PRUEBAS DE ALERGIA EN EL DIAGNOSTICO DE ASMA

Dr. Edgar Morn Novales Alerglogo Pediatra Corporacin Peditrica eamoran@yahoo.es

ALERGIA
Reaccin exagerada de defensa a una sustancia particular, que puede ser inhalada, ingerida o inoculada en nuestro cuerpo y provocar una respuesta inmunolgica de tipo inflamatorio.

ATOPIA
Predisposicin gentica personal y/o familiar, que se puede establecer en cualquier poca de la vida, y que genera una potente respuesta de Ap de IgE a alergenos comunes y que debe ser confirmada objetivamente, por manifestaciones clnicas o pruebas de alergia.

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Reaccin Tipo I o Anafilctica

Reaccin Tipo II o Citotxica Reaccin Tipo III o de Inmunocomplejos. Reaccin tipo IV o Retardada.

Alergia una Enfermedad Sistmica

RINITIS ALERGICA CONJUNTIVITIS SINUSITIS OTITIS RGE ASMA BRONQUIAL

Alergia
ALERGIA ALIMENTARIA URTICARIA ANGIOEDEMA PRURIGO POR INSECTOS DERMATITIS ATOPICA

SENSIBILIZACIN EPICUTANEA

ESTUDIOS COHORTES

MARCHA ATOPICA
Eccema atpico Alergia a los alimentos

Asma Rinitis

10
Edad (aos)

15

niveles IgE en la sangre

El eccema atpico es, en la mayora de los casos, la primera manifestacin de la disposicin atpica
Modificado de Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:13769

HISTORIA NATURAL DEL ASMA

Inicia tpicamente en la niez temprana y afectando inicialmente en mayor porcentaje a nios que a nias. Atopia esta presente en la mayora de nios con asma (80%) en los primeros 3 aos. Atopia esta presente hasta en el 60% de adultos con asma Ninguna intervencin en nuestros das a demostrado prevenir o detener el curso natural de la enfermedad a largo plazo.

HISTORIA NATURAL DEL ASMA

Persistencia: Aquella situacin en la cual los

sntomas asmticos continan su curso atravez del tiempo y algunos nios, no todos, desarrollaran la progresin de su enfermedad.

Progresin: Aquella situacin en la cual los

sntomas asmticos persistentes y la funcin pulmonar, uno o ambos, se deterioran atravez del tiempo

FACTORES DESENCADENANTES

Neumoalergenos Alimentos Medicamentos Infecciones Virales Ejercicio Cambios Climticos Contaminacin Ambiental Irritantes Stress Enfermedades asociadas: Rinosinusitis, RGE

ALERGENOS INTRADOMICILIARIOS

Acaros del polvo Cucaracha Epitelio de animales Hongos Plumas Latex

ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS

Plenes de Flores Pasto

Maleza
Arboles Mohos

ALERGENOS ALIMENTARIOS
Nios

Adolescentes y Adultos

Leche de vaca Huevo Trigo Soya Frutos secos

Frutos secos Frutas crudas Mariscos Carne de cerdo Colorantes, Aditivos

JACI 2004;114(5):1146-50

MEDICAMENTOS

Penicilina Sulfas Cefalosporinas Aspirina AINES Anestsicos Quimioterapia

SENSIBILIZACION ALERGENICA

Fase de Sensibilizacin Fase de Post Sensibilizacin

* Respuesta Temprana * Respuesta Tarda

FASE DE SENSIBILIZACION

ACTIVACION DEL MASTOCITO

FASE POST SENSIBILIZACION

Early-Phase Response Mast Cell
Histamine Proteases

Late-Phase Response Cellular Infiltration/Inflammation

Eosinophil
CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP

Allergen
Chemotactic factors (CysLTs, PAF, IL-5)

Basophil
Histamine, CysLTs, TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

Mast cell
Neosynthesis

CysLTs Prostaglandins PAF Bradykinin ILs TNF- GM-CSF

Monocyte
CysLTs, TNF-, PAF, IL-1

Lymphocyte
IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF

IL = interleukin.
Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Pearlman. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S132. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7.

