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REDUCCIN DEL RIESGO DE CNCER DE MAMA LAS MUJERES CON MAYOR RIESGO TIENEN MLTIPLES OPCIONES POR SUNNI

HOSEMANN

INTRODUCCIN
A nivel mundial, el cncer de mama es la patologa maligna diagnosticada ms frecuente entre las mujeres occidentales y representa un verdadero problema de salud pblica, ya que en el 2008 se diagnosticaron 1.384.155 casos nuevos, lo que representa el 23% de todos los casos de cncer en el mundo. En Costa Rica, la situacin tambin es alarmante ya que en su estudio, Ortiz (2005) indica que la tasa de incidencia en el ao 2003 lleg a ser del 40.07%, con una mortalidad secundaria a esta patologa en el 2005 de un 10.8%, ocupando as el primer lugar en mortalidad por cncer. La edad promedio de presentacin de esta neoplasia es de 61 aos, siendo las mujeres blancas no hispnicas las que presentan una mayor incidencia de la enfermedad y las mujeres afro-americanas las que poseen una mayor mortalidad. En Costa Rica el grupo de edad en la cual aparece el cncer de mama es entre los 20 aos y 75 aos, mostrando tres picos de incidencia a los 20 aos, 55 aos y 75 aos . Esta revisin se realiz con el objetivo de actualizar los conocimientos sobre el cncer de mama, ya que es una patologa en constante evolucin y un problema de salud que brinda nuevos retos en la atencin primaria.

HISTOLOGA

Los carcinomas mamarios son un grupo de tumores derivados de las clulas epiteliales del parnquima mamario, particularmente de las clulas de la unidad terminal ducto-lobular. Estas neoplasias se caracterizan por la invasin a tejidos vecinos y regionales. La clasificacin ms ampliamente utilizada para esta patologa es la de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S) presentndose en orden de frecuencia el carcinoma ductal (40-75%), lobulillar (515%), tubular (1-4%), mucinoso (5%) medular (2-5%), papilar (1%) y metaplsico (<1%)

Tamao tumoral
El tamao tumoral se considera el principal factor pronstico en ausencia de afectacin ganglionar. Est relacionado con el riesgo de desarrollar metstasis ganglionares y con el riesgo de recurrencia, por ello el riesgo de recidiva tumoral se multiplica cuando coexisten ambos factores . Este es un parmetro que se puede obtener de la prctica clnica, los estudios radiolgicos como la mamografa y/o el ultrasonido, o mediante estudios patolgicos como la biopsia. Para poder obtener el tamao tumoral ms adecuado, la lesin se debe medir en dos dimensiones, siendo la mayor la que se toma como referencia para la estadificacin. Es importante tomar en cuenta que se debe tratar de correlacionar el tamao macroscpico con el microscpico . La clasificacin se basa en el tamao del tumor medido en milmetros y en el caso de no encontrarse tumor despus de una biopsia previa se puede clasificar como T0 o si el tamao no se pudo determinar por completo, se seala como TX. El riesgo de recidiva aumenta de forma lineal con el tamao del tumor, donde por ejemplo T1 tiene un riesgo de recurrencia a cinco aos del 11%, T2 del 22% y e T3 del 24%

INVASIN GANGLIONAR
La afectacin de los ganglios axilares es el mejor factor pronstico, siendo el ms representativo de recurrencia y supervivencia en pacientes con cncer de mama en estadio temprano (tumores no metastsicos). Para establecer el estado de afectacin ganglionar axilar se requiere que sea revisado un nmero importante de estos. En la actualidad se considera que una diseccin de axila es adecuada si incluye como mnimo 15 ganglios de los 3 niveles axilares. El pronstico est relacionado con el nmero de ganglios afectados, as el 70% de las pacientes con ganglios axilares positivos recurrirn entre los 5-10 aos posteriores; mientras que aquellos con ganglios axilares negativos, solo recidivar en ese mismo perodo en un 20-30% de los casos. El nmero de ganglios afectados tambin es importante porque aquellas pacientes con cuatro o ms ganglios afectados tienen un peor pronstico. En el caso de los tumores triples negativos los estudios no son concluyentes en lo que respecta al grado de afectacin ganglionar. Aun as se mantiene la teora de que la afectacin ganglionar es menor en este grupo de tumores

RIESGO
Segn la Sociedad Americana del Cncer, una mujer en los Estados Unidos

tiene una chance en ocho de desarrollar cncer de mama en algn momento de su vida.

