ENFOQUE ACTUAL DE LEUCORREAS

Dr. Manuel Antonio Artuz Docente Departamento Gineco-Obstetricia

VULVOVAGINITIS

Definimos vulvovaginitis como la secrecin

de flujo anmalo e irritante, maloliente o

no, que produce malestar local (prurito o

quemazn) y que se puede acompaar de

disuria y/o dispareunia.

VULVOVAGINITIS

90% de mujeres sintomticas: Vaginosis bacteriana Candidiasis Tricomoniasis

10% restante:
ITS Atrofia vaginal Alergias Irritacin qumica

ANAMNESIS SINTOMATICA
1.

Cmo son las molestias (escozor, prurito, cambios de aspecto del flujo [color, cantidad, olor]). Dnde (vulva, vagina) y desde cundo. Relacin con algn hecho concreto (fases del ciclo, coito).

2.

3.

ANAMNESIS SINTOMATICA
4.

Evolucin en el tiempo. Edad: Jvenes Chlamidias.

5.

6.

Actividad coital y relaciones de pareja.

Anticoncepcin.

7.

ANAMNESIS SINTOMATICA
8.

Patologa concomitante:

Prolapso uterino, desgarros perineales crnicos, fstulas. Uso de antibiticos o inmunosupresores, diabetes, anemia, embarazo, anticonceptivos orales. Coexistencia de molestias urinarias: uretritis por gonorrea o Chlamidias.

ANAMNESIS SINTOMATICA
9.

Hbitos higinicos: duchas vaginales, hiperlimpieza, malos hbitos dietticos.

10.

Estrs.

EXAMEN (EXPLORACION)
1.

Inspeccin de la vulva y el vello. Palpacin de ganglios inguinales.

2.

3.

Palpacin de las glndulas de Bartholino.

Inspeccin y compresin de la uretra.

4.

EXAMEN (EXPLORACION)
5.

Observacin del introito vulvar (eritema, irritacin). Observacin del flujo.

6.

7.

Observar la vagina (aspecto inflamatorio, flujo).

Tacto vaginal bimanual.

8.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1. 2.

3.
4. 5.

Estudio microscpico del flujo. Medicin del pH. Test de las aminas. Cultivo (solo en casos rebeldes a tratamiento). Tratamiento emprico en mujeres con sntomas claros de vaginitis.

Utero Vagina

Test de vaginitis:
Una muestra de flujo vaginal es tomada en una placa para examen microscpico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cantidad Candidiasis Escasa moderada Color Blancoamarillento Amarilloverdoso Blancogrisceo Consistencia Grumosa Espumoso Olor Indiferente Maloliente

Tricomonas Aumentada Vaginosis Moderada

Homogneo- Maloliente adherente

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Es la causa ms frecuente de vaginitis en Europa. El 85-90% de los casos son por Candida albicans. Si la infeccin no responde a los tratamientos habituales se debe pensar en Torulopsis glabrata.

FACTORES PREDISPONENTES
Gestacin -tercer trimestre-, curacin clnica Anticonceptivos orales de alta carga estrognica (75-150 ug). Diabetes mellitus (test). Antibiticos: por desequilibrio de la flora normal.

FACTORES PREDISPONENTES
Ropa ajustada, poco ventilada (nylon). Desodorantes de uso ntimo (alergias). Mayor frecuencia del coito. Alteraciones del sistema inmunitario (VIH). Enfermedades sistmicas crnicas (lupus, tiroidopatas).

SINTOMAS Y SIGNOS

Prurito vulvar intenso dolor irritacin vulvo-vaginal quemazn vulvar dispareunia disuria externa edema. La secrecin vaginal a menudo es mnima, puede ser lquida, homognea hasta grumosa, sin olor.

DIAGNOSTICO

Hallazgos clnicos. Examen del flujo con KOH (levaduras en fase de esporas, hifas): sensibilidad 70%. Leucocitos abundantes: sospechar infeccin mixta. Cultivo en medio de Saboraud. pH: 4 4.5: Si > 4.5 debe sospecharse tricomoniasis o VB.

