UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN DE HUANUCO

FACULTAD DE MEDICINA

CICLO SEXUAL
Dr. JOSE GUTARRA VARA GINECO OBSTETRA

I. CONCEPTO

La interrelacin dinmica existente entre el hipotlamo, la hipfisis y los ovarios. El ciclo sexual femenino es una serie de acontecimientos durante los cuales un vulo maduro sale del ovario hacia el interior del aparato reproductor cada 28-32 das. En el aparato reproductor se produce una serie de cambios destinados a preparar la fertilizacin. Las variaciones hormonales que se observan durante el ciclo son las responsables de estos cambios, as como del posible embarazo.

Divisiones del Ciclo Sexual Femenino

El ciclo sexual femenino tambin es llamado ciclo bifsico, debido a que est compuesto por dos importantes fases. La Ovrica y la Uterina.

Fase Ovrica:

Tiene como elemento fundamental al folculo. Su desarrollo y maduracin en la mujer presenta tres caractersticas generales bsicas.

Selectividad: El folculo destinado a ovular, precede de un pool de folculos en crecimiento, que a su vez, proceden de una masa de folculos primordiales en reposo, formadas durante el desarrollo embrionario y fetal. Continuidad: La puesta en marcha del desarrollo folicular es un proceso continuo, hasta que las reservas estn exhaustas. Regularidad: El desarrollo folicular es un proceso regular y ordenado, con un ndice constante de folculos que abandonan el pool en una unidad de tiempo. Esto significa que el ovario es un sistema regulado y coordinado de manera que el inicio del crecimiento folicular se realiza en intervalos de tiempo regulares y con un ndice de deplecin de pool constante.

Fase Uterina:

(ciclo endometrial). Las distintas estructuras que forman el tero se hallan sometidas a la influencia de las hormonas ovricas. Las modificaciones mas importantes se producen en el endometrio, tambin se observan en el moco cervical, expresin de la actividad de las glndulas del endocervix, y en forma menor en el miometrio.

Bajo la accin sucesiva de estrgenos y progesterona producidas en el ovario, la mucosa endometrial experimenta cambios cclicos en su estrato funcional que se diferencian en tres partes.

 Proliferativa o Estrognica (Das del 5 al 13 del ciclo). Secretora o Progestacional (Das del 14 al 28 del ciclo). Menstrual o de Disgregacin (Das del 1 al 4 del ciclo).

Ciclo Ovrico

En la mujer, las clulas germinales se encuentran en la corteza externa del ovario en meiosis suspendida. Al alcanzar la pubertad quedan aproximadamente 400.000 vulos, aunque solo lleguen a desarrollarse por completo y a ovularse menos de 400 vulos.

Al ciclo ovrico se lo divide en tres etapas

1). La fase folicular (pre-ovulatoria de ciclo sexual femenino)

2). La ovulacin y

3). La fase lutea (pos-ovulatoria del ciclo sexual femenino).

Fase Folicular

La fase folicular va desde el folculo primordial (inmaduro) hasta el folculo de Graff (maduro), capas de ovular. El folculo primordial debe pasar primero por el folculo pre-antral, luego por el folculo antral, y finalmente llegar a su madurez en el folculo de Graff.

Folculo Primordial: Fase en reposo. Es un vulo detenido en la primera profase meiotica. Estos folculos estn constituidos por un ovocito rodeado de una sola capa de clulas de la granulosa, por fuera de ella se halla una membrana basal que separa ambas estructuras del lquido insterticial. Folculo Pre-Antral: Una vez iniciado su crecimiento el folculo primordial, progresa hasta el estadio del folculo pre-antral. Pasando el perodo de crecimiento autnomo, la continuidad del desarrollo folicular depende de las gonadotropinas (LH y FSH).

Modificacin celular en el folculo: formacin de la teca interna y aparicin de receptores de la FSH y estradiol. Las clulas tecales son productoras de esteroides y tienen una alta vascularizacin. Esto significa que el folculo esta expuesto por primera vez a las hormonas plasmticas, y as, bajo el flujo de las gonadotropinas hipofisarias. Este folculo experimenta modificaciones estructurales y qumicas que llevaran a la formacin del folculo antral. Las nicas clulas orgnicas que contienen receptores para la FSH son las de la granulosa. La presencia de estos receptores y los del estradiol en las clulas de la granulosa son fundamentales, dado el importante papel que desempean ambas hormonas en el desarrollo y maduracin del folculo.

