RINITIS ALRGICA

Definicin
Conjunto de sntomas originados por la inflamacin de la mucosa nasal como resultado de la exposicin a sustancias alergnicas que desencadenan una reaccin antgeno-anticuerpo mediada por IgE.

Datos Epidemiolgicos
La prevalencia estimada de Rinitis Alrgica en los Estados Unidos se encuentra entre el 8.8% al 16%. En Lima 11.4%. Otros estudios : 21% en nios 33% en adolescentes

Prevalencia de Rinitis (2008)

Importancia

Elevada prevalencia en nios y adolescentes Altera la calidad de vida y el rendimiento escolar Infratratada e infradiagnosticada

FISIOPATOLOGA

Reaccin de Hipersensibilidad Tipo I

Predisposicin Gentica

Primera Exposicin al alergeno

Produccin de gran cantidad de Ig E especfica Fijacin a receptores de la membrana del mastocito

Segunda Exposicin
Unin alergeno a Ig E especifica en la superficie del mastocito Liberacin de histamina y otros mediadores

Manifestaciones Clnicas
Rinorrea
Estornudos Prurito nasal Congestin nasal

MASTOCITO IgE

ANTIGENO

HISTAMINA PROSTAGLANDINAS TROMBOXANOS LEUCOTRIENIOS

LAGRIMEO
GLANDULAS MUCOSAS VASOS SANGUINEOS RINORREA

FIBRAS NERVIOSAS

ERITEMA CONGESTIN

PICOR

ESTORNUDO

BLOQUEO NASAL

Fisiopatologa
Dos Etapas:
1 Sensibilizacin (Predisposicin gentica) Responde en forma inmunitaria a los alergenos Ig E que sensibiliza al mastocito 2 Presencia de Sntomas (Interaccin Husped-Medio ambiente) Clula sensibilizada + ALERGENO Activacin Celular Desencadena proceso inflamatorio en dos fases:
FASE INMEDIATA: Mediadores Qumicos 2 a 5 FASE TARDIA: Dependiente del infiltrado de clulas inflamatorias 2 a 4 horas (Eo, Neutrfilos y mastocitos) hasta 24

Caractersticas Clnicas

Sntomas Nasales Sntomas no Nasales

Sntomas Nasales
Estornudos Rinorrea acuosa Congestin nasal Escozor nasal

Sntomas No Nasales
Escozor de paladar Escozor ocular, lagrimeo y ojo rojo Bloqueo de la trompa de Eustaquio Tos Sensacin de presin en los senos paranasales Hiposmia

Diagnostico Diferencial

Diagnostico Diferencial
Rinitis Infecciosa Rinitis Vasomotora Rinitis no alrgica con eosinofilia (NARES) Rinitis del embarazo Rinitis Medicamentosa Rinitis Granulomatosa

Diagnostico Diferencial
Obstruccin Mecnica por alteracin estructural
Desviacin septal Hipertrofia Adenoidea Hipertrofia de cornetes Tumores nasales Atresia o estenosis coanal

Criterio de Diagnstico
Anamnesis

Sntomas
Signos Exmenes auxiliares

Anamnesis
Historia del paciente:
Antecedentes personales de atopa Antecedentes familiares Establecer la relacin con las estaciones y la persistencia durante los aos.

Potenciales factores desencadenantes. Comorbilidad:

Sinusitis Otitis Media Serosa Plipos nasales Asma
20 a 40% RA AB
34% RA perenne AB 12% RA estacionaria AB

70 a 80% AB RA

Factores Desencadenantes
Neumoalergenos (alergenos areos)
Hogar Externos Ocupacionales

Contaminantes
Alergenos domsticos Alergenos atmosfricos

Medicamentos
Aspirina y otros AINES

Examen Fsico
Exploracin
Deformacin pirmide nasal Pliegue nasal

Rinoscopia anterior Endoscopa nasal

Nasofibroscopio flexible Endoscopa rgida

Endoscopio Nasal Especulo nasal

Diagnostico Nasal Endoscpico

SEVERE ACUTE ALLERGIC RHINITIS (LEFT)

Estudios complementarios:
Se analizan las principales pruebas que permiten establecer un diagnstico etiopatognico adecuado:

Recuento de eosinfilos en sangre perifrica.

