Anemias

Susana Chavarra Noguez

Definicin
La anemia se define como una reduccin del volumen de eritrocitos o de la concentracin de hemoglobina por debajo de los valores registrados en personas sanas. Los valores normales de hemoglobina y hematocrito se muestran a continuacin.

Valores hematolgicos de lactantes y nios

 Aunque el descenso de la cantidad de hemoglobina circulante reduce la capacidad de la sangre para transportar oxigeno, casi no se aprecian alteraciones clinicas hasta que la concentracion de hemoglobina baja de 7-8 g/dl. Por debajo de este valor, se hace evidente la palidez de las membranas mucosas. Las adaptaciones fisiologicas a la anemia consisten en aumento del gasto cardiaco, de la extraccion de oxigeno (aumento de la diferencia arteriovenosa de oxigeno) y derivacion del flujo sanguineo hacia los organos y tejidos vitales.

 Cuando disminuye el aporte de oxigeno que los eritrocitos llevan a los tejidos, se ponen en marcha varios mecanismos tales como el aumento del gasto cardiaco, una mayor produccion de 2,3-DPG en los eritrocitos y un aumento de los niveles de eritropoyetina (EPO), que ayudan al organismo a compensar la deficiencia.

 La anemia no es una entidad especifica sino la consecuencia de muchos procesos patologicos subyacentes. El tamano de los hematies cambia con la edad y por ello, antes de poder caracterizar la anemia especificamente por el tamano de los eritrocitos, hay que entender cuales son los cambios normales del volumen corpuscular medio (VCM) de los eritrocitos a lo largo del desarrollo

 Las caracteristicas morfologicas especificas pueden sugerir el diagnostico. Ademas, la presencia de policromatofilia, que suele ser proporcional al grado de reticulocitosis, indica que la medula osea tiene capacidad para responder a la perdida o a la destruccion de los eritrocitos.

Causas frecuentes de la anemia

Asociacin entre la anemia y otras alteraciones hematolgicas

La trombocitopenia, las alteraciones del recuento leucocitario o los leucocitos anormales suelen indicar una insuficiencia de la medula osea secundaria a anemia aplasica, leucemia u otras enfermedades medulares malignas. Estos cuadros pueden diferenciarse mediante pruebas hematologicas de deteccion y una valoracion detallada de la historia clinica y de la exploracion fisica del nino.

Asociacin entre la anemia y la reticulocitosis

En ninos anemicos con una respuesta reticulocitaria adecuada, la anemia suele ser secundaria a una hemorragia o a una hemolisis activa. La caracteristica mas importante de la hemolisis es la reticulocitosis con hiperbilirrubinemia indirecta y, a menudo, con ascenso de la lactato deshidrogenasa, que indican una destruccion acelerada de los hematies. Una extension de sangre periferica que identifique las alteraciones morfologicas de los eritrocitos (p. ej., esferocitos, celulas falciformes, microangiopatia) suele ayudar a confirmar la causa de la hemolisis.

Asociacin entre la anemia y la reticulocitopenia

Cuando la anemia se asocia a una respuesta reticulocitaria menor a la adecuada, la causa es una alteracion de la eritropoyesis normal; en este grupo el analisis del tamano de los hematies (volumen corpuscular medio [VCM]) es especialmente util.

Presencia de eritrocitos microcticos

Casi todos los ninos con anemia y reticulocitopenia tienen defectos de la sintesis de la hemoglobina, bien por deficiencia de hierro, bien por tener rasgo talasemico, presencia de hemoglobina E o hemoglobina C. Una caracteristica tipica de los cuadros asociados a rasgos talasemicos y a la hemoglobina E es que el recuento eritrocitario suele ser superior al normal, pese a la presencia de una ligera anemia con microcitosis; este cuadro contrasta con el de la deficiencia de hierro, en el que el recuento eritrocitario suele disminuir al mismo tiempo que descienden la concentracion de hemoglobina y el VCM.