Las clulas de la granulosa pueden sintetizar los tres tipos de esteroides ovricos. Estrgenos, andrgenos, progesterona. Las clulas de la teca interna tienen receptores para la LH y responde al estimulo de estas sintetizando andrgenos que son aromatizados a estrgenos por las clulas de la granulosa. As, la presencia de la FSH y de estradiol resulta esencial para la proliferacin de la capa de la granulosa, el crecimiento del folculo y la supervivencia del ovocito.

Folculo Antral: Bajo el influjo de los estrgenos y la FSH, se produce un aumento de lquido folicular. La cavidad central llena de lquido se llama Antro Folicular. Con la formacin del antro el lquido folicular proporciona un medio en el que el ovocito y las clulas de la granulosa pueden nutrirse. Con la formacin de este lquido el folculo tambin experimenta un aumento de tamao llegando a 2 cm de dimetro. Este aumento de tamao genera la capa tecal externa.

En esta fase del folculo aparece receptores de LH en las clulas de la granulosa. La FSH es la responsable de este aumento de receptores para la LH, lo cual est relacionado con el proceso ovulatorio (pico de LH). Entre los das 5 y 7 del ciclo, los niveles de estradiol se elevan, lo que indica que se est produciendo la seleccin del folculo dominante. El estradiol acta con una retroalimentacin negativa a nivel hipofisrio para la sntesis de FSH. Al bajar los niveles de FSH, frenara el estimulo para los otros folculos menos desarrollados. Al folculo dominante no le afecta esta disminucin de los niveles de FSH por varios motivos, uno de ellos es la alta cantidad de receptores que tiene para esta hormona.

Seleccin folicular
Reclutamiento Folicular: una serie de folculos primordiales inician su desarrollo. Seleccin del Folculo Dominante: Un nico folculo esta destinado a ovular. Dominancia Folicular: Mientras el folculo dominante se desarrolla los dems se atrofian. Ovulacin. Dominancia Lutea. Luteolisis.

Folculo de Graff: El folculo alcanza un dimetro de 2,5 cm, y su madurez total.

Ovulacin:

Una vez alcanzada la maduracin definitiva, el folculo de Graff se acerca a la superficie del ovario. El estradiol ejerce un papel fundamental en el desencadenamiento de la ovulacin. Se puede afirmar que es el mismo folculo, el que desencadena su propio estimulo ovulatorio, por medio de la sntesis estrognica. La FSH induce la formacin de receptores para la LH, en las clulas de la granulosa del folculo antral. De esta manera la produccin estrognica acelerada, acta desencadenando el pico de LH.

Para desencadenar el pico de LH, los niveles de estradiol deben sobrepasar un umbral mnimo, y mantenerse por encima de ese valor un mnimo de tres das. La ovulacin se produce a las 2436 horas despus del pico de estradiol. El pico de LH es el responsable directo de la ovulacin, aunque excitan variaciones considerables de una mujer a otra, o incluso de un ciclo a otro. La ovulacin se produce 10 y 12 horas despus del pico de LH.

El pico de LH provocar un aumento intrafolcular de AMPc, lo que conducir a la reanudacin de la meiosis del ovocito y la luteinizacin de la granulosa. A medida que la luteinizacin progresa la produccin de progesterona va aumentando, estos se traduce en una retroalimentacin negativa sobre la hipfisis, que acaba con el pico de LH. El aumento del AMPc y de progesterona activaran enzimas proteolticas responsables de la digestin de la pared folicular, con lo que se libera el vulo, y las clulas granulosas que lo rodean, en el peritoneo adyacente al orifico de las trompas de Falopio. El vulo es entonces capturado en el interior de las trompas por la accin ciliar de las fimbrias.

Fase Lutea:

El cuerpo lteo, es una glndula endocrina que se forma luego de la ruptura folicular, cuando la porcin remanente del folculo es invadida por elementos vasculares. Tras la expulsin del vulo, las clulas de la granulosa interna y de la teca se convierten rpidamente en clulas luteinicas. Aumenta su dimetro y se llenan de inclusiones lipdicas (color amarillo). Este proceso se denomina Luteinizacin, y el conjunto de la masa de clulas se denomina Cuerpo Luteo. Las clulas de la granulosa del cuerpo luteo, desarrollan un extenso retculo endoplasmico liso, que forman las hormonas sexuales femeninas, progesterona y estrgenos, mayormente progesterona. El cuerpo lteo crece hasta 1,5 cm de dimetro, alcanzando este tamao unos 7 u 8 das despus de la ovulacin. Luego comienza a involucionar, y finalmente pierde su funcin escretora y su aspecto amarillo, convirtindose en el llamado Corpus Albicans.