Citologa nasal. IgE total.

IgE especfica.
Pruebas cutneas.

Evaluacin Alergeno Especfica

Ig E Especfica y Pruebas Cutneas (Prick Test)
Permiten el diagnostico definitivo y etiolgico Para confirmar cuales son los alergenos relevantes en los sntomas y cuales deben ser incluidos en los regmenes de inmunoterapia.

Los alergenos culpables pueden ser identificados en la piel o in vitro detectando IgE alergeno especfica.

Pruebas cutneas

Estudios complementarios especiales

Rinofibroscopia Diagnstico por Imgenes
Radiografas Tomografas

Rinomanometra Pruebas de provocacin nasal

Estrategias de tratamiento
Evitar la exposicin a los alergenos

Farmacoterapia
Inmunoterapia Educacin y Seguimiento

Evitar exposicin a alergenos

La interaccin entre el alergeno y la mucosa nasal desencadena la reaccin alrgica. La severidad de la reaccin se correlaciona con la cantidad de alergeno en el ambiente.

Evitar exposicin a alergenos

Identificar y evitar alergenos La remocin de los alergenos disminuye la severidad de los desordenes alrgicos. Evitar completamente los alergenos no siempre es posible. Sin embargo deben usarse medidas especficas donde sea posible, junto con la farmacoterapia. Estas medidas deben mantenerse a lo largo de la vida.

Farmacoterapia
Antihistamnicos orales Corticoides nasales Corticoides sistmicos Agonistas alfa adrenrgicos Antileucotrienos Estabilizadores de la membrana del mastocito Antihistamnicos intranasales Anticolinrgicos

Farmacoterapia
El principal tratamiento farmacolgico esta basado en la
Inhibicin de la accin de la histamina Terapia antinflamatoria.

Por lo tanto las bases del manejo de la rinitis alrgica estn dadas por el uso de
Bloqueadores H1 Corticosteroides nasales.

Antihistamnicos Orales:

Primera generacin

Segunda generacin

Antihistamnicos de primera generacin:

Clorfeniramina. Difenhidramina. Hidroxicina. Tripolidina. Uso limitado por:
Efectos sedantes. Efectos anticolinrgicos (boca seca, visin borrosa, estreimiento e impotencia, tienen contraindicacin en glaucoma de ngulo estrecho e hipertrofia prosttica). Por este efecto son ms eficaces que los de segunda generacin para aliviar la rinorrea. Vida media corta.

Antihistamnicos de segunda generacin:

Azelastina. Terfenadina. Astemizol. Loratadina. Cetirizina. Fexofenadina. Epinastina. Desloratadina. Levocetirizina.

Antihistamnicos de segunda generacin:

Uso recomendado por:
Menos efectos sedantes. Menos efectos anticolinrgicos.

Vida media ms prolongada.

Antihistamnicos de segunda generacin:

Terfenadina y Astemizol quedaron en desuso ya que se metabolizan a travs de la va del citocromo P450, y si se combinan con macrlidos y ketoconazol, pueden prolongar el intervalo Qt, ocasionar arritmias cardacas y la muerte.

Antihistamnicos de segunda generacin:

Loratadina tambin se metaboliza a travs de esta va, pero no se han encontrado tales efectos, incluso a dosis altas. Cetirizina, Fexofenadina, Desloratadina y Levocetirizina no utilizan la va del citocromo P450.

Antihistamnicos de segunda generacin:

Reducen eficazmente:
estornudos, prurito nasal y rinorrea acuosa.

Poco efecto sobre la obstruccin nasal.

Tienen equivalencia aproximada en la reduccin de los sntomas, con diferencias estadsticas poco significativas.

