Infecciones por VRS, metaneumovirus humano y adenovirus

Dra M.Anglica Palomino

Unidad de Enfermedades Respiratorias. Hospital Roberto del Ro

Dpto Pediatra Norte. Universidad de Chile

Caso clnico
Edad: 2 meses Julio 2004 en Chile 2 das coriza, fiebre y tos productiva. Alimentndose al pecho con dificultad Al ex: Hidratado, rosado, leve aleteo nasal FR 62 x , FC 142 x , t rectal 38.2C Faringe congestiva Retraccin subcostal ++ MP + sibilancias bilaterales Hgado 3 cm brc. Se palpa polo inferior del bazo.

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Sd. bronquial obstructivo del lactante

Formas Clnicas
50% de lactantes se obstruye una vez 30% repiten los episodios Sibilancias transitorias asociadas a infeccin viral Asma
Bronquiolitis: VRS y otros
1/3 de SBOR

Obstruccin bronquial secundaria

Fibrosis qustica, inmunodeficiencias, cuerpo extrao, disquinesia ciliar, cardiopatas, secuela de AD, otro.

Cul es su diagnstico?
Bronquiolitis por VRS Julio en Chile. Epidemias todos los invierno. Peak de VRS Edad < 6 meses Primer episodio de sibilancias Muestra de aspirado nasofarngeo:
Inmunodiagnstico
IFI+ ELISA+ Inmunocromatografa

Definicin
Primer episodio de sibilancias, hiperinsuflacin pulmonar e imgenes intersticiales (Compromiso de va area distal)

Asociada a una infeccin viral (VRS*)

En < 1 ao

Sin enfermedad previa

Diagnstico

Diagnstico viral

Radiografa de Trax Hemograma-VHS, PCR si se sospecha sobreinfeccin bact. Otros: gases, ELP en insuficiencia respiratoria

Test especficos (ELISAIFI) PCR, Serologa, Cultivo en investigacin

Arch Pediatr Adolesc Med 158,feb 2004:119-125

Rx Trax
Hiperinsuflacin: Descenso de diafragmas Aire retroesternal Infiltrados intersticiales y peribronquiales Atelectasias: LSD, LM. Rellene alveolar bilateral en neumona

Fisiopatologa de la obstruccin bronquial aguda en el lactante

Va area normal
Glndula mucosa Msculo liso Broncoconstriccin Edema submucoso Clulas epiteliales Lumen despejado Prdida de clulas ciliadas

Va area obstruida

Desechos mucosos y necrticos

Patogenia de la Bronquiolitis.
Bronquiolitis: dao directo
Necrosis epitelial vas areas pequeas Destruccin de cilios Tapones mucosos fibrina detritus celulares Edema Inflamacin neutroflica

Asma: inflamacin eosinoflica

Virus Respiratorio Sincicial

Epidemia invernal Infecta a todos los nios < 2 aos. Cuadro clnico: Bronquiolitis, BNM, Apneas 70% se infecta en el primer ao de vida 20% desarrolla infeccin respiratoria baja Se hospitaliza el 2% de todos los lactantes

VRS A y B: virus ARN envueltos

MATRIZ: Prot. M, M2, SH

Glicoprot. F

Complejo RNP: prot. N, L, P

Membrana lipdica Glicoprotena G

VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN LACTANTES HOSPITALIZADOS POR INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA. Hospital R. Ro. Santiago. 1989 - 2004.

80 70

1994 1989 1990 1992

1996

1998

2000

2002 2004

60 50 40 30 20 10 0

1995

1997

1999

2001

2003

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Avendao et. al.

ADV

VRS

FLU

PI

120

IMPACTO DEL VRS

n consultas n egresos % VRS

100

90

100 80

80

Egresos y consultas

Ao 2002

70

60

60

50

40 40 30

20 20 10

0
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Semana

Avendao et al. Rev Md Chile 2003;131: 902.

42

% Virus

Tipos de epidemias de VRS en Santiago

1989-2002.

Epid. Altas 3 meses Asociado a VRS B

Epid. bajas 5 meses

Avendao LF, Palomino MA, Larraaga C. y cols. J Clin Microb 2003

Epidemiologa
Perodo de incubacin: 3 a 5 ds Excrecin viral: 1 a 21 ds (x 6.7 ds) Sobrevive horas en el medio ambiente. Inoculacin a travs de ojos y nariz Contagio por contactos: lavado de manos Reservorio: slo el hombre. Reinfecciones frecuentes (leves)

A quin hospitalizar
FR > 70 por min Aspecto txico o comprometido Saturacin < 93% Puntaje > 9 Menor de 3 meses*** Apnea Factores de riesgo

Tratamiento de la Bronquiolitis
Hidratacin Aseo nasal
Va area superior aporta el 50% de la resistencia de la va area en lactantes

Observacin
Sat > 94%

Oxigenacin adecuada

Historia natural de la bronquiolitis

Kinesioterapia respiratoria clsica

No indicada en etapa aguda. Puede agravarla til en atelectasias

Tratamiento
Salbutamol: no es til Adrenalina: mejora clnica en < 6 meses y en los ms graves.
Ef. Alfa: edema y secreciones Ef. Beta: M Liso Evaluar respuesta en cada caso Mejor respuesta en asma y DBP