DIAGNOSTICO EN ASMA
Diagnstico Clnico

Diagnstico Complementario
Diagnstico Diferencial Diagnstico Funcional

CRITERIOS DE RIESGO
Criterios Mayores

Criterios Menores

Dermatitis Atpica Hx familiar de alergia Sensibilizacin a neumoalergenos

Rinitis Alrgica (DM) Eosinfilos > 4%, Recuento de IgE Sibilancias sin catarro Sensibilizacin a alimentos

Castro-Rodriguez AJRCCM 2000; 162:1403 Guilbert et al. JACI 2004;114:1282-7

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rx Torax
Recuento de Eosinfilos Determinacin de IgE total Pruebas de Alergia: determinacin de IgE especfica

PRUEBAS DE ALERGIA

Test Diagnsticos In Vitrio: * Cuantificacin de IgE total * Cuantificacin de IgE especfica * Cuantificacin de mediadores de inflamacin.
Test Diagnsticos In Vivo * Prick Test * Test Intracutaneos * Pruebas de Reto

CUANTIFICACION DE IgE TOTAL

Tiene un modesto valor clnico. Un valor normal de IgE no excluye Dx de alergia. IgE puede estar elevada por otras causas. Debe cuantificarse en todas las muestras de medicin de IgE especifica. Criterio Dx en pte con ABPA Criterio Terapetico en pte en Tx con Omalizumab

CUANTIFICACION DE IgE ESPECIFICA IN VITRIO

No es recomendada como test de Dx definitivo de alergia. Resultados falsos positivos y negativos. Menos sensible (50-75%) respecto a pruebas cutneas. IgE especifica elevada para alimentos puede ser un predictor de sensibilizacin alergnica respiratoria posterior. Mtodo muy costoso, limita # de alergenos

METODOS VALIDOS DE MEDICION DE IgE ESPECIFICA

Phadebas RAST Hitachi CLA (MAST) Hycor Turbo-MP Ala Stat Hy- Tec E/A InmunoCap Systems Inmunlite 2000

Radioinmunoensayo Quimioluminicencia Radioinmunoensayo Enzima/Sustrato Enzima/Sustrato Enzima/Sustrato Quimioluminicencia

CUANTIFICACION DE IgG ESPECIFICA

No tiene relevancia clnica. No representan sensibilizacin alergnica.

La presencia de Ap de IgG contra alergenos es una respuesta normal. No estan aprobados para Dx de alergia.

CUANTIFICACION DE MEDIADORES DE INFLAMACION

Test de Liberacin de Histamina.

Determinacin de Triptasa.
Test de Degranulacin de Basfilos. Test de Protena Catinica Eosinoflica

PRICK TEST

Tcnica rpida, sencilla, segura, certera y econmica. Utilizada para la confirmacin de sensibilizacin alergnica clnica. Ciertas drogas afectan su validez. Limitaciones: habilidad, el tipo de tcnica, el color y reactividad de la piel, la edad, variaciones estacionales. Gua para el tratamiento: control de factores desencadenantes, frmacos, inmunoterapia Debe realizarse control negativo y positivo Prueba positiva = o > que la repuesta de histamina

Pruebas Cutneas de Alergia

Pruebas Cutneas de Alergia

Pruebas Cutneas de Alergia

Pruebas Cutneas de Alergia

TEST INTRA-CUTANEOS

Se utiliza en pte con baja sensibilidad de la piel. Son tiles cuando se busca determinar la mayor sensibilidad. Indicaciones: anafilaxia a frmacos y veneno de insectos. Pueden desencadenar reacciones sistmicas.

PRUEBAS DE RETO

Pruebas de bronco-provocacin. Pruebas de provocacin conjuntival. Pruebas de naso-provocacin.

Medicin de biomarcadores en secreciones de vas respiratorias altas y bajas, sangre y orina.

