ESQUIZOFRENIA aspectos clnicos, epidemiolgicos y etiolgicos

ALGUNOS ASPECTOS CLNICOS DE OTRAS PSICOSIS

Nan Hormazbal Parada

Objetivos
Conocer el concepto de psicosis. Reconocer los trastornos psicticos desde la perspectiva clnica, con nfasis en esquizofrenia. Conocer los aspectos neurobiolgicos bsicos de la esquizofrenia Tener nociones bsicas del tratamiento de la esquizofrenia

Introduccin
Antecedentes histricos Esquizofrenia S. XIX e inicios del s. XX Demencia precoz Morel, Kahlbaum, Kraepelin, Bleuler. Diferencias en los diagnsticos entre EE.UU. y Europa en la primera mitad del siglo pasado A partir del DSM III se aunaron criterios y se dio importancia central a los sntomas positivos. An existe desacuerdo en lo que respecta al trastorno esquizoafectivo en las clasificaciones

Concepto de sndrome psictico

Clnica: en todos los t. psicticos el hecho semiolgico central es determinar si hay o no juicio de realidad alterado Tiene relevancia las caractersticas detalladas de cada signo o sntoma.

Epidemiologa
En el estudio de Vicente et cols (2006) las psicosis no afectivas (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante y psicosis atpicas) tienen prevalencia de 1,8% a lo largo de la vida en Chile. Para la EQZ sera entre 0,5 y 1 % Las prevalencias de EQZ a lo largo del mundo son ms o menos estables.

 Para EQZ las tasas son similares en hombres y mujeres, pero los hombres se afectan ms temprano y ms gravemente. Hombres: 18-25 aos Mujeres: 23-35

ETIOLOGA
Factores biolgicos, genticos, ambientales y psicosociales han sido ampliamente sealados como causantes o precipitantes. No obstante, ninguno de ellas ha obtenido hasta la actualidad una aceptacin plena, y an se discute si esquizofrenia engloba diferentes entidades poco individualizadas

Gentica
Genotipo y ambiente tendran peso en el fenotipo esquizofrnico. Se postula que un 70% del riesgo provendra de factores genticos y un 30% de factores ambientales

Tsuang M. Schizophrenia: genes and environment. Biol Psychiatry 2000;47:210-20

Hiptesis de los neurotransmisores

Estaran implicados la Dopamina, serotonina, GABA (en el hipocampo, su hipofuncin estara relacionada con la hiperfuncin DA), colecistokinina, somatostatina, glutamato, acetilcolina en varias reas cerebrales.

Dopamina
La hiptesis inicial de hiperactividad dopaminrgica (apoyada por el hecho de que los primeros antipsicticos eran potentes antagonista del receptor D2) ha sido parcialmente modificada, por cuanto habra alteraciones en la actividad dopaminrgica (receptores D2, D3, D4, D5) pero en algunas regiones sera hipofuncin.

 Existira una hipofuncin dopaminrgica cortical (vas mesocorticales) y la hiperfuncin dopaminrgica subcortical (vas mesolmbicas). Se ha documentado bien la disfuncin dopaminrgica frontal que se relacionara con los sntomas negativos, en especial por compromiso de las reas prefrontales.
Freedman, Robert. (2003). Drug Therapy: Schizophrenia. New England Journal of Medicine. 349(18):1738-1749,

Serotonina
Algunos potentes antipsicticos como la risperidona o la clozapina han mostrado ser eficaces en la disminucin de los sntomas positivos, y tambin en algunos casos en los sntomas deficitarios y que ejercen parte de su accin por el bloqueo de los receptores 5-HT2.
Freedman, Robert. (2003). Drug Therapy: Schizophrenia. New England Journal of Medicine. 349(18):1738-1749,

Interneuronas inhibitorias
Habra disfuncin de interneuronas inhibitorias (Hipofuncin de GABA, colecistokinina, Somatostatina)

Woo TU, Whitehead RE, Melchitzky DS, Lewis DA. A subclass of prefrontal gamma-aminobutyric acid axon terminals are selectively altered in schizophrenia. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95:5341-6. Benes FM, Kwok EW, Vincent SL, Todtenkopf MS. A reduction of nonpyramidal cells in sector CA2 of schizophrenics and manic depressives. Biol Psychiatry 1998;44:88-97. Akbarian S, Kim JJ, Potkin SG, Hetrick WP, Bunney WE Jr, Jones EG. Maldistribution of interstitial neurons in prefrontal white matter of the brains of schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry 1996;53:425-36.

Alteraciones ultraestructurales
Se han encontrado alteraciones en la migracin de neuronas a la corteza, menor nmero de sinapsis (falla en formar sinapsis de algunos tipos de neuronas)

Selemon LD, Rajkowska G, Goldman-Rakic PS. Abnormally high neuronal density in the schizophrenic cortex: a morphometric analysis of prefrontal area 9 and occipital area 17. Arch Gen Psychiatry 1995;52:805-18.

Alteraciones estructurales
Disminucin de volumen en hipocampo, corteza prefrontal. Esto podra apoyar la hiptesis de que la EQZ sera una enfermedad del desarrollo de SNC (alteraciones del ectodermo). En estas zonas hay hiperactividad por disminucin de neuronas inhibitorias
Tamminga CA, Thaker GK, Buchanan R, et al. Limbic system abnormalities identified in schizophrenia using positron emission tomography with fluorodeoxyglucose and neocortical alterations with deficit syndrome. Arch Gen Psychiatry 1992;49:522-30. Egan MF, Goldberg TE, Kolachana BS, et al. Effect of COMT Val108/158 Met genotype on frontal lobe function and risk for schizophrenia. Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98:6917-22.

