FOTOTERAPIA NEONATAL

ADRIAN PONCE ARENA Lic. En enfermera 8 Semestre adrianpon@gmail.com

FOTOTERAPIA

La fototerapia es una tcnica empleada en la unidad de neonatologa para disminuir los niveles de bilirrubina en el recin nacido y para la cual la enfermera responsable debe de conocer los cuidados que debe prestar al recin nacido sometido a ella as como las posibles contraindicaciones y complicaciones derivadas de la misma.

OBJETIVO

Disminuir la bilirrubina mediante fotooxidacin a nivel de piel, para ser excretada por la bilis, deposiciones y orina.

MECANISMO DE ACCION DE LA FOTOTERAPIA

El xito de la fototerapia depende de la fotoqumica de la bilirrubina en zonas expuestas a la luz. Estas reacciones alteran la estructura de la molcula bilirrubina y permitir que los foto productos se eliminan por los riones o el hgado.

El mecanismo y la accin bsica de la fototerapia es el uso de energa luminosa en el tratamiento de la bilirrubina soluble en agua.

MECANISMO DE ACCION DE FOTOTERAPIA

La bilirrubina absorbe luz en espectro de 400 a 500 nm. La luz emitida en esta gama penetra en la epidermis y alcanza el tejido subcutneo. Slo la bilirrubina que se encuentra junto a la superficie de la piel (2mm) se vern afectados directamente por la luz. Hay dos mecanismos para modificar la cantidad de bilirrubina, isomerizacin y foto oxidacin.

ISOMERIZACIN

Una vez irradiada por la luz, la molcula bilirrubina da lugar a 2 tipos de ismeros: geomtrico y estructural (lumirrubina);
La forma geomtrica se adapta con rapidez y es reversible. Sin embargo, su excrecin es extremadamente lenta.
La forma estructural es lenta, pero esta reaccin es irreversible. La lumirrubina es soluble en agua, y se excreta por la bilis y orina.

FOTO OXIDACIN

Una pequea parte de la molcula de la bilirrubina sufre un proceso de oxidacin, lo que conduce a la produccin de complejos solubles en agua que se excretan a travs de la orina.

EFICACIA DE LA FOTOTERAPIA

Depende de varios factores, tales como: - concentracin inicial de bilirrubina antes del tratamiento; - superficie corporal expuesta a la luz; - la dosis y la irradiacin emitida; - tipo de luz irradiada.

CONCENTRACION SRICA DE BILIRRUBINA

Entre ms alto es el nivel de bilirrubina srica inicial, mayor y ms rpida es la cada de ese nivel por accin de la fototerapia.

SUPERFCIE CORPORAL EXPUESTA A LA LUZ

Es un factor importantisimo. Cuanto mayor a rea es irradiada, mayor la eficcia de la fototerapia; El uso de paales en recien nacidos ictricos sometidos a fototerapia debe ser evitado; El uso de las superficies reflectantes por debajo o lateralmente al recin nacido aumenta la superficie del cuerpo iluminado por hasta un 35 %.

SUPERFCIE CORPORAL EXPUESTA A LA LUZ

Cabe sealar que la utilizacin de materiales de reflexin disminuye la visibilidad de las enfermeras en relacin con el paciente, adems de aumentar el riesgo de sobrecalentamiento. Otra forma ms efectiva de aumentar el rea de superficie expuesta a la luz es el uso de focos adicionales (fototerapia doble o triple).

DISTANCIA ENTRE LA FUENTE LUMINOSA Y PACIENTE

La energa luminosa que llega al RN vara inversamente con la distancia entre la fuente y el beb.

Anteriormente, se distancia de 50 cm;

predetermin

la

Hoy en da, es conocido que la irradiacin (dosis de energa luminosa) puede ser aumentada aproximando la lmpara al recin nacido.

DISTANCIA ENTRE LA FUENTE LUMINOSA Y PACIENTE

En la fototerapia convencional, con tubos fluorescentes blancos, La irradiacin es de 4mw/nm a 30cm; Cuando la fuente se coloca en los 20 y 10 cm, la irradiacin es de 8 y 12 mw/nm respectivamente; Las desventajas de acercar de mas la fototerapia al paciente son la dificultad de manipulacin y la visualizacin del RN, adems de el sobrecalentamiento.

