CARDIOPATAS & EMBARAZO

LILIANA ECHEVERRA ANA MILENA MEDINA IRINA MOLINA NATALIE NADER MADELEINE NAVARRO LAURA NUMA KARINA OSORIO

CARDIOPATAS & EMBARAZO

La enfermedad cardaca durante el embarazo continua siendo una importante causa de morbimortalidad materna y fetal, debido al enmascaramiento y en algunas situaciones al empeoramiento de estas entidades.

INCIDENCIA Y ETIOLOGA

La enfermedad cardiovascular complica el 1% de todos los embarazos

Tercera causa de mortalidad materna

Primera causa de mortalidad de origen no obsttrico en pases industrializados 5.6% de las muertes maternas en Estados Unidos entre 1987 y 1990.

INCIDENCIA Y ETIOLOGA

En 64 pacientes con una edad promedio de 24.8 aos remitidos con Dx y/o sospecha de enfermedad cardaca y embarazo se encontraron los siguientes resultados*:
- 31 % tenan una cardiopata de origen reumtico
- 26% una cardiopata congnita (29% CIV, 23% CIA, 23% PVM.) - 15% con alteraciones del ritmo - 26% con soplos funcionales
* Vsquez y Cols., Cardiopatas y embarazo, Hospital San Vicente de Pal, 1998.

Adaptaciones CV al embarazo
volumen sanguneo desde el 1er trim. hasta 40-50% a la semana 30 Por cambios en el SRAA, que aumenta junto con los niveles de estrgenos y progestgenos

+
masa eritrocitaria en un 20-40%

+
50-60% en el volumen plasmtico

ANEMIA FISIOLGICA DEL EMBARAZO

Tratamiento si

Hb < 11 y el Hcto < 33

Adaptaciones CV al embarazo

Hacia el trmino retencin de agua en el tejido extracelular de + - 1 a 2 L y de hasta 5 L en las pacientes con edema. El edema, se presenta en el 50 - 80% de las embarazadas. gasto cardaco durante las 1eras 10 Sem 30-45% a la Sem 20 Hacia el trmino este es variable, dependiendo de la posicin materna.

Adaptaciones CV al embarazo

FC en 10-20 lpm +

PA

Por RVS, debido a la circulacin uterina (de baja resistencia) y al efecto vascular de las hormonas placentarias.

Ecocardiografa:

FE de 10-15% y de la Velocidad de acortamiento de la fibra miocrdica, esto por poscarga.

Trabajo de parto y el parto

GC 20%

( c/ contraccin)

Adaptaciones CV al embarazo

Postparto: la separacin de la placenta y la involucin uterina "autotransfusin" de 500 mI de sangre.

uno de los periodos ms vulnerables para la descompensacin hemodinmica.

Embarazo asociado a estado de hipercoagulabilidad: prot S, fibringeno 50% y factores ( II, VII, IX y X ), estasis venoso Retorno normalidad 2da Sem. postparto.

Repercusiones Embarazo Cardiopata

Complicaciones
- ICC y EAP : 10% de las gestantes cardipatas preferentemente durante periodos crticos ( 28- 32 sem, parto o puerperio)
- Embolia : Ptes con lesiones mitrales y prtesis - Muerte sbita : cardiopatas cianticas, EA, Sindrome de Eisenmenger. - Endocarditis : durante el parto profilaxis con AB

Repercusiones Cardiopata Embarazo

Mayor riesgo de malformaciones cardacas: - CMP hipertrfica, transmisin autosmica dominante (50% casos) - CMP dilatada, con patrones de transmisin variables y con incidencia de 7-20%. Mayor incidencia de malformaciones no cardacas, abortos, RCIU, sufrimiento fetal, mortinatos.

Mortalidad materna asociada al embarazo en la cardipata

MORTALIDAD CARDIOPATA
CIA, CIV, ductus, T de Fallot corregida, prtesis biolgica, estenosis mitral en CF I - II, Insuficiencia mitral o artica Estenosis mitral en CF III-IV, estenosis artica, coartacin artica sin compromiso valvular, T de Fallot no corregida, sndrome de Marfn con aorta normal

Menor al 1% 5 al 15 %

25 al 50%

Hipertensin pulmonar, coartacin artica con compromiso valvular, sndrome de Marfan con compromiso artico

Posibles efectos adversos de drogas CV en el feto

MEDICAMENTO Warfarina Heparina Digoxina Quinidina EFECTOS ADVERSOS Hemorragia fetal in tero Embriopata, malformaciones del SNC No reportado Bajo peso al nacer Trombocitopenia, a dosis txicas Parto prematuro y dao del 8 par craneal. No reportado Puede desencadenar actividad uterina Acidosis fetal, depresin del SNC. No reportado No reportado

