TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO TEC

DEFINICIN
Alteracin funcional y/o estructural del encefalo producto de una energa ejercida directa o indirectamente sobre l. Se acompaa de aumento de la presin intracraneana (PIC) y se pueden observar alteraciones en las imgenes (RX, TAC, RNM, ANGIO TAC) Fenomeno evolutivo, por lo cual su manejo debe enfocarse a la etapa en que lo atendemos.

ENCEFALO Formado por el cerebro, cerebelo y tronco cerebral. Ocupa el 80% del espacio intracraneal. CAPAS Duramadre Aracnoides. Pa Madre

EPIDEMIOLOGIA
El 50% de los TEC son por accidentes de trnsito. Mayor causa de morbilidad y mortalidad en los grupos menores de 40 aos Afecta al sexo masculino en un 65 - 70%. Su incidencia se estima en 110-120 casos nuevos x ao x 100.000 hab.

MECANISMOS
Impacto Aceleracin y desaceleracin

FISIOPATOLOGIA
El TEC se caracteriza por una reduccin importante del flujo sanguneo cerebral, lo que produce isquemia e hipoxia. Aumento en la PIC, aumenta como consecuencia de un rpido desarrollo de una masa intracraneal, hipoxia e hipercapnia (concentracin inusualmente alta de dixido de carbono en la sangre > 46 mmHg ). Edema

CLASIFICACIN DEL TEC

4 perspectivas: Tipo de Lesin Enceflica. Indemnidad Menngea. Segn Fractura Compromiso Neurolgico.

TIPOS DE LESION ENCEFLICA

FOCALES Hematomas Subdural- epidural. Hemorragias intra ventricular y Sub aracnoidea. DIFUSOS Dao Axonal Difuso. Estos pacientes pueden presentar dficit de memoria residual y dficit neurolgicos posteriores.

SEGN COMPROMISO NEUROLGICO

LEVE: puntaje escala Glasgow 13 15, ausencia de fractura de crneo y Ex. Neurolgico normal). MODERADO: puntaje escala Glasgow 12 - 9. SEVERO: puntaje escala Glasgow < 8 o deterioro neurolgico en fase aguda. Tac anormal: presencia de hematomas, contusiones o edema Signos neurolgicos de lesin y/o herniacin Fase aguda: la primera semana despus del accidente ( hora 0 hasta las 168 horas del mismo.

SEGN FRACTURA
Hundimiento: Ocasionalmente se palpan. Tratamiento es variable. Expuesto es quirrgico. Base de Crneo: Lesiones de Pares Craneales

El dao provocado por un TEC se divide en dos fases: INJURIA PRIMARIA Dao inmediato al trauma. INJURIA SECUNDARIA Cascadas metablicas post-trauma.

INJURIA PRIMARIA
FRACTURAS CONTUSIONES LACERACION HEMATOMAS CONTUSIONES HEMORRAGICAS HEMATOMA INTRACEREBRAL HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR DAO AXONAL DIFUSO.

INJURIA SECUNDARIA
EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA. EVENTOS NEUROQUMICOS Y FISIOLGICOS INICIADOS POR ISQUEMIA

COMPLICACIONES DEL TEC

Hematoma Epi o extradural: Entre duramadre y hueso. Laceracin arteria o fractura Emergencia quirrgica Hematoma Subdural: Entre dura y leptomeninge. Origen venoso generalmente. Puede asociarse a contusin Agudo y Crnico. Hematoma Intracerebral: tejido cerebral daado opuesto o directo al impacto Tratamiento variable.

SIGNOS Y SINTOMAS
Disminucin del nivel de conciencia Triada de Cushing Cefalea Vmitos Postura de Descerebracin Postura de Decorticacin Disminucin de la Reaccin postural. Alteracin Patrn Respiratorio

RESPUESTA MOTORA
Postura de Descerebracin
Es una postura corporal anormal que implica mantener extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello arqueados hacia atrs. Los msculos se tensionan y se mantienen rgidos. Este tipo de postura por lo general significa que ha habido dao grave al cerebro.

RESPUESTA MOTORA
Postura de Decorticacin
La postura de decorticacin es una postura anormal en la cual una persona est rgida con los brazos flexionados, los puos cerrados y las piernas derechas. Los brazos estn doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muecas y los dedos estn doblados y sostenidos sobre el pecho. Este tipo de postura es un signo de dao grave en el cerebro. Las personas que padecen esta afeccin deben conseguir atencin mdica inmediata.