DISTANCIA ENTRE LA FUENTE LUMINOSA Y PACIENTE

En la prctica, se recomienda que los dispositivos de fototerapia convencional se encuentren a 30 cm del beb. Cabe sealar que la aproximacin de la fuente de luz puede ser hecha solamente con los dispositivos equipados con lmparas fluorescentes; La fototerapia equipada con lmparas halgenas debe mantenerse siempre a 50 cm aproximadamente del paciente en riesgo de quemaduras.

DOSIS DE IRRADIACION

La eficacia de la fototerapia depende directamente de la cantidad de energa liberada. Cuanto mayor sea la dosis de irradiacin que llega al RN y mayor la superficie iluminada, ms eficaz ser la fototerapia. La radiacin emitida es medida a travs dosmetro, que mide la cantidad de energa emitida entre 400 a 500 nm.

DOSIS DE IRRADIACION

La dosis de irradiacion terapeutica ideal para fototerapia no esta definida; Ciertamente, es aquella que reduce las concentraciones sricas de bilirrubina lo ms rapidamente posible; Diversos autores sugieren que la dosis de irradiacion mnima debe ser de 4mw/nm;

DOSIS DE IRRADIACION

Algunos factores que influyen en la irradiacin por debajo de los mnimos recomendados:
N insuficiente de lamparas por aparato; El uso de aparatos con lampara quemada; Posicionamento de fototerapia distante del RN;

TIPOS DE LUZ UTILIZADA EN FOTOTERAPIA

La molcula de bilirrubina absorbe luz visible en el rango entre 400 y 500 nm; Cualquier tipo de luz que emite energa suficiente en este rango, es, tericamente, efectiva en la fotodegradacin.

Tipos de luz mas comunmente utilizadas: Lamparas fluorescentes blancas. Luz monocromtica azul.
Lmparas halgenas con filamento de tungsteno.

LUZ BLANCA

Es la mas utilizada y segura; El problema es que su espectro de onda es muy grande: 380 a 770nm; Como el espectro de absorcin de luz de la bilirrubina es corto, la luz emitida fuera de este espectro no tiene funcin fotoqumica alguna; Adems, la radiacin es baja, de ah la necesidad de equipar con n adecuado en el caso de las lmparas.

LUZ BLANCA

Cuando la fototerapia con luz blanca es ubicada a 50 cm del beb, la energa luminosa que llega es por debajo del mnimo (menos de 4MW/nm);

LUZ AZUL

Diversos estudios han demostrado que la luz azul produce un descenso mas rpido de la bilirrubina que la blanca. Sin embargo, se resiste a la utilizacin de la luz azul debido a sus efectos indeseables a los profesionales. Otro inconveniente es que el RN parece intensamente cianosado; Tienen 45% de su energa en el rango de longitud de onda entre 400 y 490 nm.

TIPOS DE FOTOTERAPIA

Convencional; Equipada con lampara halgena; Biliblanket; Fototerapia de alta intensidad.

CONVENCIONAL

El rea de superfcie corporal iluminada es grande, una vez que todo el RN es irradiado; La irradiacin es muy baja y no es compensada por el gran superficie corporal; Eficacia menor a la esperada en los aparatos de fototerapia; Como la longitud de onda alcanza slo de 2-3mm de la piel, no necesitan de proteccin gonadal. La proteccin ocular debe ser mantenida.

EQUIPO CON LAMPARA HALGENA

La luz es emitida en un spot o foco de diametro aproximado de 20 cm cuando colocada a 50 cm del RN; Utiliza bombillas (focos) halgenas de tungsteno; Es mas eficiente que la convencional, principalmente en menores de 1500 gm; Es recomendada para RNs prematuros y de bajo peso, cuya hiperbilirrubinemia constituye un riesgo; Em RNs arriba de 2500gm, debera utilizarse mas de una bombilla (foco).