Corticoides: No son tiles excepto en asma y DBP KTR en fase hipersecretora Ribavirina: sin utilidad

Prevencin
Aislamiento y lavado de manos Gamaglobulina hiperinmune anti VRS AC monoclonales o Palivizumab No se dispone de vacunas. Animales nacen en primavera

Prem < 32 sem y < 2 aos con DBP en tratamiento

Factores de Riesgo Clsicos del Husped

Prematurez Displasia Broncopulmonar Inmunodeficiencia <de 6 semanas de vida Fibrosis Qustica Cardiopata congnita Enf. neurolgica o metablica Anomalas congnitas importantes

BRONQUIOLITIS

Adenovirus

Adenovirus en Chile
3 causa de IRAB viral en lactantes En Hospital R. del Ro: 12% Sin estacionalidad Serotipos : 7, 2, 1 y 5 Diagnstico: IFI: 30% Cultivo: 87% Virus estable en el ambiente Transmisin por gotita y contacto.

Vigilancia de VRS y Adenovirus en lactantes hospitalizados por infeccin respiratoria aguda baja adquirida en la comunidad.
Hospital Roberto del Ro 1989-2001

Deteccin de Virus

Palomino M A et al. Ped Infect Dis J 2004

Neumona grave por adenovirus

ADENOVIRUS: Bronchiolar epithelium w/ anphophilic intracellular inclusion. H&E x 40

Secuelas de las neumonias virales (preferentemente por adenovirus) -Hiperreactividad bronquial -Atelectasias -Bronquiectasias -Fibrosis intersticial . -Bronquiolitis obliterante -Sd. de pulmn hiperlcido .

Sospecha clnica de adenovirus es un elemento muy importante en la prevencin de brotes nosocomiales

Bronquiolitis Se asocia con ms frecuencia a neumona En nuestros pacientes conjuntivitis es un hallazgo poco frecuente (20%) Neumona: fiebre persistente sin respuesta a antibiticos imgenes radiolgicas progresivas

Conclusiones Adenovirus
Infecciones subclnicas frecuentes Es ms grave la intrahospitalaria, en especial en nios con dao previo. Control de la transmisin hospitalaria
Hacer diagnstico rpido en el menor de 2 aos hospitalizado por IRA
Prevencin de la transmisin nosocomial
Aislamiento individual al ingreso Lavado de manos Educacin del personal Laboratorio de rutina: IFI

No hay vacuna disponible

Manejo de Infecciones Respiratorias Agudas Bajas. Hosp. R. Ro. Santiago.

Ingreso a box de aislamiento Diagnstico mediante IFI: IFI + VRS -> cohorte IFI + FLU -> cohorte IFI + ADV -> aislamiento individual IFI (-) y alta sospecha clnica de ADV aislamiento. IFI por 3 dias. Caso de ADV en sala -> aislamiento del caso ndice y contactos en cohorte hasta el alta o cuando tenga 2 IFI (-)

Metapneumovirus Humano
Familia Paramyxoviridae: ARN
Subfamilia Pneumovirus
2 subgrupos A y B

Primer reporte: 2001 en Dinamarca (1958)

Transmisin: secreciones y fomites Transmisin intrahospitalaria (Lavado de manos) Aislamiento en cohortes
Diagnstico: RT PCR de ANF

Cultivos cl primarias mono, LLC-MK2, Cl Vero

Distribucin mensual de casos de Infeccin Respiratoria Aguda Baja por VRS y Metapneumovirus humano estudiados. Hospital Roberto del Ro. Aos 2003-2004
30 25 20 15 10 5 0

No de casos

VRS hMPV

Epidemias anuales en 2a mitad del invierno y primavera: 5 a 12 % IRAB viral lactantes previamente sanos

En e Fe ro br er o M ar zo Ab ri l M ay o Ju ni o Ju l Ag io Se o pt st ie o m b O re c N tub ov ie re m D ic bre ie m br e
Meses

Luchsinger et al

Metapneumovirus Humano
2a causa de IRAB viral en lactantes en Chile 100% serologa + a los 5 aos Coinfeccin 5 a 10% (VRS y hMPV) Cuadro clnico:

Iras altas: otitis en 1/3 casos Bronquiolitis y neumonas Croup Exacerbaciones de asma Neumonas graves en inmunocomprometidos y HIV

Evaluacin de la Severidad en Obstruccin Bronquial Aguda (segn Bierman y Pierson-Tal)

Puntaje Frecuencia
< 6 meses

Respiratoria
> 6 meses

Sibilancias

Cianosis

Retraccin

0 1

< 40 41 - 55

> 30 31 - 45

No
Fin de espiracin con fonendo

No
Perioral al llorar

No +

2
3

56 - 70
> 70

46 - 60
> 60

Inspiratorias y Perioral en espiratorias reposo con fonendo Audibles sin fonendo Generalizada en reposo

++
+++
Saturacin

Puntaje

Leve <5 Moderado 6-8 Severo >9

> 94% 91-93% < 90%