SEGURIDAD CATEGORIA (FDA)

No segura X Seguro Seguro C Seguro C Seguro C Seguro C Seguro

Procainamida Disopiramida Lidocaina Propafenona Adenosina

Amiodarona

RCIU, hipotiroidismo

No seguro C C Seguro

Bloqueadores canales Sufrimiento fetal por hipertensin materna de calcio Beta bloqueadores RCIU, mal adaptacin neonatal (hipoglicemia, apnea, bradicardia) pueden iniciar actividad uterina. Se ha reportado trombocitopenia y Leucopenia Toxicidad por tiocianatos Bradicardia

C
Seguro C Potencialmente inseguro C No seguro

Hidralazina Nitroprusiato de sodio Nitratos

Indicadores de la ECA Defectos en la osificacin del crneo RCIU, bajo peso al nacer, anemia, oligoamnios, insuficiencia renal, ductus persistente y muerte. Diurticos Hipoperfusin placentaria, bradicardia trombocitopenia, hiponatremia

Potencial- no seguro. C

Adaptado de Bonow et al. ACC/AHA task force report. JACC vol. 32 # 5. 1998:1486 y Shabetai R. Cardiac disease en Creasy/Resnik. Maternal fetal medicine. 4th edition W.B. Saunders company. P. 798-799.

DIAGNSTICO
Semiologa Cardiaca Normal
SIGNOS GRAVDICOS

SINTOMAS GRAVDICOS
Disnea Ortopnea Astenia Palpitaciones Edemas

Tercer sonido (S3)

Desdoblamiento del S2 Edema de miembros

inferiores
Crpitos en bases pulmonares Distensin de los vasos del cuello.

maleolares Torcicas

Sncope
Molestias

DIAGNSTICO

50% mujeres en las que se diagnostica una cardiopata durante su gestacin desconocen su existencia. EKG: desviacin del eje cardiaco hacia la izquierda aprox. 15, alteraciones del ST en DIII y aVF, ocasionalmente ondas Q + inversin onda T, extrasstoles, taquicardia supraventricular. Ecocardiografa: Leve dilatacin ventricular asociada a insuficiencia tricuspdea y pulmonar + aumento tracto de salida VI.

Indicadores de enfermedad cardaca durante el embarazo

SINTOMAS SIGNOS Disnea severa Sncope con el ejercicio Disnea paroxstica nocturna de grado 3 Hemoptisis Dolor precordial con el ejercicio Cianosis Soplo diastlico Soplo sistlico mayor Arritmia persistente

Hipocratismo digital

Clasificacin funcional de las cardiopatas segn la NYHA

ESTADIO I Cardiopata sin sntomas con la actividad fsica habitual. No existe limitacin de la actividad. Ligera limitacin de la actividad. Aparecen sntomas con la actividad habitual

ESTADIO II

ESTADIO III
ESTADIO IV

Sntomas con el esfuerzo

Sntomas incluso en reposo

DIAGNSTICO

Pruebas diagnsticas especficas:

- Pruebas de sobrecarga para simular el sobreesfuerzo que
representa el embarazo
- El consumo de Oxgeno durante el ejercicio

- Ecocardiografa y ECO con contraste

- Radioistopos - Cateterismo cardiaco ( slo casos extremos )

ATENCIN DE LAS GESTANTES CON CARDIOPATAS

1.

Consejo antes de la concepcin

2.

Control del Embarazo

Asistencia en el parto Atencin en el puerperio

3.

4.

ATENCIN DE LAS GESTANTES CON CARDIOPATAS

1.

Consejo antes de la concepcin

Esperar al menos un ao antes de quedar en embarazo en caso de: CIA, patologa mitral, ductus persistente, EA, CIV entre otras. Contraindicar en caso de: Sndrome de Eisenmenger, la hipertensin pulmonar primaria y el sndrome de Marfn con compromiso artico ( Tasa de mortalidad 30-70%)

ATENCIN DE LAS GESTANTES CON CARDIOPATAS

2.

Control del Embarazo Medidas generales Profilaxis de la endocarditis:

- 1/ 1000 de las cardipatas - Px con vlvulas artificiales, Antecedente de endocarditis o con enfermedad cianosante compleja. - Ampicilina 2grs IV IM + Gentamicina 1.5 mg/kg IV, 30 min antes del parto y una segunda dosis de Amp 1gr a las 6 hrs Vancomicina (1g IV en 1 hr) + Gentamicina 1.5 mg/kg, en el momento del parto, y 2da dosis a las 8 hrs

Tratamiento general de la cardiopata durante el embarazo

Restriccin del ejercicio Evitar calor excesivo Dieta hiposdica Dieta calrica equilibrada Evitacin de la anemia la infeccin la ansiedad Medias de compresin elstica Controles cardiolgicos peridicos

ATENCIN DE LAS GESTANTES CON CARDIOPATAS

Profilaxis de la fiebre reumtica:

- 1.200.000 U de Penicilina Benzatnica c/ 28 das. - Alternativa: Benzilpenicilina 200 000 U ( 250 mg ) oral c/ 12hrs. - Alrgicas a Penicilina: Sulfadiazina, 1g/da o eritromicina 250 mg c/ 12 hrs

ATENCIN DE LAS GESTANTES CON CARDIOPATAS

3.

