Professional Documents
Culture Documents
Clinic : DHL
Distonia de torsiune
Torticolis spasmodic
Atetoza
Hemibalismul
Boala Parkinson
Boala Parkinson
Boala degenerativa a
sistemului nervos central
Prima descriere
convingatoare îi aparţine
lui James Parkinson (1817)
Tremor
Scaderea fortei musculare
Tendinta la anteflexia
trunchiului
Mers cu tendinta spre
trecerea de la un ritm lent
la alergare
1841 – paralysis agitans
(Marshall Hall)
Boala Parkinson idiopatica este prezenta la toate
populatiile (grupuri etnice, rase, clase
socioeconomice)
Incidenta la afroamericani este ¼ fata de populatia alba
Asiatici – 1/3-1/2 fata de albi
Incidenta in jurul a 1,5% din populatia peste 65
ani (1- 1,5 milioane de persoane afectate in USA,
peste 1 milion persoane in Europa)
Debut intre 40 si 70 ani (incidenta maxima in
decada a sasea)
Incidenta ceva mai mare la barbati
Risc pentru rudele de gradul I de aproximativ 5%
Componenta genetica posibila
Modificari subclinice la 75% dintre gemenii monozigoti
asimtomatici
Cazuri cu distributie familiala – au fost identificate forme
cu cauzalitate genetica certa (sub 25% din totalul
cazurilor)
Cazuri familiale – in general debut mai precoce (decada a
patra), si in unele situatii evolutie mai scurta (sub 10 ani)
Mutatii ale α sinucleinei (proteina care intra in compozitia
corpilor Lewy) (crs 4q)
Mutatii ale exonilor genei park2 (crs 6 q) – cel mai frecvent
mutatii punctiforme sau deletii ale exonului 7, dar pot apare
in oricare dintre cei 12 exoni
Aproximativ 50% dintre cazurile cu transmitere genetica si
debut timpuriu
Se estimeaza ca dintre cazurile cu debut tarziu mai putin de 2
% sunt datorate mutatiilor genei parkin, iar dintre cele cu
debut precoce 18% (Kahn si colab)
Mutatii ale genelor park 5, 6, 7, 8, NR4A2
Corpii Lewy (CL) sunt considerati
trasatura histopatologica
definitorie a BP;
au fost initial descrisi in neuronii
colinergici ai substantei nenumite
ulterior in neuronii dopaminergici ai pars
compacta ai SN, in asociere cu pierdere
neuronala si glioza
In alte populatii neuronale care
degenereaza selectiv in BP si pot fi gasite
atat in cortexul cerebral cat si in nucleii
trunchiului cerebral
alfa Sinucleina, Ubiquitina,si proteinele
neurofibrilare sunt componentele majore ale
Corpi Lewy si CL
neurite Lewy in BP
Patologia bolii Parkinson
Hipokinezie / bradikinezie
Tremor de repaus
Instabilitate posturala
Rigiditate
Tablou clinic
Tremorul
Mai multe tipuri de tremor
caracteristic:
Debut cel mai frecvent unilateral
frecventa de 4-6Hz
caracter de “numarat bani”
Tremor de repaus – relaxarea completa reduce sau opreste
tremorul, iar miscarile voluntare il opresc pe moment
EMG – activitate alternativa in grupurile agoniste si
antagoniste
Fluctuatii ale intensitatii – este agravat de emotii sau mers
Tablou clinic
Rigiditatea
In general apare in stadiile mai avansate ale bolii
Este plastica, cu cedare sacadata la miscare(semnul rotii
dintate)
Perceptibila ca hipertonie a maselor musculare atat la
palpare si inspectie, cat si la testarea tonusului
(rezistenta la miscartile pasive), afecteaza atat agonistii
cat si antagonistii
Poate fi amplificata sau declansata daca se cere
pacientului sa efectueze cu celalalt membru o activitate
care necesita concentrare(semnul Noica)
La nivelul muschilor posturali predomina hipertonia
flexorilor (atitudinea caracteristica)
Dureri musculare (musculatura dorsala, cervicala,
solduri)
Tablou clinic
Bradikinezie – lentoare in initierea si executia unei miscari
Hipokinezia – reducerea frecventei si amplitudinii miscarii
Scaderea frecventei clipitului (se asociaza cu o usoara largire a
fantelor palpebrale – semnul Stellwag), inghititului, lentoarea
miscarilor de masticatie, faciesul imobil,
dificultate in efectuarea simultana a doua miscari, afectarea
miscarilor alternante (in timpul miscarii acestea sunt progresiv
mai dificile si in final devin imposibile sau adopta frecventa
tremorului pacientului)
Limitarea capacitatii de efectuare a adaptarilor
posturale(instabilitate posturala)
Lipsa “miscarilor de cooperare”, absenta balansului membrului
superior in mers
Micrografie, scris tremurat
Disartrie hipokinetica : voce cu intensitate scazuta, monotona,
grabita
