GUA DE LA AHA SICA 2013

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN EN EL SEGMENTO ST

Clasificacin clnica de gravedad de la insuficiencia cardaca

Clasificacin funcional NYHA

clase 1
sin limitacin de la actividad fsica, la actividad fsica ordinaria no causa palpitaciones cansancio excesivo o disnea.

Clase 2

ligera limitacin al ejercicio, aparecen los sntomas con la actividad fsica diaria ordinaria resultando en fatiga, disnea, palpitaciones. Desaparecen con el reposo o la actividad fsica mnima, momento en que el paciente se est ms cmodo.

Clase 3

marcada limitacin de la actividad fsica cmodo en reposo, pero aparecen los con la actividad fsica ordinaria en la fatiga palpitaciones o disnea.

Clase 4

incapaz de llevar a cabo cualquier actividad fsica, con molestias , presentan sntomas en reposo, si se lleva a cabo ninguna actividad fsica, el malestar se incrementa.

ACC- AHA etapas de la insuficiencia cardaca

Etapa D Etapa C insuficiencia cardaca sintomtica asociada a cardiopata estructural subyacente cardiopata estructural avanzada y sntomas marcados de insuficiencia cardaca en reposo a pesar del tratamiento mdico mximo

Etapa B cardiopata estructural desarrollada que est fuertemente asociado con el desarrollo o la insuficiencia cardaca, pero sin signos o sntomas

etapa A En alto riesgo de insuficiencia cardiaca, ninguna anormalidad estructural o funcional identificado, sin signos o sntomas

Recomendaciones del manejo inicial Sistemas regionales de asistencia, terapias de reperfusin y objetivos de retrasos

clase I
manejo y la mejora continua de la calidad de los servicios de emergencias y de las actividades hospitalarias (LOE B). Realizacin de electrocardiograma de 12 derivaciones (LOE B). Realizacin de terapia de reperfusin a todos los pacientes dentro de un periodo de inicio de los sntomas de 12 horas (LOE A).

Traslado directo para la realizacin de intervencionismo coronario primario, con un tiempo ideal desde el primer contacto mdico hasta la apertura arterial de 90 minutos o menos (LOE B).
trasladados a un hospital sin dicha capacidad con un tiempo desde el primer contacto mdico hasta el intervencionismo de la coronaria de 120 minutos o menos (LOE B). En ausencia de contraindicacin la terapia fibrinoltica se debe administrar en los hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario primario cuando se prevea un tiempo desde el primer contacto mdico hasta la apertura de la arteria que exceda los 120 minutos (LOE B). Cuando la fibrinlisis est indicada la estrategia de reperfusin primaria se debe administrar dentro de los primeros 30 minutos desde la llegada al hospital (LOE B).

clase II Estaran la consideracin de terapia de reperfusin en aquellos pacientes con comienzo de los sntomas entre 12 y 24 horas con persistencia clnica o electrocardiogrfica de isquemia, siendo considerada de preferencia el intervencionismo coronario primario (LOE B). La hipotermia teraputica y la angiografa con intervencionismo coronario inmediato, si estn indicados, se considera que deben realizarse en todos los pacientes resucitados de una parada cardiaca extrahospitalaria cuyo electrocardiograma inicial muestre signos de IAM con ST elevado (Recomendacin I, LOE B).

Reperfusin en un hospital con capacidad para intervencionismo coronario primario ICP Primaria Recomendaciones

Clase 1
El intervencionismo coronario percutneo primario debe realizarse en todos los pacientes con esta patologa y sntomas de isquemia de menos de 12 horas de duracin. Tambin debe realizarse este procedimiento en este mismo grupo de pacientes si presentan contraindicaciones a la terapia con fibrinolticos, sin tener en cuenta el tiempo de retraso desde el primer contacto mdico . El intervencionismo coronario percutneo debe realizarse en todos los pacientes en shock cardiognico o con insuficiencia cardiaca aguda grave, sin tener en cuenta el retraso desde el comienzo del infarto.

clase IIa El intervencionismo coronario percutneo si persisten signos clnicos y/o electrocardiogrficos de isquemia, entre 12 y 24 horas despus del comienzo de los sntomas.

clase III (perjudicial)

No se debe realizar intervencionismo coronario percutneo en aquellas arterias no responsables del infarto en el momento que se realice la intervencin coronaria percutnea primaria si los pacientes estn hemodinmicamente estables (LOE B).

Aspiracin de trombosis intracoronaria Uso de stents recomendaciones

Clase I Deben utilizarse stents en intervencionismo coronario percutneo primario (LOE A). Los stents no recubiertos deben utilizarse en pacientes con alto riesgo de sangrado, incapacidad para poder llevar un tratamiento con doble antiagregacin durante un ao o se prevea un procedimiento quirrgico invasivo en los siguientes 12 meses (LOE C). Clase IIa

La aspiracin del trombo en la arteria responsable es una alternativa razonable en los pacientes en los que se realice intervencionismo coronario percutneo primario (LOE B).

Clase III (perjudicial) Los stents recubiertos no deben utilizarse en pacientes que no sean capaces de tolerar y completar un uso prolongado de doble terapia de antiagregacin, dado el riesgo incrementado de trombosis del stent.

Terapia antiagregante de soporte del intervencionismo coronario percutneo primario recomendaciones

Clase I Se recomienda el uso de aspirina (LOE B), que deber mantenerse indefinidamente, as como de una dosis de carga de clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg (LOE B). Estos debern mantenerse durante un ao en el caso de que se hayan implantado stents tanto recubiertos como no recubiertos. Las dosis de mantenimiento sern de 75 mg, 10 mg y 180 mg diarios respectivamente (LOE B).
Clase IIa A diferencia de las guas europeas, se recomienda la utilizacin de antagonistas plaquetarios de los receptores IIb/IIIa en todos los pacientes, en el momento de realizar intervencionismo coronario percutneo primario, tanto se implante o no un stent o hayan recibido pretratamiento con clopidogrel, fundamentalmente si los pacientes estn recibiendo heparina no fraccionada.

Clase IIb Puede ser razonable administrar inhibidores IIb/IIIa previo al intervencionismo coronario en aquellos pacientes en los que se vaya a realizar intervencionismo coronario primario (LOE B). Tambin puede ser razonable administrar abciximab intracoronario en estos pacientes (LOE B).

Clase III (perjudicial) No se debe administrar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio.

Anticoagulacin tras el intervencionismo coronario percutneo primario recomendaciones

Clase I Se recomienda heparina no fraccionada en dosis necesarias para mantener una actividad anticoagulante teraputica adecuada (LOE C). Se recomienda tambin la bivalirudina con o sin el tratamiento previo de heparina no fraccionada (LOE B).

Clase IIa En los pacientes con alto riesgo de sangrado es razonable utilizar monoterapia con bivalirudina, en lugar de la combinacin de heparina no fraccionada y bloqueantes IIb/IIIa (LOE B).

Clase III (perjudicial) No debe utilizarse fondaparinux como nico anticoagulante por el riesgo de trombosis del catter en el intervencionismo coronario percutneo (LOE B).