Los principales factores de riesgo considerados en este tipo de evaluaciones

son :

edad historia familiar antecedentes personales de lesiones mamarias premalignas (como

hiperplasia atpica ductal o lobulillar, y carcinoma in situ)

historia menstrual y reproductiva radioterapia previa densidad mamaria mutaciones genticas.

EVALUACIN DEL RIESGO

Segn la Dra. Therese Bevers, profesora del Departamento de Prevencin Clnica del Cncer y directora mdica del Centro de Prevencin del Cncer en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, se dispone de numerosas herramientas para evaluar el riesgo de cncer de mama.

El modelo de Gail modificado es una herramienta habitual y de uso general desarrollada por el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos.

Otros que tambin se utilizan regularmente son los modelos de Claus y de

Tyrer-Cuzick. Ninguna de estas herramientas se aplica a todas las mujeres y cada una representa una parte de una evaluacin de riesgos general.
Las herramientas comnmente usadas para determinar si una mujer es

candidata para las pruebas genticas son el algoritmo de anlisis de incidencia de la enfermedad de mama y ovario y de estimacin de portadora (BOADICEA) y el modelo BRCAPRO.

RIESGO GENTICO

Entre el 5 y el 10% de los cnceres de mama son hereditarios, y las

mujeres que tienen marcados antecedentes familiares de cncer de mama tienen un riesgo considerablemente mayor de desarrollar esta enfermedad.
Las caractersticas de la historia familiar que deben causar sospechas de

mutaciones genticas identificables y conducir a mayor investigacin incluyen tener : al menos un familiar de primer grado que haya sido diagnosticado con cncer de mama a una edad temprana (menor de 40 aos)

MAYOR VIGILANCIA Y MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA


Las recomendaciones para las mujeres con alto riesgo de cncer de

mama incluyen hacerse un examen de mama y mamografas (as como imgenes por resonancia magntica, en algunos casos) con mayor frecuencia o a edades ms tempranas que lo recomendado para las mujeres con un riesgo medio. deben hacerse una ecografa transvaginal y un anlisis de niveles del antgeno de cncer 125 para detectar cncer de ovario. Tambin deben ser controladas por un gineclogo familiarizado con el cncer hereditario de mama y ovario. de riesgo debe incluir una discusin sobre los beneficios de la dieta, el ejercicio fsico y el control de peso, y el aumento en el riesgo de cncer de mama asociado al consumo de alcohol y a la terapia de reemplazo hormonal. Estos factores no son triviales; el Instituto Nacional del Cncer estima que tan solo el ejercicio fsico regular puede reducir el riesgo de cncer de mama en un 20 a un 40%.

Segn el Dr. Brown, las mujeres con una mutacin en los genes BRCA

El Dr. Brown dijo que el asesoramiento para mujeres con cualquier nivel

CIRUGA PROFILCTICA

La ciruga profilctica generalmente se considera slo para las mujeres con alto

riesgo de cncer de mama, especialmente aquellas con una mutacin en los genes BRCA.

Algunos estudios tambin demostraron que la mastectoma profilctica

bilateral total reduce el riesgo de cncer de mama en un 90% o ms. La mastectoma bilateral profilctica es una ciruga electiva, pero reduce considerablemente la probabilidad de una persona de desarrollar cncer de mama en el futuro, dijo el Dr. Brown. Siempre que sea adecuado, apoyo la decisin de la paciente de optar por esa ciruga. adecuado. La paciente debe ser plenamente consciente de todas sus opciones, incluida la ciruga. Segn la Dra. Arun, las mujeres ms propensas a elegir la ciruga profilctica son aquellas con mutaciones BRCA conocidas o con un familiar cercano que ha tenido cncer de ovario.