Eritrocitos macrocticos
La anemia observada en los ninos con celulas sanguineas macrociticas en ocasiones es megaloblastica, debido a una alteracion de la sintesis de ADN y del desarrollo nuclear y la formacion de otras celulas sanguineas tambien se ve afectada. En las anemias megaloblasticas, las extensiones de sangre periferica contienen grandes macrovalocitos y a menudo se encuentra tambien hipersegmentacion de los nucleos de los neutrofilos. Las principales causas de anemia megaloblastica son la deficiencia de folato, la deficiencia de vitamina B12 y ciertos errores innatos raros del metabolismo. No obstante, no todas las anemias macrociticas son megaloblasticas, este es el caso de la anemia de Blackfan-Diamond, que se observa en la infancia.

Eritrocitos normocticos
La anemia normocitica con recuento reticulocitario bajo y concentraciones normales de bilirrubina es hallazgo caracteristico de un gran numero de anemias. La anemia que acompana a las enfermedades cronicas suele ser normocitica. En ocasiones puede ser ligeramente microcitica, y en estos casos suelen existir signos clinicos de una enfermedad inflamatoria o cronica asociada. La anemia de la insuficiencia renal es normocitica y se debe a la disminucion de produccion de eritropoyetina. En estos casos siempre existen signos clinicos y analiticos de enfermedad renal importante. La causa mas frecuente de aplasia eritrocitaria pura adquirida en la infancia es la eritroblastopenia transitoria infantil, una anemia tambien normocromica.

Anemias por produccin inadecuada

Anemia hipoplsica congnita (anemia de Blackfan-Diamond)

Descripcin
La anemia hipoplasica congenita (anemia de BlackfanDiamond) es una rara enfermedad que suele hacerse sintomatica en la infancia temprana, a menudo con palidez en el periodo neonatal, aunque en ocasiones se manifiesta en etapas mas avanzadas de la infancia. Mas del 90% de los casos se manifiestan en el primer ano de vida, siendo la edad media al diagnostico de 3 meses. Los rasgos hematologicos mas caracteristicos son anemia, generalmente macrocitica, reticulocitopenia y deficiencia o ausencia de precursores eritroides en una medula osea que, por lo demas, muestra una celularidad normal.

Etiologa
La mayor parte de los casos son esporadicos, aunque 15% de los pacientes sufren una enfermedad familiar que se transmite de forma dominante o recesiva. Los defectos fundamentales afectan a las celulas progenitoras eritroides, en las que un defecto intrnseco conlleva un aumento de la apoptosis (muerte celular programada). En el suero y la orina la concentracion de eritropoyetina (EPO) es alta, aunque la busqueda de mutaciones del gen receptor de la EPO ha sido infructuosa. En el 25% de los casos esporadicos y hereditarios existen mutaciones de un gen (DBA1) de la proteina ribosomica S19, localizado en el cromosoma 19q13. Se ha detectado un segundo gen de la anemia de Blackfan-Diamond en el cromosoma 8p y es muy probable que se identifiquen otras anomalias geneticas.

Manifestaciones clnicas
Aunque durante la vida fetal la hematopoyesis suele ser adecuada, algunos lactantes afectados muestran palidez al nacer o durante los primeros dias de vida; y en raros casos aparece hidropesia fetal. Hacia los 2 a 6 meses de vida se desarrolla una intensa anemia, que en ocasiones puede aparecer mas tarde. Mas del 50% de los ninos afectados tienen otras anomalias congenitas tales como baja talla, dismorfismo craneofacial (nariz aplastada, hipertelorismo, labio superior grueso) o defectos de las extremidades superiores (debilidad del pulso radial, aplanamiento de la eminencia tenar), entre ellos pulgares trifalangicos. Las anomalias son variadas, sin manifestarse un patron especifico en la mayoria de los afectados.

Pruebas de laboratorio
Los eritrocitos suelen ser macrociticos para la edad del paciente, aunque no se observan la hipersegmentacion de los neutrofilos ni otras alteraciones de la sangre periferica caracteristicas de las anemias megaloblasticas. Las concentraciones de acido folico y de vitamina B12 son normales. El analisis quimico de los eritrocitos revela un patron enzimatico similar al de la poblacion eritrocitaria fetal, y ademas hay aumento de la hemoglobina fetal (Hb F) y mayor expresion de antigeno i. La actividad de la adenosina desaminasa (ADA) hematica esta aumentada en la mayoria de los pacientes con este cuadro, un hallazgo que ayuda a distinguir la aplasia eritrocitaria congenita de la eritroblastopenia transitoria infantil adquirida. Como la elevacion de la actividad ADA no es una caracteristica de los hematies fetales, la medicion de esta enzima ayuda a diagnosticar la anemia de Blackfan-Diamond en los lactantes muy pequenos.