TRIADA DE CUSHING
Aumento de PIC, se acerca a Presin arterial media (PAM) Aumento de P. Arterial.(GC) Cambios en patrn respiratorio (por Hipoxia cerebral). Mientras PIC y PAM suben, se produce Bradicardia

PRESIN INTRACRANEANA
PIC Se define como la presin dentro de la bveda craneana. Relacin entre parnquima cerebral, el volumen sanguneo cerebral (VSC) y el volumen del lquido cefalorraqudeo (LCR) El funcionamiento cerebral es adecuado entre 10-15 mmHg.

PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL

PPC Se define como la presin necesaria para irrigar el tejido nervioso para lograr un buen funcionamiento metablico. Valor normal PPC 60-80 mmHg Adecuado aporte sanguneo al cerebro. PPC < isquemia. <30 mmHg hipoxia muerte celular. PPC = PAM PIC

SIGNOS Y SINTOMAS
Movimientos asimtricos del rostro. Trastornos del reflejo nauseoso y de la tos. Disfuncin motora. HEMIPARESIA O HEMIPLEJIA Apneas de 20 a 30 seg. Amplitud de ventilacin aumenta progresivamente.

EXMENES
Perfil bioqumico (PB). Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) -Tiempo de protrombina (TP). Electrolitos plasmticos (ELP) TAC- RNM.

VALORACIN
Estado de conciencia. Reactividad Pupilar. Respuesta motora. Signos de focalizacin. CSV, Patrn Respiratorio.

TRATAMIENTO
ABC Evitar la hipoxemia Intubacin Optimizar la ventilacin Uso de sedacin y relajacin muscular Evitar la hipotensin Ventilacin mecnica Evitar uso profilctico de la hiperventilacin. Uso por periodos cortos y en ausencia de respuesta a otras medidas ( sedacin, drenaje de LCR, manitol) Hiperventilacin moderada PCO2 = 35 mmhg

TRATAMIENTO GENERAL
Optimizacin del aporte de O2 cerebral: Hb > 10 - 11 g/dl. - PaCO2 35-40 mmHg. SatO2 > 95%. - PaO2 = 100 - 120 mmHg Sueroterapia: soluciones isotnicas: Cristaloides de eleccin: NaCl 0,9%. Coloide: albmina al 5% o hidroxi-etil-almidn de bajo Pm. NO soluciones glucosadas (salvo riesgo de hipoglucemia). Electrolitos: - Na 135 - 145 Eq/L mx. 155 mEq/L Glicemia </= 140 mg/dl. Osmolaridad plasmtica ( medida): 285 - 320 mOsm/kg. Nutricin precoz: enteral o parenteral. Temperatura: Normotermia ( </= 37

FARMACOS
MANITOL Uso frente a elevacin de la PIC > 25 mmhg por 15 y cuando las siguientes medidas no tengan efecto: Extraccin de LCR Optimizacin de la PPC. Hiperventilacin manual. Dosis: 0.25g 1g/kg peso, en bolo en forma intermitente Osmolaridad plasmatica < 320 mosm

Evitar la hipovolemia
No usar sin comprobacin de edema por TAC

FARMACOS
BARBITURICOS Uso en pacientes hemodinamicamente estables y refractarios a las medidas anteriores. Disminuye el metabolismo cerebral Evita las crisis convulsivas Disminuye la hipertermia de origen central Barbitricos: Propofol, Pentotal Sedantes: Fentanyl.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE: FENITOINA Dosis inicial: 1 g en 2 horas. - Mantenimiento: 5 mg / kg/ da . - Duracin: 2 semanas. INDICACIONES: - Fracturas- hundimiento craneal. - Contusiones hemorrgicas. - Hematoma subdural agudo evacuado o no evacuado. CORTICOIDES: DEXAMETASONA en contusiones clinicamente relevantes ( volumen > 15 cc). - Dosis: 8 mg iv c / 6 h durante 3 das. - Despus reducir dosis hasta suspender tratamiento en el plazo de 10 das.

 La posicin semisentada favorece el retorno venoso, el drenaje del LCR y por lo tanto es una medida eficaz para disminuir la PIC, en ausencia de hipotensin. Los corticoides no tiene efecto benefico en el TEC La profilaxis anticonvulsiva evita las crisis tempranas, es decir dentro de los primeros 7 dias.( Fenitoina y carbamazepina)

GRACIAS