Antihistamnicos de segunda generacin:

El inicio de accin es corto, por lo que los antihistamnicos son muy tiles cuando se requiere un rpido alivio de los sntomas.

La duracin de accin vara entre 12 a 24 horas, dosis una vez al da.

Antihistamnicos de segunda generacin:

El antihistamnico ideal debe tener las siguientes caractersticas:
Absorcin no influida por alimentos. Sin interacciones medicamentosas. Elevada afinidad por el receptor H1. Enlace especfico y persistente. Principio activo de elevada eficacia sin efectos secundarios no deseados.

Corticoides Nasales:
Beclometasona Triamcinolona Budesonide Fluticasona Mometasona

Corticoides Nasales:
Efecto antinflamatorio

Fase temprana Accin menos significativa Eficaces en el alivio de estornudos, prurito nasal y rinorrea Fase tarda Inhibicin completa Acta sobre la obstruccin Su efecto antinflamatorio disminuye la liberacin de citocinas y la infiltracin celular Opcin mas eficiente en el manejo de la RA

Corticoides Nasales:
El perfil de seguridad clnica es excelente. Biodisponibilidad menor para Fluticasona Y Mometasona Son ms eficaces si se inicia su administracin antes de que comience la temporada de alergia y menos exitosos como frmacos de rescate. Constancia en el Tratamiento y aplicacin correcta Ausencia de efectos adversos
Supresin del eje HHS Alteracin en el metabolismo seo Glaucoma y Catarata

Corticoides Nasales:
No son tiles de inmediato. Alcanzan su mxima eficacia 3 a 14 das despus. No son de eleccin cuando hay sntomas espordicos e infrecuentes. Su eficacia se debe a la accin local y no a la posible absorcin oral. Efectos colaterales locales:
Irritacin nasal, sequedad de mucosa Epistaxis Perforacin septal, candidiasis

Corticoides Sistmicos:
Son eficaces en la mayora de los sntomas sobre todo en
Obstruccin nasal y Prdida del olfato. Rinitis medicamentosa

Son apropiados en tratamientos breves para pacientes muy sintomticos, casi siempre al inicio del tratamiento a la vez que se administran tratamientos ms seguros.

Corticoides Sistmicos:
El tratamiento prolongado con corticoides sistmicos tiene graves efectos colaterales:
Supresin del Eje HHS, alteraciones hidroelectrolticas, osteoporosis, inmunosupresin, cataratas, mayor incidencia de diabetes, hipertensin, retardo del crecimiento, etc.

Agonista Alfa Adrenrgicos:

Vasoconstriccin, disminucin de secreciones y aumento de la permeabilidad de las FN
Los DESCONGESTIVOS se consiguen en preparados orales y tpicos.

Preparados tpicos

Fenilefrina, oximetazolina Actan a los 5 minutos Efectos adversos: Picor, quemazn, sequedad Tolerancia y rinitis de rebote Rinitis medicamentosa

Agonista Alfa Adrenrgicos:

Preparados orales

Fenilefrina, pseudoefedrina El comienzo de accin de los descongestivos orales tiene lugar en 30 minutos. No hay estudios donde se demuestre que los descongestivos orales pueden provocar congestin de rebote.

Agonista Alfa Adrenrgicos:

Efectos adversos de los descongestivos orales
Insomnio. Nerviosismo. Ansiedad Tremor Taquicardia Hipertensin arterial

Antileucotrienos
MONTELUKAST.

En comparacin con placebo induce una moderada pero significante reduccin de sntomas. No como corticoides nasales. Su principal rol es como adyuvante cuando no hay respuesta con antihistamnicos y/o corticoides nasales. Mayor efectividad en pacientes con RA intermitente y en pacientes con Asma Bronquial Costo alto

Estabilizadores de la Membrana del Mastocito:

CROMOGLICATO DE SODIO / NEDOCROMIL SDICO Disponible en preparados nasales. Inhiben la degranulacin del mastocito Es menos eficaz que los esteroides nasales en la rinitis alrgica.

