Namedidox0,6 xKg

135 Sobrecorreccin: Mielinlisis pontina central

TRATAMIENTO
Correccin con lquido isotnico (SS o LR), la deplecin del volumen Intravascular. Velocidad de 12 meq/l/da, excepto en casos agudos: Edema cerebral > riesgo que MPC Na inferior a 120 SS 3% hasta elevar a 125: 4- 6 meq/kg/h

LACTATO RINGER Solucin isotnica Na Cl K Ca Lactato 130 mEq/L 109 mEq/L 4 mEq/L 3 mEq/L 28mEq/L

Solucin Salina 0.9% Solucin hipertnica Na Cl K Ca Lactato 154 mEq/L 154 mEq/L 0 mEq/L 0 mEq/L 0mEq/L

PH

6.7

PH

5.7

Enfrentamiento
Evaluar grado de deshidratacin (signos clnicos) Leve Plan de hidratacin

(signos clnicos)
Plan A Plan B

Moderada
Grave

Plan C

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.

Tabla 2.5

Composicin de la Solucin de Rehidratacin oral de la OMS

Componentes Sodio Potasio Cloruros Bicarbonato Glucosa

g/l

mEq/l 90 10 80 30

20

111

Indicaciones para recibir SRO

1. Nios con deshidratacion grado I, II, III, sin choque 2. Que no presenten letargia 3. Se encuentre lo suficientemente fuerte para beber 4. Vomito moderado (<4 en 1 hora), no contraindica

PLAN A: DIARREA SIN DESH.

1. Mantenimiento del equilibrio hidro electroltico.
1. Menores de 2 ao: 50-100 ml de SRO luego de cada diarrea. 2. Mayores de 2 ao: 100-200 de SRO despus de cada diarrea

PLAN A
Darle el seno con ms frecuencia. Los nios que se alimentan de leche de vaca seguir tomando sin diluirla con agua utilizando taza y cuchara (120ml/kg/d) Los nios que se alimentan exclusivamente de leche materna, darle adems SRO. SI el nio no se alimenta exclusivamente de leche materna darle adems de leche materna lquidos caseros y SRO

Es especialmente importante dar SRO en casa si:

El nio recibi tratamiento del plan B, C. EL nio (a) no puede volver al centro de salud y la diarrea continua

Otras recomendaciones:
Otros alimentos (pltano, manzana, zanahoria, papa, guayaba, caldos con carne) se administran en forma de pure o papilla. En 3 a 4 das: alimentos para la edad Sie l pte vomita esperar 10 min, y luego darle mas lento.

PLAN B. Tratar la deshidratacion

Administrar de 50-100 ml/kg SRO, fraccionado en 4 horas. Si el nio quiere ms SRO, darle ms. Continuar dndole el seno, si el nio lo desea. Reevaluar, Clasificar, Nuevo Plan

PLAN C. TRATAR RAPIDAMENTE LA DESHIDRATACION GRAVE

SEGN Dr. Chiriboga: 150ml/kg SRO en 6 horas fraccionando cada 30 min, luego evaluar, pasar plan A, B o sino rehidratacin parenteral simplificada. AIEPI: L/R o SS IV 100ml/kg/3 horas, o por SNG 20ml/kg/h durante 6 horas
Valorar, Clasificar, Nuevo Plan.

REHIDRATACION PARENTERAL SIMPLIFICADA (HBO)

Dx 5% en agua 1000ml + 15 ml de soletrol D y 5 ml de soletrol K. Mantenimiento: 80 ml/Kg/d Perdidas: leve: + 60= 140 ml/kg/d moderada+ 80 = 160ml/Kg/d grave: +100 = 180 m/kg/d Reponer perdidas con L/R despus de cada diarrea: 30 cc en menores de 1 ao y 60 cc en mayores

Indicaciones para rehidratacin parenteral simplificada

Nios que durante la rehidratacin oral vomitan ms de 4 veces en 1 hora. Debilidad para succionar. Distensin abdominal. Nios que no han mejorado o que han empeorado luego de 6 horas de hidratacin oral Nios con deshidratacin y otra patologa asociada: neumonia, meningitis, etc.