Funcin Luteinizante de la Hormona LH: la transformacin de las clulas de la granulosa y de la teca interna, en clulas lutenicas, depende de la LH secretada por la adenohipfisis. Una hormona en el lquido folicular denominada Factor Inhibidor de la Luteinizacin, mantiene frenado el proceso de la luteinizacin hasta despus de la ovulacin. Por esta razn no se desarrolla un cuerpo luteo en un folculo que no ovla.

Secrecin del Cuerpo Luteo: El cuerpo lteo secreta grandes cantidades de progesterona y un poco de estrgenos. Una vez que la LH (pico de LH) a actuado sobre las clulas de la granulosa y de la teca para causar la luteinizacin, las clulas lutenicas siguen una secuencia preestablecida: 1) Proliferacin, 2) Aumento de Tamao, 3) Secrecin, 4) Degeneracin.

Si se produce la implantacin, la placenta secreta una hormona llamada Gonadotropina Carinica (GCH). Esta hormona mantiene al cuerpo luteo, y los niveles de progesterona continan elevndose, manteniendo al endometrio e impidiendo el crecimiento folicular.

Involucin del Cuerpo Luteo: La progesterona y el estrgeno, secretados por el cuerpo luteo, ejercen un poderoso efecto de retroalimentacin negativa, sobre la adenohipfisis, para mantener bajos niveles de LH y FSH. Las clulas luteinicas secretan una pequea cantidad de hormonas inhibina, sta inhibe la secrecin de FSH. Como consecuencia descienden a niveles muy bajos la concentracin de FSH y LH, esto hace que el cuerpo luteo degenere completamente, proceso denominado Involucin del Cuerpo Luteo.

La involucin final se produce aproximadamente el da 26 del ciclo, dos das antes del comienzo de la menstruacin. En ese momento, la falta de estrgenos, progesterona e inhibina, elimina la inhibicin por retroalimentacin de la adenohipfisis (y produce la menstruacin uterina). Permitiendo que comience de nuevo la secrecin de FSH, y unos das mas tarde, la de LH. La FSH y la LH inician el crecimiento de nuevos folculos para comenzar un nuevo ciclo ovrico.

Ciclo Endometrial

Regulado por la produccin mensual de estrgenos y progesterona por los ovarios, existe un ciclo endometrial. Dividido en las siguientes fases: 1) Proliferacin del Endometrio Uterino 2) Desarrollo de cambios Secretores en el Endometrio, y 3) Descamacin del Endometrio (Menstruacin).

El endometrio consta de dos capas distintas:

Capa Basal: No se descama durante la menstruacin, y sufre pocos cambios cclicos. Capa Funcional: Se origina todos los meses, a partir de la capa basal y se desprende con la menstruacin.

Fase Proliferativa:

Es la fase estrognica del ciclo sexual femenino, que ocurre antes de la ovulacin. Al comienzo de cada ciclo mensual, parte del endometrio se descama por la menstruacin. Tras la menstruacin, solo permanece en la base del endometrio la capa basal. Bajo la influencia de los estrgenos, secretados por los ovarios, las clulas del estroma y las clulas epiteliales proliferan rpidamente. La superficie endometrial se reepitaliza en 4 a 7 das, del comienzo de la menstruacin. En la semana siguiente, antes de la ovulacin, el endometrio aumenta de espesor, debido a la actividad mittica de las clulas de la capa funcional, y al crecimiento de las glndulas y de los vasos sanguneos.

En el momento de la ovulacin el endometrio tiene de 3 a 4 cm de espesor. Algunas glndulas secretan un moco poco denso. Este moco se ubica a lo largo del conducto cervical, para guiar a los espermatozoides al interior del tero.

Fase Secretora:

Fase progestacional del ciclo mensual, que ocurre tras la ovulacin. Despus de producida la ovulacin son secretadas grandes cantidades de progesterona y de estrgenos, por el cuerpo luteo. Los estrgenos producen una ligera proliferacin adicional del endometrio. Mientras la progesterona provoca un notable desarrollo secretor del endometrio. Las glndulas se vuelven mas tortuosas. Tambin aumentan el citoplasma de las clulas del estroma, los depsitos de lpidos y protenas aumentan mucho en las clulas de la capa funcional, y el aporte sanguneo del endometrio sigue incrementndose.

