LES Y EMBARAZO

ENRIQUE RUIZ

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DEFINICION
Enfermedad autoinmune Caracteriza por formacin de autoanticuerpos Expresin clnica diversas Los rganos blanco: la piel, las membranas serosas (pleura, pericardio, sinovial), la mdula sea, los riones y el cerebro.

PREVALENCIA
Poco frecuente. Prevalencia: 1:1000 a 1:1.600 personas vara en grupos tnicos y raciales. Predomina en las mujeres jvenes 7:1 Edad promedio de inicio 28 aos 12 aos).

ETIOLOGIA
Gentica: gemelos monocigticos (14 a 57%) y el 5 a 12% de los parientes. Asociado a HLA. Factores hormonales: conversin del estrgeno y del estradiol a un metabolito. Factores externos: luz UV; Procainamida, Hidralazina, Isoniazida, Hidantona Y Fenotiazinas flare SLE.

ETIOLOGIA

Inmunolgica:

cells T citotxicas y clulas T supresoras (inhiben rta inmune). cells T helper o CD4+.

Activacin policlonal de clulas B

Defecto en la tolerancia de las clulas B (relacionado apoptosis) produccin de citokinas Th2

COMPROMISO

Articular:: Artropata no erosiva, deformidad de dedos, compromiso de tendones.

Cutneo: Discoide, Rash, Subagudo. El corazn: pericarditis, miocarditis, endocarditis

Renal en un 70% de los enfermos y su extensin es predictor de mortalidad (glomerulonefritis difusa es la forma de peor pronstico).

COMPROMISO

Neuro psiquitrico: dolor facial atipico, ptosis, polioneuropatias, epilepsias, corea, depresin y sndormes sicticos. Gastrointestinal es menos frecuente y consiste en dolor abdominal y lceras orales
Hematologicas: anemia (normictica normocromica o hipocrmica) trombocitopenia, leucopenia Sndrome de antifosfolipidos 5-10% (Ac IgG, IgM contra fosfolipidos plaquetarios) frecuente troembolismo y trombosis

COMPROMISO
COMPROMISO DE ORGANOS

%
Msculo esqueltico Hematolgico Piel 95 85 80

Riones
Adenopatas Corazn Pulmones

70
60 50 40

Tubo digestivo
SNC Hgado Ojos

30
30 27 20

PATOLOGIA

Mediadas por la produccin de Ac y la formacin de complejos inmunes (CI). Ac contra nucleo cell: ANA: (DNA RNA)

Anticuerpos contra antgenos de superficie celular: Flare dao y muerte. Anticuerpos antifosfolpidos: Ac contra: complejo fosfolpido- 2-glicoproteina I: Altera funcin anticoagulante

PATOGENIA

Luz UV :
Daa DNA: Formacion CI union Ac a keratinocitos Altera metabolismo de fosfolipidos de menbrana. Liberacion de IL-1

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

Cualquier combinacin de 4 / 11 criterios, durante la historia del paciente. E:95 S:75 ANA: Muy sensible para LEG, en 95% o ms de los casos. Poco especfico. AntiDNA de doble hebra: Especfico para LES. (+) en 50% a 75%. Ttulos altos: actividad del LEG y sugieren riesgo de nefritis, Vasculitis

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y EMBARAZO

EFECTO
EFECTOS:
EMBARAZO / LES LES / EMBARAZO

EMBARAZO / LES

Evidencias contradictorias. Variaciones por diferencias en la seleccin de pacientes y controversias en cuanto a la definicin de "exacerbacin". El deterioro es frecuente de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y puerperio.

EMBARAZO / LES

Las exacerbaciones afectan sistemas cutneos y/o articular. Una minora de pacientes sufre de complicaciones severas (nefritis, psicosis, o severa trombocitopenia) durante el embarazo

EMBARAZO / LES

LES tiende a exacerbarse durante el 2 y 3 trimestre de embarazo y dentro de las primeras semanas despus del parto

LES / EMBARAZO

Mayor riesgo de aborto Mayor riesgo de muerte fetal y parto prematuro debido a la hipertensin y compromiso renal

Lupus eritematoso neonatal

LES / EMBARAZO Complicaciones

> freq embarazada lpica son:

muerte fetal 41% retardo en el crecimiento intrauterino 32% ruptura prematura de membranas 11%

RPM: Johnson y col. demostraron fue la mayor causa de nacimientos prematuros en mujeres con LES.

Tambien LES se asocia a complicaciones embarazo:

Preeclampsia HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets) Parto de pretrmino

LES / EMBARAZO

Mayor riesgo de aborto

40% no guarda relacin con la severidad Asociada Sind. Antifosfolipidos: Oclusion vascular x trombosis

LES / EMBARAZO

Mayor Risk Muerte Fetal y PP por HTA y compromiso renal.

Nefritis Lupica preexistente:

Hipertensin,

proteinuria, y deterioro de la funcin renal => REACTIVACION DE LES

Pre-eclampsia sobre agregada.

LES / EMBARAZO
Seal

Proteinuria (> 300 mg/24 horas) depuracin de creatinina (<100 mL/min )

LES / EMBARAZO

LUPUS NEONATAL

Dermatolgicas (Rash), hepticas, que son leves y transitorias. Bloqueo cardaco congnito, mortalidad y morbilidad significativas (17). Menos comn anemia hemoltica y trombocitopenia.

