Cncer Colorrectal

Dr. Misael Ocares Urza.

Profesor Asistente Departamento ciruga Facultad de medicina Universidad de Concepcin

Anatoma Patolgica
Macroscpicamente:
Es frecuentemente lcero-infiltrante.
Infiltrativo anular: Colon izquierdo.-Obstruccin Proliferativo-polipoideo: Colon derecho.Secrecin mucosa, hemorragia y anemia.

Microscpicamente:
El adenocarcinoma es la forma ms frecuente

Metstasis
Tumores sincrnicos 4-5%
Hgado Pulmn Ovarios Huesos Cerebro

Mecanismo:
o Directo o Linftico o Sanguneo Intraparietal, tejidos vecinos Principalmente a linfonodos mesentricos. Linfonodos inguinales e iliacos muy raro Hgado, pulmn y cerebro principalmente.

Screening de CCR
Aplicacin de un test cuya finalidad es detectar una condicin o enfermedad potencial, en una persona sin sntomas de la misma

La prevencin constituye un campo de inters de muchas especialidades. Tiene un papel preponderante en

Pesquisa en poblacin de riesgo medio y alto La investigacin de los casos testigos Historia clnica debe incluir antecedentes de cncer familiar El costo efectividad es U.S. 10.000 a 25.000 por ao de vida ganado. Se desconoce cual es el mtodo mas econmico

Screening de CCR
Test de SOH:
En mayores de 50 aos sin otros factores de riesgo, as como la deteccin en heces de clulas malignas. Recientes trabajos sugieren una del 15% si se realiza una vez al ao.

Colonoscopa completa Colonoscopa: La completa de 1 eleccin en: Sntomas sugerentes de TDF que aparecen despus de los 50 aos. Signos sugerentes de patologa orgnica Factores de riesgo.

Screening de CCR
En la ausencia de modificacin de sntomas, las exploraciones no deben repetirse. Una vez extirpado plipos adenomatosos no degenerados, la colonoscopa se repite a los 3 aos y si sta es negativa se repite todo a los 5 aos.

Otros mtodos: Sigmoidoscopa flexible cada 5 aos Enema con bario de doble contraste cada 5 aos Colonoscopa virtual

Screening de CCR
Poblacin con riesgo medio:
Mayores de 50 aos

Poblacin de riesgo alto:

Antecedentes de : Plipos colorrectales EII Familiares directos con CCR PAF CCHNP

Diagnstico
Neoplasia del Colon derecho
Puede acompaarse de dolor abdominal en fosa ilaca y regin subcostal derecha y plenitud postprandial. En algunos pacientes masa palpable en fosa ilaca dcha.

Carcinoma de Colon transverso y Colon descendente

Estreimiento progresivo que requiere laxantes Otros pacientes alternancia diarrea-estreimiento o solo diarrea Peristaltismo aumentado que molesta al enfermo y alivia con la expulsin de gases Algunas veces las heces se acompaan de sangre y moco (ms evidente en tumores prximos a recto)

Diagnstico
Tumores de Sigma y Recto
Hemorragia aislada o junto a las deposiciones Alteracin en el hbito intestinal, predominando la diarrea de carcter matutino y acompaado de tenesmo tras la defecacin Dolor rectal en tumores muy avanzados En presencia de tumores estenosantes dolor abdominal y distensin Prdida de peso (10-12 kg en 18meses)

Si el TU invade rganos vecinos

Sntomas urinarios: cistitis, uretritis, neumaturia (fstula rectovesical) En mujer eliminacin de gases y heces por vagina (fstula rectovaginal )

Diagnstico
Exploracin Fsica
Mucosas (buscando signos de anemia) Distensin abdominal (nos hace pensar en una obstruccin intestinal o en ascitis Palpacin de una masa abdominal Palpar el hgado en busca de alteraciones en tamao, consistencia y morfologa

Diagnstico
Tacto Rectal
Importante determinar
El estado de la mucosa, sensibilidad y estenosis La movilidad o fijacin a estructuras vecinas Situacin Aspecto del dedo tras la realizacin del tacto
Observar la presencia de sangre, mucosidad o pus Si sale manchado de sangre oscura y ftida, es muy sugestivo de cncer rectal

Diagnstico
Tacto Rectal
Ndulo friable y protuberante con zonas induradas lcera maligna con bordes netos y un crter excavado En tumores precoces, lesin indurada y elevada, de borde definido y superficie lisa Puede detectarse un carcinoma anular y estenosante

Diagnstico
Colonoscopa Flexible
Paciente mayores de 50 aos asintomticos cada 10 aos Paciente de alto riesgo cada 3-5 aos Estudio ms completo y exacto, visualizacin directa, llega hasta el ciego, toma de biopsia y reseccin de lesiones significativas. Siempre debe indicarse colonoscopa completa (lesiones tumorales, metacrnicas, premalignas) Complicaciones poco frecuentes. Colonoscopa virtual utilizacin de TAC helicoidal

Para ver e sta pelcula, d ebe disponer de QuickTime y de un descompresor YUV420 codec.