Pruebas de laboratorio
En las primeras fases pueden encontrarse tambien trombocitosis (o mas raramente trombocitopenia) y, a veces, neutropenia. Es caracteristico que el recuento reticulocitario raramente sea muy bajo, pese a la gravedad de la anemia. Los precursores eritroides de la medula osea estan muy reducidos en la mayoria de los casos, aunque los demas elementos medulares suelen ser normales. La concentracion serica de hierro es alta. Los estudios cromosomicos en la medula osea son normales y, a diferencia de la anemia de Fanconi (pancitopenia congnita), no se observa incremento de las roturas cromosomicas cuando se somete a los linfocitos a la accion de los agentes alquilantes.

Diagnstico diferencial
La anemia hipoplasica congenita debe diferenciarse de otras anemias con recuentos reticulocitarios bajos. La anemia de la enfermedad hemolitica del recien nacido puede tener un curso prolongado y, en ocasiones puede asociarse a una importante reduccion de la eritropoyesis. Sin embargo, este tipo de anemia cesa de forma espontanea a las 5 a 8 semanas de vida. Las crisis de anemia aplasica caracterizadas por reticulocitopenia y disminucion del numero de precursores eritroides, causadas con frecuencia por infecciones por parvovirus B19, pueden complicar diversos tipos de enfermedad hemolitica cronica, si bien, normalmente sucede pasados los primeros meses de vida. La infeccion intrauterina por parvovirus B19 tambien puede dar lugar a una aplasia eritrocitaria pura en el lactante e incluso a una hidropesia fetal al nacimiento.

Diagnstico diferencial
Se considera que la ausencia de deteccion de este virus con la prueba de reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) es una caracteristica esencial para establecer el diagnostico de anemia de Blackfan-Diamond en los lactantes pequenos. El sindrome de eritroblastopenia transitoria infantil puede diferenciarse del sindrome de Blackfan-Diamond por su comienzo relativamente tardio, aunque en ocasiones puede manifestarse en lactantes menores de 6 meses. En los lactantes muy pequenos en los que los eritrocitos muestran aun caracteristicas fetales, una determinacion que revele la elevacion de la ADA eritrocitaria sera muy util, pues el aumento de esta actividad enzimatica no es una caracteristica de los eritrocitos fetales.

Tratamiento
La administracion de corticosteroides es beneficiosa en 3/4 partes de los pacientes que responden inicialmente. El mecanismo de este efecto se desconoce. Como prueba inicial, se administra prednisona en dosis de 2 mg/kg/24 horas dividido en tres dosis. Entre 1 y 3 semanas despues de la instauracion del tratamiento, se observa un incremento de los precursores eritroides en la medula osea, seguido de una reticulocitosis periferica. La hemoglobina puede alcanzar cifras normales en 4 a 6 semanas, aunque la tasa de respuesta es muy variable. Una vez que se ha comprobado que la concentracion de hemoglobina esta aumentando, puede reducirse la dosis de corticosteroides de manera gradual, reduciendo cada una de las tomas para acabar dejando la menor dosis efectiva diaria, que se administra en una sola toma.

Tratamiento
A continuacion, esta dosis debe doblarse, administrarla en dias alternos, y disminuirla en lo posible para mantener una concentracion de hemoglobina de 9 g/dl o superior. En algunos pacientes pueden bastar dosis de prednisona muy pequenas, de tan solo 2,5 mg dos veces por semana, para mantener una eritropoyesis adecuada. En conjunto, el tratamiento con corticosteroides se interrumpe en el 60% de los ninos con anemia de Blackfan-Diamond. Esto puede deberse a unos efectos secundarios inaceptables o porque la enfermedad evoluciona y se hace rebelde al tratamiento con dosis excesivas de estos farmacos. En ocasiones la anemia remite de forma espontanea.