Otro mtodo
TOTAL LIQUIDOS= mantenimiento + dficit Mantenimiento: 0-10Kg= 100 ml/kg 11-20Kg= 1000ml + 50ml/kg por cada Kg>10 >20kg=1500 +20ml/kg por cada kg > 20kg DFICIT: Kg * % deshidratacin

Que hacer en caso de CHOQUE

L/R 1. 20cc/kg en bolo Si no mejora 2. 20cc/kg (segundo bolo) Si no mejora 3. 20cc/kg (tercer bolo 200c) Si no mejora 4. 20cc/kg (en 1 hora) SEPSIS: Pasar: Sangre: 10cc/kg/3 horas (Sangre total y plasma fresco congelado o refrigerado)

Adaptacin de la fluidoterapia a la diarrea

Diarrea: Na:55 meq, K:25meq, Bicarb:15meq
REPOSICION: Dx5% SS * 12 bicarbonato + 25 KCl

Vmitos: Na:60meq, K:10 meq, Cl:90

REPOSICIN: Dx5% SSF+ 10meq KCl Reponer las prdidas cc x cc cada 1-6 horas.

Signos clnicos de deshidratacin en el desnutrido grave

Historia de la diarrea Sed Hipotermia Hipotensin. Debilidad o pulso radial ausente Manos y pies fros Llenado capilar > 3 segundos. Oliguria, anuria.

Rehidratacin segn la solucin del Dr. Chiriboga en desnutridos graves

Administrar un volumen menor que el eutrfico, desnutrido edematoso <20%, y marasmtico <10% Aumentar soletrol K a 10 ml, Gluconato de Ca al 10% 2 ml/kg Utilizar dextrosa al 10% Reiniciar lo mas pronto alimentacin temprana

Rehidratacin por VO o NG
RESOMAL: en 2 litros de agua : SRO, 50 g. de sacarosa (10 cucharitas) y 45 ml de soletrol K

RESOMAL
Ingredientes Agua OMS SRO Sacarosa Solucin de electrolitos y minerales Cantidad 2 litros Un paquete de 1 lt 50 g 40 ml

* 45 ml de solucin de KCl en 1 lt de agua

SoReMal: 5 ml/Kg/h cada 30 por 2 horas 5-10 ml/kg/h por 4-10h siguientes A las 6-10 h. iniciar F75: 50-100 ml Vigilar sobre hidratacin Continuar con leche materna Reponer perdidas con Resomal

SOLUCION CONCENTRADA DE MINERALES

Componente Cloruro de K Citrato de K Acetato de Zn Sulfato de Cu Agua para vol Cantidad (g) 89.5 32.4 3.3 0.56 1000 cc m/mol/l 300 300 150 15 2

Cloruro de Mg 30.5

Rehidratacin IV
1. Dx A 5% + SS = O,5N 500cc / 500cc + 33 meq HCO3 IV en 1-2 horas o LR + Dx A 5% 20cc/Kg/h en 1- 2 horas 2. Dx A 5% + SS = 0,2 N 200cc SS + 200 cc D 5% 10cc/kg/h 2-12horas. 3. DxA5% + SS 0.2 N= 200 ccSS + 200cc Dx 5% 5cc/Kg 12-24 horas POTASIO= 4 emq /kg /da (una vez que se ha comprobado DIURESIS) Luego de las 24 horas: 75 cc/kg/da. Ej. 750 cc As mismo administrar Resomal por SNG: 10ml/kg/h

CHOQUE
L/R + D/A 10%; SS+ D/A 5%; D/A 5% + 2 SS; LR 15cc/kg/h. (repetir por 2 horas) + K 4me/kg RESOMAL x SNG 10cc/Kg/hora x 10 horas SI NO MEJORA: SEPSIS. Pasar: Sangre: 10cc/kg/3 horas (Sangre total y plasma fresco congelado o refrigerado)