Estudio de Diseminacin
TAC
Para etapificacin y deteccin de metstasis a distancia

Tomografa de emisin de positrones (PET)

Se utiliza como marcador el F-18-FDG (Fluorodeoxiglucosa) anlogo de glucosa Las clulas malignas tienen captacin y utilizacin aumentada de la glucosa Diagnstico de extensin inicial, sospecha de recurrencia, evaluacin de metstasis hepticas, recidiva tumoral y control de terapias Ms sensible y especfico que el TAC (detecta micro metstasis)

Diagnstico
Estudio serolgico:
Antgeno carcinoembrionario (CEA). No tiene valor diagnstico, sino que se utiliza para evaluar la recurrencia. Aumenta en Cncer colorrectal, pero es inespecfica Posee un valor normal : < 5 ng/ml Puede utilizarse como factor pronstico cuando se encuentra elevado en el preoperatorio. (mayor de 15) Curva de CEA aumentada en el postoperatorio sospecha de Recidiva o metstasis.

Estudio Diseminacin
Endosonografa:
La endosonografa detecta la invasin del cncer y el compromiso de linfonodos Principales factores pronsticos, de gran utilidad en cncer rectal
Concordancia respecto a invasin 69-94% Concordancia respecto a compromiso linfonodal 64-86% Permite tomar decisiones respecto al tratamiento a seguir

Diagnstico
Criterios de Amsterdam para diagnosticar HNPCC:
Por lo menos 3 familiares afectados de los cuales dos deben ser parientes de 1. Al menos 2 generaciones sucesivas afectadas Al menos un caso de cncer de colon diagnosticado antes de los 50 aos. Descartar que no se trata de una PAF (poliposis adenomatosa familiar) atenuada. Actualmente se puede hacer el screening gentico

Estadiaje
til para determinar el pronstico de la enfermedad, no para decidir la extensin de la reseccin.

Clasificacin TNM:
T0: No hay evidencia de tumor Tis: Carcinoma in situ T1: Mucosa y/o submucosa T2: Tumor que invade hasta la muscular propia T3: Tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirrectales/periclicos T4: Tumor que perfora peritoneo visceral e invade otros rganos y estructuras N0: Ausencia de metstasis ganglionares N1: Metstasis en 1-3 ganglios periclicos N2: Metstasis en 4 o ms ganglios periclicos/perirrectales M0: No hay metstasis a distancia M1:Metstasis a distancia

Estado: Clasificacin TNM

Estado 0: Estadio1: (in situ) Estadio IIA: EstadioIIB: EstadoIIIA: EstadoIIIB: EstadoIIIC: Estado IV:

TisN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T1-2

T3N0M0 T4N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T4N1M0 Cualquier TN2M0 Ganglios regionales +

Cualquier T Cualquier NM1 Ms metstasis a distancia

Pronstico
Extensin del tumor en la pared del colon Afectacin de ganglios linfticos regionales Existencia de metstasis Otros factores pronsticos:
Histologa pobremente diferenciada Existencia de perforacin Existencia de invasin venosa Elevacin preoperatoria del CEA por encima de 15 nanogramos/mililitros Existencia de aneuploida o determinadas deleciones cromosmicas en las clulas del tumor.

Pronstico
Sin recurrencia en 5 aos: Se considera curada la enfermedad. Estados I-III: Potencialmente curables.

Estados IV: No se considera curable.