Tratamiento
Cuando no se obtiene respuesta a la corticoterapia, es necesario recurrir a transfusiones a intervalos de 4 a 8 semanas para lograr que el crecimiento y la actividad se mantengan en niveles normales. Cuando el exceso de acumulacion de hierro se refleja en una concentracion serica de ferritina >1.500 mg/dl, debe iniciarse una quelacion de la sobrecarga de hierro con deferoxamina administrada por via subcutanea con una bomba portatil. Tras finalizar los ensayos clinicos, la FDA ha aprobado el deferasirox como quelante del hierro para su uso en situaciones de sobrecarga de hierro. Este farmaco se disuelve en agua o en zumo y se toma bebido (sic). Se cree que el uso de deferasirox oral sustituira el uso de deferoxamina parenteral.

Tratamiento
Otros tratamientos, por ejemplo con androgenos, ciclosporina, ciclofosfamida, globulina antitimocito (GAT), inmunoglobulina intravenosa en dosis altas, metilprednisolona en dosis altas, EPO e interleucina-3 no han producido efectos beneficiosos constantes y pueden asociarse a una alta incidencia de efectos secundarios. En raras ocasiones puede ser necesario practicar una esplenectomia puede reducir la necesidad de transfusiones en caso de hiperesplenismo o isoinmunizacion. El trasplante de celulas precursoras procedentes de un pariente histocompatible es otra posibilidad en los ninos que no responden a los corticosteroides y que se ha demostrado necesitan transfusiones de hematies durante varios anos. La supervivencia de los injertos procedentes de donantes relacionados compatibles es muy esperanzadora, pero las respuestas han sido mucho peores cuando se utilizan injertos procedentes de donantes emparentados parcialmente compatibles o de donantes compatibles no relacionados con el paciente.

Pronstico
Es probable que la supervivencia media sea >40 anos, si bien no se dispone de datos definitivos. El registro de los pacientes con anemia de Blackfan-Diamond (DBAR) esta acumulando informacion que podra dar respuesta a datos sobre el tratamiento o la supervivencia (http://www.dbar.org/). La evolucion es mejor en los pacientes que responden a los corticosteroides, y alrededor de la 1/2 de los pacientes tienen respuestas prolongadas. En los demas, la supervivencia depende de las transfusiones. Algunos ninos de los dos grupos desarrollan remisiones espontaneas (20%) que, en la mayoria de los casos, suceden en el primer decenio de la vida. En los ninos que reciben transfusiones regulares, el hierro organico total aumenta y aparece hemosiderosis.

Pronstico
Las complicaciones de las transfusiones cronicas en la anemia de Blackfan-Diamond son similares a las de la talasemia mayor y la prevencion y el tratamiento de la sobrecarga de hierro deberian ser igualmente agresivos en los dos grupos de pacientes transfundidos. La anemia de Blackfan-Diamond puede ser un sindrome premaligno y un pequeno porcentaje de pacientes (<5%) evolucionan hacia una leucemia aguda (en general mieloide) o una mielodisplasia. Tambien se han descrito tumores solidos malignos, en especial osteosarcomas. Otras causas importantes de muerte son las complicaciones asociadas al trasplante de celulas precursoras, al tratamiento corticoideo (infecciones oportunistas) y a la sobrecarga de hierro.

 Sndrome medular pancretico de Pearson

Descripcin
El sindrome medular-pancreatico de Pearson es una forma de anemia hipoplasica congenita que puede confundirse en un principio con el sindrome de Blackfan-Diamond o con la eritroblastopenia transitoria de la infancia. La insuficiencia medular suele aparecer en el periodo neonatal y se caracteriza por una anemia macrocitica y, a veces, por neutropenia y trombocitopenia. La concentracion de hemoglobina F es alta. En la medula se encuentran eritroblastos y mieloblastos vacuolados. Se considera que esta rara enfermedad es una variante peculiar de la anemia sideroblastica congenita, pues en la medula osea existen tambien sideroblastos en anillo.