Hifas

TRATAMIENTO

Medidas generales: Evitar el uso de jabones. Solo de pH cido (Lactibn 3.5).

Ropa interior de algodn.

Evitar la humedad.

TRATAMIENTO

Empleo de agentes tpicos: Tratamiento inicial. Tienen pocos efectos adversos. Se administran en cremas, tabletas vaginales y vulos. Clotrimazol, miconazol, nistatina, itraconazol (75-80%).

TRATAMIENTO
Las cremas con aplicador vaginal se usan 1 vez al da por 5-7 das. Los vulos de 150 a 200 mg se usan 1 vez al da por 3 das. Los vulos de 500 y 600 mg solo 1 vez. Monodosis: Episodios infrecuentes o de severidad leve.

TRATAMIENTO

En infecciones recurrentes o severas usar tratamientos sistmicos: Va oral: Infecciones rebeldes, recurrentes o que no toleran medicamentos tpicos. Ketoconazol 400 mg/da por 5 das. Itraconazol 200 mg/da por 3 das 400 mg 1 vez. Fluconazol 150 mg/da.

TRATAMIENTO

No existen pruebas del beneficio por tratamiento del compaero.

Embarazadas: Tratamiento tpico 1 o 2 ss.

TRATAMIENTO

Candidiasis crnicas y recurrentes (ms de 4 episodios/ao): Controlar factores predisponentes. Descartar enfermedades subyacentes (diabetes). Recomendacin hbitos higinicos. Tratamiento compaero sexual. Usar tratamiento oral.

TRATAMIENTO

Profilaxis para evitar recidivas: Ketoconazol: 100 mg/da por 6 meses. Clotrimazol: 1 vulo vaginal/mes por 6 meses (post-menstrual). Fluconazol: 150 mg/mes por 6 meses. Itraconazol: 200 mg/da por 3 das a partir del 2 da del ciclo durante 6 ciclos.

TRICOMONIASIS

La vulvovaginitis por tricomonas es un

proceso causado por el protozoo mvil,

flagelado y anaerobio llamado Trichomona

vaginalis, que se adquiere por contacto

sexual.

TRICOMONIASIS

Es causa importante de infecciones vaginales aunque su frecuencia ha disminuido por el aumento del uso de mtodos de barrera. Se asocia con otras ITS (30%).

FACTORES DE RIESGO

Promiscuidad. Historia de ITS. No empleo de mtodos de barrera.

CLINICA
Secrecin lquida abundante, espumosa, amarillo-verdosa, que puede tener olor a aminas. En el 25% de los casos se evidencia el clsico crvix en fresa, cuya frecuencia aumenta hasta un 90% si se realiza una colposcopia.

CLINICA
Molestias vulvo-vaginales. Dolor. Dispareunia. Disuria. Eritema vaginal. Leucorrea ftida.

DIAGNOSTICO

El 90% de las pacientes presentan un pH > 4.5 (papel tornasol).

El 50% presentan olor a aminas al reaccionar con KOH.

DIAGNOSTICO

El diagnstico definitivo: visualizacin de la trichomona en un frotis en fresco con una gota de suero fisiolgico. Si se combina con el cultivo se llega a un 100% de sensibilidad diagnstica.

TRATAMIENTO

Metronidazol: 2 g por v.o. en dosis nica, ya sea hombre o mujer. Con este regimen se consigue un 85% de curacin, si se trata el compaero sexual 95%. Puede usarse tambin en embarazo o lactancia, aunque es prudente evitar las dosis elevadas.

TRATAMIENTO

Si no hay curacin, se repetir la pauta incluyendo la pareja. El protozoo no es resistente al metronidazol, lo que sucede son reinfecciones, por medio de la pareja.

TRATAMIENTO

Si persiste el fracaso terapetico se administrar metronidazol 500 mg c/12 h por 7 das. Se puede asociar gel de metronidazol al 0.75% tpico o en vulos de 500 mg dos veces al da (7 das).

TRATAMIENTO

En casos de resistencias se utilizar tinidazol o furazolidona.