Ac anti-SS-A/Ro se ha asociado prdida fetal. Madres con el Ac+ tienen un riesgo mximo del 32% de tener lupus neonatal. Madre + debe realizar un seguimiento muy estrecho con ecocardiografa fetal desde la semana 24.

MANEJO

Condiciones Pre-concepcionales.
Pte informada Estudios: Ac antifosfolipidos Valores Ideales:

Creatinina

<1,5 mg/Dl, Proteinuria 24 hrs <2,5 gr Presin arterial en rango normal

MANEJO

Durante el embarazo y parto:

No se recomienda tto profilactico para pte inactivos. Vigilancia clinica y laboratorios Actividad: Anti DNA, hipocomplementemia, sedimento urinario, artritis, eritema, ulceras. Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo (L. neonatal)

MANEJO
Ecocardiografa entre las 24 y 28 semanas de gestacin por relacin de LES y anti Ro/SS-A y anti La/SS-B. Si tiene anticuerpos anticardiolipinas usar Aspirina

Post Parto:
LES y SAAF con ttulos altos: Tto Anitrombogenico x 3meses post parto. Contraindicado uso de ACO Mtodos de barrera: eleccin Dispositivos: >riesgo de infeccin

TRATAMIENTO
ASPIRINA,

PARACETAMOL CORTICOIDES HIDROXICLOROQUINA AZATIOPRINA CICLOFOSFAMIDA

TRATAMIENTO

Esteroides: Controlar la actividad funcin del sistema inmunolgico inflamacin ILK-1 Hidroxicloroquina Para Lesiones de la piel, Artritis Exacerbacin de los sntomas Dosis: 400mg / da

TRATAMIENTO

Azatioprina: Farmaco inmunosupresor Util si la enfermedad renal es activa durante el embarazo Solo en caso de afeccin de visceral importante. Dosis: 2mg / kg /da, oral

TRATAMIENTO

Ciclofosfamida Teratogeno riesgo de cncer Dosis: 1-4mg / kg / da, oral 0.5-1mg / m / da, intravenoso.

DEFINICIN

Enfermedad del sistema inmune Ac que se unen a los fosfolpidos aninicos de las membranas endoteliales y trofoblsticas Anticoagulante lupico Ac Anticardiolipina

CLASIFICACIN
Primario (50% de las pacientes obstetricas con SAF) -No se asocia a ninguna enfermedad -Escaso riesgo de enfermedad trombotica Secundaria - Se presenta en paciente con LES u otra enfermedad del colageno. Asociado : -Infecciones -Farmacos

PATOGENIA

La primera implica a las clulas endoteliales que son activadas por los anticuerpos antifosfolpidos incrementando la produccin de molculas de adhesin y citokinas y aumentando el metabolismo de las prostaglandinas (4) La segunda se centra sobre el dao del endotelio vascular producido por el oxgeno: la activacin de los macrfagos por las LDLs oxidadas ocasionara el dao a las clulas endotlicas La tercera hiptesis propone que los anticuerpos antifosfolpidos interfieren o modulan las protenas que se fijan a los fosfolpidos como la glicoprotena b2 I que se cree es un anticoagulante natural pero cuyas funciones biolgicas son desconocidas

CUADRO CLINICO
1.

2. 3.

REPRODUCTIVO Aborto espontaneo recurrente Muerte fetal en el segundo o tercer trimestre del embarazo RCIU Parto prematuro Preeclampsia severa Vascular Trombosis arterial o venosa Otras Hipertensin pulmonar Alteracin valvulas cardiacas

CRITERIO CLINICO

Criterios clnicos mayores Aborto recurrente Muerte fetal 2 - 3 trimestre Trombosis venosa (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, etc.) Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax, AVE, etc.) Trombocitopenia

Criterios clnicos menores VDRL falso (+) Test de Coombs (+) Anormalidades de vlvulas cardacas Livedo reticularis Migraa Ulceras de piernas Mielopata Corea Hipertensin pulmonar? Necrosis avascular?

DIAGNOSTICO

Un criterio clnico mayor+ alteracin reproductiva o vascular+ prueba serologica positiva Anticoagulante lpico (+) Anticardiolipinas (+) en ttulos moderado o alto (IgG >20 unidades GPL, IgM >20 U MPL? ) Repetir a las 6 semanas para confirmacin

INDICACIONES DE ESTUDIO PARA SAF

Dos o ms abortos consecutivos de primer trimestre

Muerte fetal no explicada de segundo o tercer trimestre

Trombosis arterial o venosa, AVE, TIA, o amaurosis fugax LES u otra enfermedad del tejido conectivo

Preeclampsia de inicio precoz (<34 sm)

RCIU severo (percentil de crecimiento <5) VDRL falso (+) TTPK prolongado Trombocitopenia autoinmune

CONTROL DEL EMBARAZO

Cada 2-3 semanas desde las 20 semanas cada 1-2 semanas desde las 28 semanas en adelante

Ultrasonografia seriada cada 4 semanas desde las 28 semanas para monitorizar crecimiento fetal

TRATAMIENTO

Heparina en dosis profilacticas de 5000-10000 U/dia c/12h+Acido Acetilsalicilico 80mg/dia Prednisona 40mg/dia