Descripcin
Otras caracteristicas clinicas son el retraso del crecimiento, la fibrosis pancreatica con diabetes insulinodependiente y deficiencia pancreatica exocrina, afectacion muscular y neurologica y, a menudo, muerte precoz. Este trastorno multiorganico se debe a deleciones del ADN mitocondrial con heterogeneidad en distintos tejidos y de unos pacientes a otros. La heterogeneidad justifica la variabilidad del cuadro clinico y un cambio de las proporciones de los tipos de mtADN en los tejidos a lo largo de la evolucion de la enfermedad puede dar lugar a una mejoria espontanea de la hipoproliferacion eritrocitaria. El tratamiento consiste en transfusiones de eritrocitos segun las necesidades. El filgastrim (factor estimulador de las colonias de granulocitos) puede corregir los episodios de neutropenia grave.

Anemias eritrocitarias puras adquiridas

Eritroblastopenia transitoria infantil (ETI)

Descripcin
La aplasia eritrocitaria adquirida infantil mas frecuente, la eritroblastopenia transitoria infantil (ETI), posee una incidencia superior a la de la anemia hipoplasica congenita. Este sindrome de anemia hipoplasica transitoria grave afecta sobre todo a ninos previamente sanos de 6 meses a 3 anos de edad, siendo la mayoria mayores de 12 meses. Solo el 10% son > de 3 anos. La causa de esta disminucion de la produccion de eritrocitos es una supresion inmunitaria transitoria de la eritropoyesis.

Descripcin
A menudo aparece tras una enfermedad viral, aunque no se ha identificado ningun virus especifico. Las infecciones por parvovirus B19, que pueden producir hipoplasia en ninos con anemia hemolitica cronica no son las responsables de la ETI. Existe una notable caida del numero de reticulocitos y de precursores eritroides en la medula osea, aunque rara vez es necesario examinarla para llegar al diagnostico. Hasta en un 20% de los casos existe algun grado de neutropenia, pero el recuento de plaquetas es normal o ligeramente alto. Igual que sucede en la anemia ferropenica y en otras hipoplasias eritrocitarias, es probable que la trombocitosis se deba al ascenso de la eritropoyetina, que se sabe que tiene cierta homologia con la trombopoyetina.

Descripcin
El volumen corpuscular medio (VCM) es normal para la edad y las concentraciones de hemoglobina fetal (Hb F) tambien lo son antes de la fase de recuperacion. Las concentraciones eritrocitarias de adenosina desaminasa (ADA) son normales en esta enfermedad, mientras que estan elevadas en la mayoria de los ninos con anemia hipoplasica congenita. A veces es dificil distinguirla de sta ultima, pero las diferencias en cuanto a la edad de comienzo y al VCM, la Hb F y la ADA en relacion con la edad suelen servir de ayuda. La incidencia maxima de ETI coincide con la de la anemia ferropenica en los lactantes alimentados con leche como fuente calorica principal; sin embargo, las diferencias del VCM permiten distinguir claramente entre estos dos cuadros.

Descripcin
La practica totalidad de los ninos se recupera al cabo de 1 a 2 meses. Si la anemia es intensa y no se aprecian signos de recuperacion precoz podran ser necesarias las transfusiones. El desarrollo de la anemia es lento y solo en los casos graves aparecen sintomas importantes. Los corticosteroides no tienen efecto alguno en esta enfermedad. A todo nino con una posible ETI que precise mas de una transfusion debera hacerse un nuevo estudio para descartar otro posible diagnostico. A veces, un caso prolongado de ETI aparente es, en realidad, una aplasia eritrocitaria provocada por parvovirus en un nino con una inmunodeficiencia congenita o adquirida.

 Aplasia eritrocitaria asociada a hemlisis crnica

Descripcin
La causa viral mejor conocida de aplasia eritrocitaria en los fetos, los pacientes inmunodeprimidos o en los pacientes con hemolisis cronica es el parvovirus B19, agente productor de la quinta enfermedad o eritema infeccioso. Este virus es especialmente infectivo y citotoxico para las celulas progenitoras eritroides medulares, interaccionando especificamente con el antigeno eritrocitario P como receptor. En el estudio con microscopia optica de la medula osea pueden verse las inclusiones nucleares caracteristicas en los eritroblastos y en pronormoblastos gigantes.