Supervivencia a 5 aos:
Estado I: Estado II: Estado III: Estado IV: 90% 75-85% 40-60% raramente viven ms de 5 aos Mediana de supervivencia 1-2 aos

Tratamiento
PREPARACIN PREOPERATORIA Procedimiento fundamental para el xito del tratamiento quirrgico Consiste en: Limpieza mecnica del colon: en los ltimos tiempos lo realizamos con lavado gastrointestinal Ventaja: se puede realizar el da anterior a la operacin disminuyendo el tiempo de hospitalizacin preoperatoria de 3-4 das a un slo da. El paciente puede recibir dieta completa hasta el momento de su hospitalizacin. Se ingiere cuatro litros de solucin isotnica en cuatro horas la tarde previa al da operatorio. En algunos pacientes que no pueden ingerirla, se hace a travs de sonda nasogstrica. Peligro de absorberse, especialmente en pacientes con problemas cardiacos

Tratamiento
PREPARACIN PREOPERATORIA

Antibiticos orales eritromicina y metronidazol

- la noche previa a la intervencin posibilidad de infeccin. - Los pacientes que tienen obstruccin colnica no deben recibir este tipo de preparacin

Una alternativa a tenerse en consideracin uso de manitol administrado por va oral (300 a 400 cc.) en treinta minutos la tarde previa a la ciruga. Tampoco debe ser utilizada en caso de obstruccin

Tratamiento
Ciruga Es el nico tratamiento capaz de sanar el CCR. Depende de la localizacin, existen distintas tcnicas.

Colon derecho
Hemicolectoma derecha + ltimos 5-10 cm de leon

Tratamiento
Coln Transverso: Reseccin segmentaria del colon transverso + anastomosis trmino-terminal
Cuando la neoplasia est ms cerca del ngulo esplnico hemicolectoma derecha ampliada (seccionando la arteria clica media en su raz)

Tratamiento
Colon Descendente
Remocin del colon transverso distal + colon descendente + sigmoide
Con ligadura y divisin de la arteria mesentrica inferior en su nacimiento, sin incluir el recto.

Tratamiento
CNCER DE COLON SIGMOIDES

Reseccin anterior baja

Remocin de la parte final de colon descendente + colon sigmoide + dos tercios superiores del recto.

Tratamiento
CNCER SINCRNICO DEL COLON
Dos neoplasias en el colon (6-8%)

Alternativas quirrgicas:
1. Colectoma total (colon derecho, transverso, descendente y sigmoides, con anastomosis leo-rectal). 2. Doble reseccin parcial, dependiendo de la localizacin de las lesiones

Tratamiento
El manejo del cncer de recto debe considerar
el aspecto anatmico que influye directamente en la radicalidad de la ciruga
adecuado margen distal es fundamental amplitud de la pelvis es crtico para determinar el tipo de ciruga l a posibilidad de diseminacin submucosa distal al tumor es extremadamente baja y no mayor de 1,5-2 cm. Pelvis masculina ms difcil que la ginecoide. Igual sucede con los pacientes obesos

importante recordar la diseccin lateral y del meso-recto, los que son factores determinantes en la recurrencia local y por ende en la sobrevida

20 a 45% de pacientes operados de cncer de recto pueden presentar recurrencia local, la que est relacionada a diseccin ganglionar incompleta. Metstasis ganglionares en el meso-recto terapia adyuvante agresiva (radioterapia y quimioterapia).

Tratamiento
Exige una eficaz remocin del meso-recto y ligamento lateral para reducir la recurrencia local a 3-12%, con 55-60% de sobrevida a 5 aos en enfermedad N1.
Margen distal:1 cm. Este cambio en lo referente al margen distal ha revolucionado el manejo de las lesiones del cncer del recto.

Operacin de Miles, cada vez menos indicada

Tratamiento
Objetivos del tratamiento del cncer de recto 1. Curacin de la enfermedad. 2. Control local (evitar recurrencia plvica). 3. Restauracin de la continuidad intestinal. 4. Preservacin de la funcin del esfnter anorectal. 5. Preservacin de la funcin sexual-urinaria.

Discusin
Ciruga Laparoscpica
Tiempo operatorio mayor Sangrado intraoperatorio menor Rpida recuperacin postoperatoria Ingesta oral precoz Breve estada hospitalaria Morbilidad operatoria menor Se logran similares objetivos oncolgicos

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

(*) Leung

and cols. Laparoscopic assisted abdomino-perianal resection for low rectal cancer. Surg Endosc 2000; 14: 69

TECNICA LAPAROSCOPICA

Para ver e sta pelcu la, d ebe disponer de QuickTime y de un descompresor H.263.

Seguimiento
Para diagnosticar recurrencias.
Colonoscopa: 1/ao y despus de 2 colonoscopas normales, cada 3 aos y luego cada 5. CEA: Cada 6 meses. Post en forma anual

TC o ecografa: Deteccin de metstasis hepticas metacrnicas.