En el momento culminante de la fase secretora (aprox. Una semana despus de la ovulacin), el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm. El propsito de todas estas alteraciones, es producir un endometrio muy secretor que contiene grandes cantidades de nutrientes almacenados, y puede ofrecer las condiciones adecuadas para la implantacin de un vulo fecundado.

Menstruacin:

Dos das antes que termine el ciclo mensual, el cuerpo luteo involuciona repentinamente, y la secrecin de las hormonas ovricas disminuyen drsticamente y se produce la menstruacin. La menstruacin se debe a la reduccin repentina de estrgenos y progesterona, al final del ciclo ovrico mensual. Esto produce la disminucin de la estimulacin de las clulas endometriales y luego la involucin del endometrio, disminuyendo su espesor. El primer da antes del comienzo de la menstruacin, los vasos sanguneos de la capa funcional, experimentan vaso-espasmos. El vaso-espasmo y la perdida de la estimulacin hormonal, provocan una necrosis del endometrio. Debido a esto escapa sangre al estrato vascular y las reas hemorrgicas aumentan rpidamente a lo largo de 24 a 36 hs.

Las capas externas necrticas del endometrio se separan del tero en las zonas hemorrgicas y 48 hs. Despus del comienzo de la menstruacin toda la capa funcional del endometrio se a descamado. Durante la menstruacin se pierden 40 ml. De sangre y unos 35 ml. mas de lquido. El liquido menstrual es in-coagulable por que junto con el material necrtico endometrial se libera fibrinolisina (enzima que impide la coagulacin). En el plazo de 4 a 7 das desde el comienzo de la menstruacin la perdida de sangre se detiene, debido a que el endometrio se ha reepitalizado nuevamente.

LEUCORREA DURANTE LA MENSTRUACIN

Durante la menstruacin se liberan altas cantidades de leucocitos junto con el material necrtico y la sangre. La presencia de tantas cantidades de leucocitos brinda al tero una alta resistencia a las infecciones, durante la menstruacin).

SNDROME PRE-MENSTRUAL

Trastorno caracterizado por nerviosismo, inestabilidad emocional, ansiedad, depresin y posibles cefaleas, edemas y mastalgias. Ocurre durante los 7-10 das previos a la menstruacin y desaparecen habitualmente unas pocas horas despus del inicio del flujo menstrual. La Etiologa del Sndrome Pre-Menstrual, parece estar relacionado con las fluctuaciones del nivel de estrgenos y progesterona.

Sntomas y Signos:
Los sntomas y su intensidad varan de una mujer a otra y de un ciclo a otro.

Los sntomas duran desde unas pocas horas, hasta 10 das o mas y por lo general cesan con el inicio de la menstruacin.
Efecto Psicolgico: Irritabilidad, Nerviosismo, Falta de Control, Agitacin, Ira, Insomnio, Dificultad de Concentracin, Letargo, Depresin, Fatiga Intensa. Causados por la Retencin de Lquidos: Edema, Aumento Transitorio de Peso, Oliguria, Tensin y Dolor Mamario. Neurolgicos y Vasculares: Cefalea, Vrtigo, Sncope, Preponderancia a Hematomas, Palpitaciones Cardiacas. Gastrointestinales: Estreimiento, Nuseas, Vmitos, Cambios en el Apetito. De la Piel: Acn, Neurodermatitis.

Tratamiento:

Es la forma del alivio sintomtico.

Reducir la Ingesta de Na (Sodio). Consejo Psicolgico (Mujer y Pareja). Reducir el Estrs. Manipulacin Hormonal (En algunos Casos). Cambios en la Dieta. Frmacos, Inhibidores selectivos de la recaptacin de Serotoninas (Frmaco mas efectivo ante el Sndrome Pre-Menstrual).

MENOPAUSIA

La Menopausia es el cese fisiolgico de la menstruacin, debido a la disminucin de la funcin ovrica. La duracin de los ciclos menstruales puede ser variable. La menopausia se establece cuando no ha habido menstruaciones durante un ao. La menopausia puede ser Natural, Artificial o Prematura.

Menopausia Natural: Se produce a los 50-51 aos de edad, a medida que los ovarios envejecen y la respuesta a la FH y FSH disminuye. Presenta una fase folicular mas corta, menos ovulaciones, descenso de la produccin de progesterona y estrgenos, e irregularidad en el ciclo.

Sin la retroalimentacin de los estrgenos los niveles de FH y FSH aumentan en gran medida.. esta fase de transicin, durante la cual la mujer cesa su etapa reproductiva, comienza antes de la menopausia, se denomina climaterio o primer menopausia.

