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CASO CLINICO

DR CESAR VELA VELASQUEZ


Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Alberto Sabogal Sologuren

SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA


Paciente mujer de 48 aos Raza: mestiza Instruccin: secundaria; estado civil: viuda; ocupacin: ama de casa. L nac.: Huacho Ingresa por emergencia: 05/07/2010 Antecedentes de importancia: Antecedentes Generales: viv material noble, agua potable crianza de cuyes y pollos alimentacion balanceada; habito sexual heterosexual sin proteccin niega ingesta de alcohol niega tabaco Antecedentes Gineco-obstetricos: FUR: hace 4 aos FUP: 1995 G:3 PARA:3003

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Antecedentes Patologicos: HTA (+); DB (+); Niega TBC y contactos TB, Hepatitis, HIV, IRC, asma bronquial, cirrosis, Niega alergia a farmacos y transfusiones. Especificaciones: HTA desde Enero de 2010 Diabetes Mellitus desde hace 18 aos Ulcera infectada en pantorrilla izquierda Ulcera en 2 dedo de pie izquierdo Medicacin habitual: insulina NPH 20 UI noche 10 UI maana, captopril 25 mg c/ 24 horas

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Antecedentes familiares: Padre Diabetes Mellitus.

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ENFERMEDAD ACTUAL: T.E.: 7 MES FORMA DE INICIO: INSIDIOSO CURSO: PROGRESIVO SINTOMAS: dolor torcico, dificultad respiratoria edema de MMII RELATO: Paciente de 49 aos ingresa por emergencia transferido de Hospital de Huacho donde ingresa con un tiempo de enfermedad de 7 das por dificultad respiratoria que se incrementa con el tiempo; adems de dolor en regin precordial intenso tipo hincada; en hospital de Huacho 3 das antes de ingreso a nuestro hospital presenta acidosis respiratoria que no calma con tratamiento refirindolo a Hospital Sabogal

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Examen clnico: Normocfalo cuello cilndrico simtrico no adenopata Trax: MV pasa bien en AHT no retracciones musculares roncantes difusos respiracin ruda en bases Cardiovascular: RCR de Intensidad disminuida taquicardicos soplo sistlico I-II/IV pulso pedio derecho +/+++ Abdomen: RHA(+) b/d no doloroso a la palpacin

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GU: PPL ( - ) PRU ( - ) Locomotor: amputacion de MMII izquierdo TR: diferido Linfatico: no adenopatias Neurologico: LOTEP Glasgow 15 No signos meningeos no signos de focalizacion

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Exmenes de laboratorio:

Hemograma
Hb HCTO Plaq Leucocitos

24/08/11
9.72 g/dl 35.42 % 333 10380

Neutrof. Seg
Linfocitos Anisocitosis Microcitosis Hipocromia

55%
38% + + +

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Exmenes de laboratorio:
24/08/11
pH pCO2 pO2 Sat O2 HCO3 VSG Ca Na k 7.185 30 60.5 88.4% 11 56 1.06 135 4.4

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Exmenes

de laboratorio:

Bioqumica
Glucosa Urea Creatinina Ac urico

24/08/11
123 56 2.8 4.3

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Exmenes
PERFIL HEPATICO
BT BD BI PROT. T. ALBUMINAS

24/08/11
0.22 0.14 0.8 5.6 4

de laboratorio:

GLOBULINAS
FOSFATASA ALCALINA GGTP DESHIDROGENASA LACTICA

1.6
102 25.7 482

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DOPLEER:
derreme pericardico severo Disfuncion diastolica RVI concentrica

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MANEJO:
SE CORRIGE INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA SE PROGRAMA PACIENTE PARA HEMODIALISIS SE PROGRAMA PACIENTE PARA SALA POR CIRUGIA CARDIOTORAX EN EL INTRAOPERATORIO SE ENCUENTRA DERRAME PERICARDICO DE VOLUMEN 400cc Y SE TOMA MUESTRA DE PERICARDIO

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SE REALIZA INTERCONSULTA A CARDIOLOGIA QUIENES REFIEREN DERRAME PERICARDICO POR DOPLLER NEFROLOGIA: INICIA HEMODIALISIS CIRUGIA CARDIOTORAX: PROGRAMA PARA SOP