Descripcin
Como la infeccion por este virus suele ser transitoria y la recuperacion tiene lugar en <2 semanas, los ninos por lo demas normales, en los que la esperanza de vida de los hematies es de 100 a 120 dias, no sufren anemia o no es detectable. Sin embargo, en los pacientes con hemolisis como la causada por una esferocitosis hereditaria o una drepanocitosis, en los que la esperanza de vida de los hematies es mucho menor, una breve interrupcion de la eritropoyesis debida a la infeccion por el parvovirus puede dar lugar a una anemia severa que se traduce en las llamadas crisis aplasicas caracteristicas de estas enfermedades.

Descripcin
La recuperacion de la anemia moderada o grave suele ser espontanea y va precedida de una oleada de eritrocitos nucleados, con la consiguiente reticulocitosis en la sangre periferica. Cuando los sintomas secundarios a la anemia son importantes, puede ser necesaria la transfusion. En ninos con hemolisis cronica, las crisis aplasicas por parvovirus generalmente ocurren solo una vez. En las familias con mas de un nino afectado con un trastorno hemolitico, los padres deben ser informados de que en el resto de los ninos puede producirse un cuadro de aplasia eritrocitaria similar si previamente no han sido expuestos a los parvovirus.

 Aplasia eritrocitaria asociada a inmunodeficiencia

Descripcin
En raras ocasiones, la infeccion por parvovirus persiste en pacientes que no pueden desarrollar una respuesta adecuada de anticuerpos frente al virus, como en ninos con inmunodeficiencias congenitas, en los que reciben tratamiento con agentes inmunosupresores o en los que padecen SIDA. La aplasia eritrocitaria pura resultante puede ser grave y a menudo se cree que el nino afectado sufre una ETI. Esta modalidad de aplasia eritrocitaria difiere de la ETI en la ausencia de recuperacion espontanea y en la necesidad de administrar mas de una transfusion.

Descripcin
El diagnostico de infeccion por parvovirus se hace mediante la deteccion de las particulas virales (por reaccion en cadena de la polimerasa), ya que las respuestas serologicas habituales estan disminuidas en los pacientes con inmunodeficiencia. El tratamiento de la infeccion viral en estos casos cronicos puede hacerse con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en dosis altas, que contiene anticuerpos neutralizantes del parvovirus.

 Aplasia eritrocitaria con aborto espontneo e hidropesa fetal.

Descripcin
Las infecciones intrauterinas por parvovirus y la consiguiente destruccion de los precursores eritroides causan distintas manifestaciones clinicas, con aumento de la frecuencia de abortos espontaneos en el primer y segundo trimestres y de recien nacidos con hidropesia fetal y viremia. La presencia de infeccion congenita persistente por parvovirus se detecta mediante la reaccion en cadena de la polimerasa o estudiando el ADN de la medula osea y/o de la sangre periferica, ya que la tolerancia inmunitaria al virus puede evitar el desarrollo normal de anticuerpos especificos.

 Otras aplasias eritrocitarias infantiles.

Descripcin
Las aplasias eritrocitarias de tipo adulto suelen ser cronicas y mediadas por anticuerpos y a menudo se asocian a trastornos tales como la leucemia linfoide cronica, linfomas, timomas, trastornos linfoproliferativos y lupus eritematoso sistemico. Este tipo de aplasia eritrocitaria cronica producida por anticuerpos es muy rara en la infancia. El alemtuzumab (anticuerpo anti CD52 humanizado) se ha utilizado para tratar la aplasia eritrocitaria pura de inicio en la edad adulta cuando el tratamiento con corticosteroides y otros agentes inmunosupresores ha fracasado.

Descripcin
Algunos farmacos, como el cloranfenicol, tambien pueden inhibir la eritropoyesis de forma dependiente de la dosis y sus efectos en la medula osea se manifiestan por reticulocitopenia, hipoplasia eritroide y pronormoblastos vacuolados; estas manifestaciones difieren de las de la anemia aplasica idiosincrasica severa, que sucede con muy poca frecuencia en pacientes en trata- miento con cloranfenicol. La aplasia eritrocitaria pura adquirida, mediada por anticuerpos, es una rara complicacion observada en pacientes que siguen tratamiento cronico con eritropoyetina humana recombinante, sobre todo por insuficiencia renal cronica. El tratamiento consiste en la inmunosupresion y en el transplante renal, asi como en la interrupcion de la administracion de la EPO.