BILIBLANKET

Fototerapia de contacto, donde el RN reposa sobre una especie de colchoneta luminosa o por debajo; La fuente generadora de energia es una lmpara de halgeno especial; Posee un sistema de filtros que permite el paso de la luz en una franja de solo comprendida entre 400-500nm; A pesar de la alta irradiacin (35-60mW/nm), la eficiencia es disminuida por la pequea superficie expuesta y, principalmente, por la movilidad del RN.

FOTOTERAPIA DE ALTA INTENSIDAD

Utiliza 7 lamparas fluorescentes blancas; Son dispuestas en la base de una cuna con una tabla de acrlico. La luz es emitida de abajo hacia arriba y se usa un colchon transparente de silicon; LA dosis de irradiacion es cercana a 19mw/nm.

FOTOTERAPIA DE ALTA INTENSIDAD

Las paredes laterales internas son cubiertas de una pelcula reflectora; Estudios demonstraron que reduce la bilirrubina, despues de 24 horas, hasta 6 veces mas que la convencional; Debe estar destinado al tratamiento de la ictericia (la bilirrubina seria mayor que 20mg% ), en un punto alejado de la posibilidad de exsanguinotransfusion.

CULES SON LOS NIVELES SRICOS DE BILIRRUBINA INDICATIVOS DE LA FOTOTERAPIA EN LOS RN ICTRICOS?

La indicacion de dependera: Del tipo de ictercia;

fototerapia

De las caracteristicas propias del RN (termino o prtermino, presena de asfixia, equimoses, etc.).

CULES SON LOS NIVELES SRICOS DE BILIRRUBINA INDICATIVOS DE LA FOTOTERAPIA EN LOS RN ICTRICOS?

En los RN de trmino sanos y con ictericia fisiolgica, la tendencia es no aplicar la fototerapia. Ausencia de correlacin entre los niveles de bilirrubina srica y daos neurolgicos en RN con ictericia fisiolgica. La fototerapia debe ser indicada con niveles encima de 15mg/dl; Sin embargo, la mayora de mdicos neonatologos inicio la fototerapia con niveles inferiores.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Apoyaremos psicolgicamente a los padres y familiares sobre el tratamiento del recin nacido as los orientaremos en los cuidados generales del recin nacido con fototerapia.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Control de temperatura axilar cada 3 horas. Realizar cambios de posicin cada 3 - 4 horas para exponer todas las zonas del cuerpo a la luz, y no solo una parte y pueda provocrsele una quemadura.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentacin u otros procedimientos. Apagar fototerapia durante extraccin de bilirrubina srica y limpieza de ojos. Retirar gafas para estimulacin visualsensorial. No usar cremas ni lociones.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Vigilar signos y sntomas. Control de las funciones vitales. Observar signos de deshidratacin hipocalcemia. Control de diuresis.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Observar las caractersticas de las deposiciones (ms frecuentes y semilquidas y verdosas) y de la orina (ms oscura por llevar productos de degradacin de la bilirrubina). Peso diario. Comprobar que la humedad de incubadora sea alta ya que el uso de la fototerapia aumenta las prdidas insensibles del neonato.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Regular la temperatura de la incubadora segn sea necesario. Mnima manipulacin. Realizar controles peridicos de los niveles de bilirrubina srica segn indicacin mdica.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Apoyar a los padres, tranquilizarles y explicarles todo aquello que les pueda producir ansiedad Fomento de la lactancia materna. Proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el recin nacido para la lactancia materna

CUIDADOS DE ENFERMERA

Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al nio. Orientar a la madre la importancia de la lactancia materna a demanda o cada 2 3 horas durante este proceso. Explicar a la madre que no es conveniente sacar al recin nacido de la fototerapia por tiempos prolongados.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Explicar a los padres la importancia y la continuidad del tratamiento, el fomento de la lactancia materna exclusiva, y completar el esquema de vacunacin. Apoyar psicolgicamente a los padres y familiares sobre el tratamiento del recin nacido. Orientar a los padres en los cuidados generales del recin nacido con fototerapia.