Kinesis paradoxica – in conditii de pericol, stress pacientul
se poate misca uneori cu o eficienta neasteptata
Tablou clinic
Tulburarile de mers
mers “tarait”, atitudine in anteflexie, pacientul pare sa isi
“fugareasca” centrul de greutate cu pasi mici si grabiti,
dand impresia ca ar cadea (festinatie)
Reactiile de aparare (de exemplu pas in spate atunci cand
pacientului i se aplica o tractiune brusca posterior) si de
corectare sunt diminuate
Caderile sunt destul de putin frecvente comparativ cu
tulburarile de mers
Mersul este ameliorat de ghidare (pacientul este sustinut
de brat)
Obstacolele (prag, usa, schimbarea directiei) au efect de
incetinire a pacientului, pana la oprire completa (freezing)
Tablou clinic
Stimularea
eliberarii
Cresterea cantitatii Actiune direct pe
dopaminei
(amantadina)
de precursor (levodopa) receptori (agonisti)
Medicamente antiparkinsoniene
D1
PRESINAPTIC
D2
POSTSINAPTIC
Metabolismul Levodopa
Acid
BHE
intestinal
homovanilic
MAO-B
Perete
COMT
COMT
COMT
Inhibata
de Inhibata de
Entacapon Tolcapone
e, decarboxilaza
Levodop Levodop
Tolcapone Levodop Dopamina
a a a
MAO-B
MAO-B
decarboxila
Inhibitori de MAO B
MAO-B
Inhibata de Inhibitori
Carbidopa, de MAO-B
Benzerazid (Selegilin
a a)
za
Metabolit Metaboliti
Dopamin Metaboliti i deaminati
a deaminati deaminat
i
Preparate L-Dopa
Acţiune:
influenţare bună: akinezia > rigiditatea > tremorul
mai puţin influenţat: tulburări de mers, instabilitate poziţională,
disartrie, tulburări vegetative
scăderea acţiunii: frecvent după cca 3-5 ani şi apariţia
fluctuaţiilor şi diskineziilor
Furnizeaza neuronilor restanti in substanta neagra substratul
pentru sinteza dopaminei
Generice şi preparate:
L-Dopa şi Benserazid: Madopar 125/250 tabl., 62,5/125
cps., Madopar LT tabl. (125mg), Madopar 125 Depot-Kapseln;
L-Dopa şi Carbidopa: NacomR 100/250 tabl., Nacom retard
100/200 tabl.; Isicom 100/250 tabl., StriatonR 200 tabl.
Complicaţiile pe termen lung
legate de Levodopa
•Diskinezii sau mişcări involuntare anormale
Fluctuaţii în performanţa motorie
Complicaţii motorii ale
tratamentului
pe termen lung cu L-dopa
Fluctuaţii ale răspunsului motor:
scurtarea duratei beneficiului indus de o doză de L-dopa:
"wearing-off"
dispariţia bruscă, impredictibilă, a efectului L-dopa: "on-
off"
distonia "perioadei-off" şi distonia "matinală
precoce" care se manifestă prin contracţii musculare
dureroase ale gambelor
fenomenul "on-întârziat" manifestat printr-o latenţă
prelungită între administrarea dozei şi apariţia perioadei
"on"
fenomenul de "absenţă a perioadei on", manifestat
prin lipsa totală de răspuns la doza de L-dopa
fenomenul de "freezing"
Complicaţii motorii ale
tratamentului
pe termen lung cu L-dopa
Diskinezii (mişcări coreice, atetozice, distonice,
balice)
diskinezia de "vârf de doză" (aspect de mişcare coreică)
diskinezia de "sfârşit de doză" (aspect distonic)
diskinezia bifazică (mişcări coreice + mişcări balice)
.
Agonişti ai dopaminei
Miscari involuntare
Sindromul coreic
debut la 30-40 ani, insidios
Miscari bruste, scurte, explozive, dispar in somn, sunt
accentuate de emotii
Mers cu aspect caracteristic
Miscari atetozice, distonii, afectarea miscarilor globilor
oculari
Parkinsonism (hipokinezie si rigiditate) – foarte evident
in formele juvenile
Boala Huntington - tablou clinic
Tulburari cognitive
Tulburari de memorie progresive, privind atat memoria recenta
cat si pe cea indepartata
afectarea capacitatii de concentrare, planificare, efectuarea
activitatilor care implica succesiuni de activitati
“incetinirea” proceselor de gandire
Se pastreeaza in general capacitatea de exprimare si
intelegere a limbajului; pot apare deficite lingvistice subtile
Simptomatologie psihiatrica
Multifactorial – boala in sine dar si stress/anxietate legate de
evolutia particulara
depresia – peste 50% - tulburari de somn, apetit, scadere in
greutate
Modificarea personalitatii – precoce in cursul bolii; lipsa de
initiativa si interes, nervozitate. Este urmata de modificari
comportamentale – impulsivitate, violenta; “tulburare
exploziva intermitenta”
Dezinhibare
Schizofrenia (incidenta de 5-10 ori mai mare decat in populatia
generala) – halucinatii, tulburari paranoide
Boala Huntington -
paraclinic