Abstinencia sexual hasta concluir el tratamiento.

VAGINOSIS BACTERIANA

Es una enfermedad infecciosa, de patologa incierta, que se caracteriza por una alteracin de la flora bacteriana de la vagina y que conlleva a la aparicin de secrecin maloliente, sin inflamacin vulvo-vaginal. En la VB desaparecen la mayora de los lactobacilos, aumenta el pH vaginal y existe una proliferacin patgena de otras bacterias anaerbicas.

VAGINOSIS BACTERIANA

Hay 4 bacterias asociadas a la VB: Gardnerella vaginalis, que es un anaerobio facultativo y fermentativo, presente en el 40% de mujeres normales y en el 95% de pacientes con VB. Mobiluncus y Mycoplasma hominis como bacilos gram (-) anaerobios y peptoestreptococos.

VAGINOSIS BACTERIANA
La VB se asocia a complicaciones en el embarazo: Parto prematuro. Bajo peso al nacer. Endometritis post-parto. Las mujeres con parto prematuro previo son ms sensibles de esta complicacin.

FACTORES DE RIESGO
Es una patologa que afecta a mujeres en edad reproductiva. Puede aparecer en mujeres sexualmente inactivas, aunque es ms frecuente en mujeres con mltiples parejas. Tiene una incidencia elevada en lesbianas. El inicio temprano de R.S., el uso de DIU y el embarazo son factores de riesgo.

CLINICA
partes de las mujeres afectadas son asintomticas, por lo que es muy difcil conocer su veradera prevalencia. Las pacientes sintomticas refieren aumento de la secrecin vaginal, de caractersticas no inflamatoria, blanca, poco espesa y maloliente (aminas).

DIAGNOSTICO

Deben cumplirse 3 de los 4 criterios de AMSEL: Secrecin homognea abundante. pH > 4.5. Olor a aminas antes o despus de instilarle KOH. Presencia de clulas clave en el frotis, al menos en un 20%.

DIAGNOSTICO

Los cultivos no son tiles porque son positivos en un 40 60% de las mujeres asintomticas.

TRATAMIENTO

Debe proscribirse el uso de duchas vaginales y agentes antispticos locales. El tratamiento est indicado en mujeres sintomticas o que van a ser sometidas a insercin de DIU o histeroscopia. No existe evidencia de que el tratamiento oral sea ms efectivo que el intravaginal en no embarazadas. El intravaginal tiene menos efectos secundarios.

TRATAMIENTO

El tratamiento del compaero sexual no disminuye el riesgo de recidivas.

Por va oral el tratamiento de eleccin es el metronidazol, 500 mg, cada 12 horas durante 7 das.

TRATAMIENTO
Por va intravaginal: fosfato de clindamicina en crema vaginal 2%, 1 aplicacin nocturna por 7 das o metronidazol gel al 0.75%, 1 vez al da, por 5 das. Pautas alternativas: Metronidazol v.o. 2 g dosis nica Clindamicina v.o. 300 mg c/12 h por 7 d.

TRATAMIENTO

No existen estudios que demuestren el beneficio de tratar mujeres embarazadas con bajo riesgo obsttrico. En embarazadas de alto riesgo (parto prematuro previo) el empleo de metronidazol 250 mg c/8 h durante 7 das, v.o., podra reducir el riesgo de parto prematuro. No se debe usar clindamicina vaginal porque aumenta el riesgo de parto prematuro.

SECRECIN VAGINAL ANORMAL

Se ven hifas con suero o KOH pH < 4.5

Cumple 3 de 4 criterios de Amsel: Secrecin homognea aumentada pH > 4.5 Olor a aminas antes/despus de instilarle KOH 20% o ms clulas clave en el frotis

Se visualizan tricomonas con suero fisiolgico pH > 5

Vaginitis por cndida Azoles tpicos

Vaginosis bateriana Tratar casos sintomticos con metronidazol en gel al 0.75%

Vaginitis por tricomona Tratar con 2 g metronidazol v.o. dosis nica