Anemia de las enfermedades crnicas y de las nefropatas

Anemia de las enfermedades crnicas (AEC)

Descripcin
La anemia de las enfermedades cronicas (AEC) aparece como complicacion de diversas enfermedades cronicas sistemicas asociadas a infeccion, inflamacion o a degeneracion tisular, entre ellas las infecciones piogenas cronicas y los procesos inflamatorios. Pese a la diversidad de causas subyacentes, las alteraciones eritroides son similares y aun no se comprenden por completo. La esperanza de vida de los hematies esta ligeramente disminuida, si bien este aumento de la hemolisis no es el problema principal. Mas importante es la insuficiencia relativa de la medula osea para responder de forma adecuada a la anemia. Esta alteracion de la respuesta eritropoyetica se asocia con una respuesta disminuida a la eritropoyetina (EPO), a pesar de que los niveles de EPO se encuentran moderadamente elevados.

Descripcin
Una caracteristica principal de la AEC es la falta de accesibilidad del hierro. El hierro serico se encuentra disminuido, aunque los macrofagos tisulares poseen hierro abundante. Se cree que estas alteraciones se deben a la retencion de hierro en los macrofagos, asi como a la disminucion de la absorcion intestinal de hierro. Se ha propuesto que las enfermedades subyacentes provocarian la liberacion de citocinas inflamatorias, interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina-6 (IL-6) que, a su vez, estimularian la produccion de interferon beta (IFN) e interferon gamma (IFN-). La observacion de que la administracion de IFN- e IFN- a animales de experimentacion produce un cuadro similar a la anemia de las enfermedades cronicas respalda esta hipotesis.

Descripcin
Algunos estudios han observado que la IL-6 induce la produccion de hepcidina, una proteina reguladora del hierro que parece ser responsable de muchas de las caracteristicas principales de esta enfermedad. La hepcidina, que se sintetiza en el higado, disminuye la absorcion intestinal de hierro y tambien bloquea la liberacion de hierro a partir de los macrofagos.

Manifestaciones clnicas
Aunque los signos y sintomas importantes son los de la enfermedad subyacente, la presencia de una anemia leve o moderada puede afectar a la calidad de vida de estos pacientes.

Pruebas de laboratorio
La concentracion de hemoglobina suele variar de 6 a 9 g/dl. La anemia es, en general, normocromica normocitica, aunque en algunos pacientes puede encontrarse discreta hipocromia y microcitosis. Los recuentos absolutos de reticulocitos son normales o bajos y la leucocitosis es frecuente. La sideremia es baja, sin el aumento de la capacidad total de fijacion de hierro (transferrina serica) que ocurre en la anemia ferropenica. Este patron de baja concentracion serica de hierro con proteina fijadora de hierro normal o baja (transferrina serica) es un hallazgo habitual que facilita el diagnostico. Puede encontrarse una elevacion de la ferritina serica.

Pruebas de laboratorio
La celularidad de la medula osea es normal, los precursores eritroides son normales o estan algo disminuidos, la hemosiderina medular puede estar aumentada y puede haber hiperplasia granulocitica. Una frecuente dificultad clinica es la identificacion de una ferropenia concomitante en los pacientes con enfermedades inflamatorias. La medicion del cociente TfR/ferritina puede ser util, pues asciende en los casos de ferropenia. Una prueba terapeutica con administracion de hierro tambien puede ayudar a resolver el problema, aunque si persiste la inflamacion causada por la enfermedad primaria, quiza no se produzca respuesta alguna.

Tratamiento y pronstico
Como estas anemias son secundarias a otras enfermedades, no responden a la administracion de hierro o hematinicos salvo que exista una deficiencia concomitante de dichos compuestos. Las transfusiones elevan temporalmente la concentracion de hemoglobina, pero rara vez estan indicadas. Si es posible controlar la enfermedad sistemica subyacente, la anemia cedera por si sola. La administracion de EPO humana recombinante puede incrementar las cifras de hemoglobina y mejorar la actividad y la sensacion de bienestar de los pacientes con cancer, asi como en los casos de anemias secundarias a inflamaciones cronicas. Para que el efecto de la EPO sea optimo suele ser necesario anadir hierro.

 Anemia de las nefropatas.