Asistencia del parto

MEJOR alternativa

Parto Vaginal ( frceps )

Cesrea: Reservarse para indicaciones obsttricas. Analgesia IV en fase latente del parto, mientras que la anestesia epidural en la fase activa es de eleccin Decbito lateral en el periodo expulsivo. Controles maternos: ECG continuo, TA, FR Oxitocina administrarla en infusin continua y NO en embolada IV evita bruscos de la TA

ATENCIN DE LAS GESTANTES CON CARDIOPATAS

4.

Atencin en el puerperio

Admn. de lquidos Recomendar deambulacin precoz Medias elsticas No necesidad de inhibir lactancia si estado hemodinmico es aceptable.

CUADROS PATOLGICOS ESPECFICOS

CARDIOPATA VALVULAR ADQUIRIDA

Estenosis Mitral - 90% de las cardiopatas reumticas

- Facilita estasis retrgrada - Puede EP - Se producen sntomas en el 25% (generalmente manifestados hacia la sem 20) - Tto igual que fuera del embarazo, la comisurotoma con baln es el tratamiento de eleccin.

CUADROS PATOLGICOS ESPECFICOS

Estenosis Artica - Es infrecuente - Incapacidad del corazn para mantener gasto adecuado con una presin de replecin . - Propensin al Sind. de hipotensin supina - Dx antes del embarazo Correccin Qx Insuficiencia Artica y mitral - Generalmente se toleran bien con el embarazo,
por la cada de la RVS

CUADROS PATOLGICOS ESPECFICOS

CARDIOPATA VALVULAR ADQUIRIDA
Pronstico:

- Mortalidad perinatal y complicaciones fetales,

relacionadas con estado funcional pregravdico - Mayor riesgo de RCIU, parto pretrmino y bajo peso

CUADROS PATOLGICOS ESPECFICOS

CORONARIOPATAS
incidencia por : - Retraso edad de procrear - consumo de tabaco Riesgo para madre y feto cerca del trmino y especialmente durante el parto Tto igual mujer no embarazada Parto vaginal ms seguro

CUADROS PATOLGICOS ESPECFICOS

TRASTORNOS RITMO CARDIACO
Marcapasos

Fibrilacin auricular

CARDIOPATA CONGNITA

PVM 5-10% poblacin joven Sindrome de Eisenmenger: importante mortalidad materna ( hipoxemia materno-fetal ) Sindrome de Marfan

CUADROS PATOLGICOS ESPECFICOS

MIOCARDIOPATA PERIPARTO

ICC en el ltimo mes del embarazo o en los 1eros meses posparto (5 meses) sin causa identificable

Factores de Riesgo: - Edad materna avanzada - Multiparidad - Raza negra - Embarazo mltiple - Obesidad - Pre-eclampsia - HTA

CUADROS PATOLGICOS ESPECFICOS

MIOCARDIOPATA PERIPARTO
Tratamiento:

Digitalizacin, diurticos, restriccin de sodio, reposo prolongado en cama (6 meses)

Contraindicacin: IECAs ( hipoplasia craneal, hipotensin fetal, insuficiencia renal y oligohidramnios )

CIRUGIA CARDIACA & EMBARAZO

Afecciones adquiridas y congnitas Control cardiotocogrfico fetal

Comisurotoma periodo de mejora de 5 -20 aos - mortalidad materna 0.8%

Prtesis mecnicas: Anticoagulacin controvertida Prtesis biolgicas: no problema de teratogenicidad - Deterioro funcional

TOCOLTICOS & EMBARAZO CON CARDIOPATA

-simpaticomimticos, Ritrodrina y Terbutalina: - Taquicardia - Incrementan contractilidad miocrdica - Aumentan tensin diferencial Estan contraindicados

Sulfato de magnesio:
- Primera eleccin para estas pacientes

TOCOLTICOS & EMBARAZO CON CARDIOPATA

Contraindicacin

absoluta:

Estenosis mitral grave Estenosis artica grave Miocarditis Trastornos del ritmo Insuficiencia coronaria cardiopatas metablicas Estadios funcionales III y IV

DIGITLICOS & EMBARAZO

Iguales
No

indicaciones que fuera del embarazo

teratgenos
accin oxitcica

Cierta

GRACIAS!!!