METODOS DE DIAGNOSTICO NO APROBADOS

Test Citotxicos. Pruebas de Provocacin-Neutralizacin. Diagnstico Electrodermal. Kinesiologia aplicada Iridologia. Medicin de Ap de IgG. Anlisis de pelo, lquidos corporales y otros tejidos.

CONCLUSIONES

La sensibilizacin alergnica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma. El Dx y Tx de las alergias es fundamental para el control del asma atpica. El mtodo ms recomendado son las pruebas percutneas de hipersensibilidad inmediata (PRICK TEST)

CONCLUSIONES

Las pruebas cutneas de alergia deben ser realizadas e interpretadas por un especialista en la materia, con estractos estandarizados y tcnicas adecuadas. Se debe ser cuidadoso con la realizacin de mediciones In Vitro de IgE especfica y otras tcnicas no estandarizadas y no recomendadas que se utilizan comercialmente.

MUCHAS GRACIAS
Dr Edgar Morn Novales eamoran@yahoo.es

FASE DE POST-SENSIBILIZACION

Lo que dicen las Guas del 2008

Pruebas Cutneas de Alergia:

* Mtodo preferido y ms recomendado * Costo-efectivas * Eficientes (buen valor predictivo) * Certeras (buena correlacin clnica y en Pruebas de Reto) * Seguras * No dolorosas

Lo que dicen las Guas del 2008

Mediciones In Vitro de IgE Total:

* Valor clnico modesto (screening o evaluacin de riesgo de enf. alrgica) * Mayor incidencia de sensibilizacin alrgica en pacientes con niveles altos * Otras causas de elevacin de IgE * IgE normal no excluye Dx de alergia * IgE en sangre del cordn del RN (no tiene valor diagnstico ni pronstico de alergia)

Lo que dicen las Guas del 2008

Medicin In Vitro de IgE especfica:

* Menos sensible (50 -75%) * Ms costoso, limita # de alergenos * Mtodos utilizados muchas veces no estandardizados o no recomendados * Recomendado en situaciones clnicas especficas (ej. enfermedad cutnea extensa, medicamentos supresores, pac. no coopera, mayor riesgo de anafilaxis)

Lo que dicen las Guas del 2008

Medicin In Vitro de IgG especfica:

* Anticuerpos IgG contra alergenos es respuesta normal a la exposicin * No representan sensibilidad alrgica * No tienen relevancia clnica * No estn validados * Los ensayos carecen de control de calidad * No deben ser hechos para Dx de alergia

Lo que dicen las Guas del 2008

Mtodos no probados, no recomendados: * Tests Citotxicos

* Tests de Provocacin- Neutralizacin * Diagnstico Electrodrmico * Kinesiologa aplicada * Iridologa * Anlisis qumico de fluidos corporales, pelo y otros tejidos * Anticuerpos IgG/IgG4 en alergia alimentaria

Conclusiones del Diagnstico Alergolgico en Asma

Evitar el uso de mtodos no basados en evidencia cientfica ya que sto podra llevar a los siguientes problemas:
* Retraso en el diagnstico y tratamiento adecuado de una condicin importante y potencialmente fatal * creacin de falsos conceptos y expectativas en los pacientes, por tanto desconfianza en la medicina basada en evidencia * puede afectar la calidad de vida y llevar a la frustracin * gastos innecesarios para el paciente

Conclusiones del Diagnstico Alergolgico en Asma

La alergia es una condicin coexistente y una causa desencadenante importante en Asma Un diagnstico y tratamiento adecuado de las alergias en el paciente asmtico nos ayuda a un mejor control
El mtodo ideal y ms recomendado de diagnstico de alergia, son las Pruebas Cutneas

Conclusiones del Diagnstico Alergolgico en Asma

Las Pruebas Cutneas de Alergia deben ser realizadas con extractos y tcnicas adecuadas, e interpretadas por un especialista en alergia.
Se debe ser cuidadoso con la utilizacin e interpretacin de las mediciones In Vitro de IgE especfica debido a la variedad de mtodos no estandardizados y no recomendados que se utilizan a nivel comercial.