Estabilizadores de la Membrana del Mastocito:

Mejora los estornudos, rinorrea y prurito nasal pero es menos eficaz para la obstruccin nasal. El inicio de la actividad profilctica puede requerir 4 a 6 semanas. Son agentes profilcticos, deben administrarse en forma regular. Requieren dosificacin frecuente de hasta 4 a 6 veces al da. Extremadamente seguros. No efectos adversos.

Antihistamnicos Intranasales:
AZELASTINA/LEVOCABASTINA. Ms rpido inicio de accin que los preparados orales. Alivio de estornudos, prurito nasal y rinorrea. Como tratamiento a demanda en adicin a medicacin continua. No actan sobre congestin nasal. Trastornos del gusto, sequedad de mucosa, epistaxis.

Anticolinrgicos:
BROMURO DE IPRATROPIO. Eficaz para rinorrea en todo tipo de rinitis. Rpido inicio de accin. Uso a demanda. Carece de efecto sobre los otros sntomas. Sequedad nasal, epistaxis.

Efecto de los diferentes frmacos sobre los sntomas de la rinitis

Estornudos Rinorrea Obstruccin nasal ++ ++ 0 +++ ++ + 0 0 0 0 ++ ++ 0 +++ ++ + 0 0 0 ++ + + 0 +++ ++ + 0 ++++ + 0 Picores nasales +++ ++ 0 ++ ++ + 0 0 0 0 Sntomas oculares ++ 0 +++ ++ ++ 0 ++ 0 0 0

Antihistamnicos H1 orales intranasales intraoculares Corticoesteroides intranasales Antileucotrienos1 Cromonas intranasales intraoculares Descongestionantes intranasales orales Anticolinrgicos

Efecto relativo: (0) = ningn efecto. (+) = efecto mnimo. (++++) = efecto mximo.
Adaptado de: van Cauwenberge P et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000;55:2:116-34 y 1Bousquet J et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis: ARIA update. Allergy 2006;61:1086-1096.

Inmunoterapia
Si continan con sntomas moderados a severos a pesar de la terapia. Pacientes con inadecuada respuesta a las dosis recomendadas de los corticoides nasales. Pacientes con enfermedades coexistentes como sinusitis y/o asma.

Inmunoterapia
La magnitud de reduccin de los sntomas es variable. Pueden reducirse hasta ms de los dos tercios de los mismos. Puede ofrecer beneficios a largo plazo. Se ha documentado persistencia del efecto hasta de al menos tres aos luego de terminada la terapia. Es el nico tratamiento que altera la historia natural de la enfermedad.

Inmunoterapia
La INMUNOTERAPIA SUBCUTNEA consiste en un esquema de dosis semanales de una solucin que contiene al alergeno causante y que gradualmente se incrementa hasta una dosis de mantenimiento ptima. Esta dosis se da a intervalos que varan de 2 a 6 semanas.

Inmunoterapia
Desventajas
5 a 10% de los pacientes tienen reacciones sistmicas, las cuales son moderadas a severas en 1 a 3% de los pacientes. En raros casos ha habido muertes por anafilaxia. Fastidio por las frecuentes inyecciones.

Inmunoterapia
A pesar de sus beneficios es considerada una terapia de segunda lnea. Tambin puede ser administrad por va SUBLINGUAL. Aunque ocasiona un ligero escozor oral y sublingual, no se han reportado efectos sistmicos a pesar de su uso extensivo en Europa. Es ms segura que la terapia subcutnea, pero aparentemente su eficacia es menor.

Tratamiento de la rinitis alrgica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Moderadagrave persistente

Leve intermitente

Leve Moderadapersistente grave intermitente

Esteroide nasal Cromona Nasal Antistaminico no sedante oral o local

Descongestionante nasal (<10 dias) o descongestionante oral

Alejamiento de alergenos e irritantes

Inmunoterapia