CUIDADOS DE ENFERMERA

En las ictericias por amamantamiento debemos asegurar unos aportes adecuados aumentando el nmero de tetadas y, si an as no es suficiente, se darn suplementos de formula artificial. Slo si se demuestra que la leche materna es la causa de la ictericia se retira durante 24-48 horas. Informaremos a la madre de que debe extraerse la leche regularmente estos das para mantener la lactancia.

FINALIZACION DEL PROCEDIMIENTO

La fototerapia se interrumpe cuando se considera que la magnitud de la disminucin de la bilirrubina es suficiente para descartar la toxicidad, cuando los factores de riesgo de valores txicos se han resuelto y cuando el neonato es suficientemente mayor para metabolizar la carga de la bilirrubina.

FINALIZACION DEL PROCEDIMIENTO

Habitualmente se determina la bilirrubina 12-24h despus de interrumpir la fototerapia. Se proceder a la retirada del aparataje de fototerapia, de las gafas protectoras y retirada del papel de aluminio del pulsioxmetro.

REBOTE POSTFOTOTERAPIA

Despus de la suspensin de la fototerapia, el nivel de bilirrubina a menudo se eleva ligeramente, un fenmeno conocido como el rebote. El rebote de la hiperbilirrubinemia es por lo general una elevacin de no ms de 1 - 2 mg/dl; sin embargo, post fototerapia puede ocurrir un rebote de niveles clnicamente significativos.

REBOTE POSTFOTOTERAPIA

Los RN de mayor riesgo de rebote post fototerapia que requieren tratamiento son: RN prematuro RN con hemlisis en curso; test de Coombs directo positivo RN tratados antes de 72 horas de edad. El nivel de bilirrubina srica obtenido 24 horas despus de la suspensin detectar un rebote de hiperbilirrubinemia.

COMPLICACIONES

La complicacin clnica ms significativa de la fototerapia es el sndrome del beb bronceado, una decoloracin griscea marrn de la piel que ocurre exclusivamente en RN con ictericia colestsica.

El sndrome del bebe bronceado, como se cree, ocurre cuando los fotoproductos de porphyrins, sobre todo el cobre porphyrins, se acumulan en la piel, y su secrecin es perjudicada por la colestasis. Se recomienda suspender la fototerapia porque no se tiene la seguridad de que el pigmento responsable de la coloracin no sea txico.

COMPLICACIONES

La fototerapia puede daar la membrana de glbulos rojos, aumentando su sensibilidad a peroxidation lipdica y hemlisis. Los efectos colaterales de la fototerapia podran contribuir a la patognesis de desordenes comunes en RN de muy bajo peso de nacimiento, incluyendo: displasia broncopulmonar, retinopata de la prematuridad y enterocolitis necrotizante.

COMPLICACIONES

La fototerapia ha sido asociada con evidencia de ductus arteriosus e leo en RN de muy bajo peso de nacimiento. Diarrea acuosa y producirse un aumento de las prdidas de agua fecal. En RN prematuros tratados con fototerapia se observa una disminucin de la concentracin de calcio. Lesin retiniana.

OTRAS COMPLICACIONES

Las complicaciones del antifaz incluyen apnea (antifaces desplazados que obstruyen las narices), irritacin, abrasin de la crnea, conductos lacrimales bloqueados, y conjuntivitis. No existe evidencia de toxicidad en el tratamiento pero si debe vigilarse la aparicin de posibles efectos secundarios derivados de este como: - Conjuntivitis - Quemaduras - Deshidratacin - Hipocalcemia. Otros efectos secundarios raros: prpura y erupciones protuberantes que pueden ocurrir en RN con bilirrubina directa elevada.

CONCLUSIN

El cuidado apropiado de enfermera realza la eficacia de la fototerapia y minimiza las complicaciones derivadas de la misma. Los cuidados responsables incluyen la aseguracin de la entrega de irradiacin eficaz, el maximizar la exposicin de la piel, proveer proteccin ocular y cuidado ocular, cuidado de la piel, monitorizacin de la termorregulacin, mantenimiento de la hidratacin adecuada, promocin de la eliminacin y apoyar a la interaccin materno-infantil.