Menopausia Prematura: Consiste en la insuficiencia ovrica, que se produce antes de los 40 aos. El habito de fumar, vivir en altitudes elevadas o el mal estado nutricional, parece estar asociado a la aparicin de la menopausia prematura. Menopausia Artificial: Se produce tras la quimioterapia, irradiacin de la pelvis o cualquier otro proceso que altere el aporte sanguneo a los ovarios.

Sntomas y Signos:

El dficit de estrgenos es el responsable de la mayora de los sntomas y complicaciones de la menopausia. La menopausia es un acontecimiento normal, pero produce sntomas agudos y complicaciones a largo plazo. Los sntomas que pueden ocurrir son:

Sofocos, sudoracin y taquicardia: Estn producidos por inestabilidad vasomotora. Los sudores nocturnos pueden producir trastornos del sueo, dando lugar a escasa concentracin, irritabilidad y ansiedad. Depresin: Producida por el efecto directo del dficit de estrgenos sobre el sistema nervioso central. O por la idea de menopausia, es decir, de la prdida de fertilidad y miedo a envejecer. Sangrado Vaginal Prolongado e Irregular: Producido por el dficit de progesterona. Sequedad Vaginal: Dispareunia e infecciones vaginales, producidas por el dficit de estrgenos. Sntomas a Largo Plazo: Osteosporasis, Enfermedad Cardiovascular, y Perdida de Colgeno.

Tratamiento:

Hablar con el paciente sobre las causas fisiolgicas, los miedos y tensiones relacionados con esta fase de la vida. Psicoterapia. Restitucin de estrgenos (Mujeres sin tero). Restitucin de estrgenos y progesterona (Mujeres con tero).

ALTERACIONES DEL CICLO SEXUAL FEMENINO

El aparato genital femenino tiene como funcin primaria la reproduccin a travs del proceso de ovulacin, el que es consecuencia del complejo mecanismo neuroendocrino, lo que se exterioriza y se percibe como resultante de es proceso de sangrado cclico mensual que constituya la menstruacin.

Amenorrea:

La amenorrea puede dividirse en amenorrea primaria y secundaria. La amenorrea primaria, es el fallo del inicio de la menstruacin, acompaado de un crecimiento insuficiente y ausencia de caracteres sexuales secundarios, o tambin puede ser una pubertad tarda. La amenorrea secundaria se produce cuando las mujeres con perodos menstruales normales dejan de menstruar durante 6 meses o ms. La causa de las prdidas de menstruacin cclica puede ser un trastorno del hipotlamo, de la hipfisis, de los ovarios, y de otras glndulas.

Menorragia:

La menorragia es un sangrado menstrual excesivo o prolongado producido por una descamacin endometrial anormal. Los perodos regulares intensos se asocian con la ovulacin y suelen estar producidos por trastornos localizados en el tracto reproductor, incluidos tumores del miometrio y endometriosis. El sangrado irregular puede asociarse a ciclos anovulatorioso. Ello produce unos niveles anormales de progesterona y estrgenos en el ciclo menstruales, que conduce a la descamacin endometrial irregular. Tambin puede deberse a patologas como: Tumores, Sangrado por Difusin Uterina, Traumatismos, Hipertiroidismo.

Dismenorrea:

La dismenorrea es un sangrado menstrual muy doloroso producido por:

Exceso de contracciones uterinas: pueden ser anormales las prostaglandinas enometriales. Infeccin: enfermedades inflamatorias plvicas. Endometriosis. Tumores Ovricos. Trastornos Psicolgicos: historia de abuso sexual.

El ciclo menstrual normal se expresa por la ecuacin 2-7/21-35 en la que el numerador es la duracin del sangrado y el denominador el ritmo, con una medida normal para ambos de 3/28. Las alteraciones menstruales se pueden clasificar, segn su caracterstica clnica en base a la ecuacin 2-3-7/21-28-35 se clasifican en alteraciones de la duracin y alteraciones del ritmo.

 Alteraciones del Ritmo

Polimenorrea: Ciclos menores de 21 das. Oligomenorrea: Ciclos entre 35 a 90-120 das. Amenorrea: Ciclos mayores de 120 das o ausencia total de menstruacin.

Alteraciones de la Duracin y Cantidad.

Hipermenorrea: Menstruaciones abundantes, con presencia de cogulos por ms de 24 hs, pero con duracin no mayor de 7 das. Hipomenorrea: Menstruaciones menores de 2 das. Menometrorragia: Menstruaciones con duracin superior a 7 das.