La ciruga profilctica nunca debe realizarse sin obtener el asesoramiento

QUIMIOPREVENCIN
El tamoxifeno y el raloxifeno son los nicos medicamentos

actualmente aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para reducir el riesgo de cncer de mama. estrgenos, pero difieren en sus efectos sobre tejidos y rganos, as como en sus efectos secundarios. Para reducir el riesgo de cncer de mama, cualquiera de ellos se receta durante 5 aos. indican que los dos medicamentos reducen por igual el riesgo de cnceres de mama invasivos durante el tratamientoen un 50% que el raloxifeno.

Ambos medicamentos son moduladores selectivos de receptores de

Segn la Dra. Bevers, los datos de un importante ensayo clnico

Por otro lado, el tamoxifeno tiene efectos secundarios ms graves

Grado de diferenciacin nuclear

La modificacin Nottingham del ndice de Scarff-Bloom-Richardson incluye 3 categoras:


Tumores bien diferenciados (grado I).

Tumores moderadamente diferenciados (grado II).


Tumores pobremente diferenciados (grado III).

El CM con un grado histolgico alto (III) es altamente invasivo y metastsico.23 En lo que si estn de acuerdo muchos investigadores es en que el grado de diferenciacin nuclear tendra relacin con la positividad de los estudios por citometra de flujo, el estado de aneuploidia, la elevada fase S de divisin celular e incluso los valores altos de catepsina D, valores todos que en conjunto empeoraran el pronstico de la paciente.

El mtodo de graduacin histolgica del carcinoma de mama ms

comnmente utilizado en nuestro medio es la modificacin de Nottinghan (44) al sistema de Scarff-Bloom-Richardson (45). El mtodo se basa en la asignacin de una puntuacin (1 a 3) a cada una de las siguientes caractersticas tumorales: formacin de tbulos, pleomorfismo nuclear y nmero de mitosis. En la evaluacin de la formacin de tbulos slo se consideran las estructuras con una clara luz central y se punta:1: formacin de tbulos mayor del 75% del rea tumoral; 2: 10-75% del tumor; 3: menos del 10%).
forma y el tamao de los ncleos neoplsicos en comparacin con los normales. La irregularidad de los contornos nucleares y el nmero y tamao del nuclolo se evalan como caractersticas adicionales. La puntuacin asignada sera: 1: ncleos pequeos, regulares y uniformes con mnima variacin de forma y tamao; 2: moderada variacin de forma y tamao; 3: marcada variacin de forma y tamao.

El pleomorfismo nuclear se valora en relacin a la variabilidad de la

El nmero de mitosis se debe evaluar en la periferia de

los tumores y se deben contar exclusivamente mitosis claras, obviando aquellas imgenes dudosas que pueden corresponder a ncleos pcnticos en apoptosis. Una de las modificaciones ms importantes en la evaluacin del grado histolgico en el mtodo de Nottinghan es la evaluacin cuantitativa de las mitosis. En mtodos anteriores, se recomendaba el contar por campos de gran aumento, sin embargo, no se tena en cuenta que el rea de cada campo depende del microscopio utilizado y pueden existir diferencias de hasta 6 veces de unos microscopios a otros. En el sistema de Nottinghan se considera el rea real del microscopio utilizado, de acuerdo a la tabla siguiente.

conclusion
La importancia de abordar las caractersticas tumorales radica en la posibilidad de predecir el pronstico de las pacientes con cncer de mama, para esto se toma en cuenta: el tamao tumoral, la Inmunohistoqumica, el tipo histolgico, el grado de diferenciacin histolgica, el grado de afectacin axilar y el estadiaje que se le da finalmente a todos los tumores, ayudando a predecir la sobrevida general de la paciente. Adems es importante tipificar el tumor mediante Inmunohistoqumica para brindar el tratamiento adecuado para cada caso y de esta forma mejorar la sobrevida.

GRACIAS

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