Alteraciones asociadas a fallas cognitivas

Podran deberse a alteraciones en neuronas glutamatrgicas (sintetizadoras), colinrgicas y las propias dopaminrgicas

Freedman, Robert. (2003). Drug Therapy: Schizophrenia. New England Journal of Medicine. 349(18):1738-1749,

Movimientos oculares Hay evidencia consistente de que ciertos movimientos oculares anormales (controlados en el lbulo frontal) estn relacionados con la esquizofrenia

Factores de riesgo para EQZ (no necesariamente causales)

En hombres ser soltero. Recordar que se afectan antes, que sus sntomas negativos influyen en sus posibilidades de conseguir pareja. Mayor prevalencia en reas urbanas Mayor prevalencia en nacidos en invierno en las reas urbanas. Se podra relacionar con infecciones como el virus Influenza A y varicela zster?
Sociedad Espaola de Psiquiatra. (s..f.). Manual del Residente en Psiquiatra. Recuperado del sitio web institucional : http://www.sepsiq.org/404.php.

 Bajo peso al nacer. Controversia respecto de causalidad. Podra ser consecuencia o tener causa comn. Familiar con EQZ. Mientras ms cercano el parentesco, mayor riesgo. Ms prevalente en grupos ms desfavorecidos socioeconmicamente, estresores desencadenantes? Consecuencia de la carga gentica?

 Consumo de cannabis. Existe an la discusin de si es factor de riesgo o tienen causa comn. Al parecer en individuos genticamente predispuestos podra favorecer la manifestacin de EQZ, pero la evidencia es pobre (an habiendo muchos estudios, por el problema de atribuir causa-efecto).
Zammit, S., Moore, T., & cols. (2008). Effects of cannabis use on outcomes of psychotic disorders: systematic review. The British Journal of Psychiatry, 193, 357-363. doi: 10.1192/bjp.bp.107.046375

Drug Therapy: Schizophrenia. Freedman, Robert New England Journal of Medicine. 349(18):1738-1749, October 30, 2003.

CLNICA
Personalidad premrbida Puede ocurrir en cualquier individuo, pero es ms frecuente en personas con rasgos esquizoides:
Aislamiento social y emocional. Suelen ser sujetos con escasas relaciones de amistad y confidencialidad y con ausencia de habilidades sociales. Muestran preferencia por actividades solitarias y conductas excntricas, evitan la competitividad y buscan refugio en la fantasa.

INICIO Insidioso, a veces imperceptible desde la personalidad premrbida. Los cambios en la conducta, mayor aislamiento social, inters por temas extraos, prdida de iniciativa, planes de futuro, prdida de rendimiento escolar o laboral, rupturas amorosas con indiferencia, etc (prdromo) Hay QUIEBRE BIOGRFICO.

 Luego de este cambio importante en la conducta aparece en algn momento la evidencia de sntomas positivos. En otros casos el inicio es agudo, muy florido, muchos sntomas positivos, a veces relacionado con un estresor reciente. stos casos tienen mejor pronstico.

Sntomas y signos
Positivos
Alucinaciones, ideas delirantes, conductas extraas (vestimenta, comportamento social, agresividad, agitacin, repetitiva-estereotipada), alteraciones formales del pensamiento (disgregado, tangencial, incoherente, ilgico, neologismos, etc.)

 Sntomas negativos
Atencin: distractibilidad Aplanamiento afectivo: inexpresividad facial, hipoquinesia, poco contacto visual, falta de respuesta afectiva, afectos inapropiados, aprosodia. Alogia (pobreza del pensar): lenguaje pobre, bloqueos, latencia prolongada. Disminucin de voluntad: apata, falta de aseo, desercin escolar o laboral, anergia. Anhedonia y aislamiento social: anhedonia, disminucin de la libido, falta de relaciones sexuales, deterioro en relaciones personales.

Subtipos
Esquizofrenia
Tipo paranoide Tipo desorganizado Tipo catatnico Tipo indiferenciado Tipo residual

Otras psicosis (no EQZ)

Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psictico breve Trastorno psictico compartido Trastorno psictico debido a por sustancias Trastorno psictico no especificado.

Esquizofrenia DSM-IV
A. Sntomas caractersticos (>=2):
1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas

 Disfuncin social/laboral Duracin >= 6 meses, con al menos 1 mes de sntomas A. Descartar otros cuadros

Tipo paranoide
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

Tipo desorganizado (hebefrnico)

A. Predominan: 1. lenguaje desorganizado 2. comportamiento desorganizado 3. afectividad aplanada o inapropiada B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico.

Tipo catatnico
1. inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor 2. actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por estmulos externos) 3. negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo 4. peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas 5. ecolalia o ecopraxia

Tipo indiferenciado
Un tipo de esquizofrenia en que estn presentes los sntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico

Tipo residual
A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. B. Hay manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la presencia de sntomas negativos o de dos o ms sntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

EQZ simple (CIE-10)

Consiste en el desarrollo insidioso aunque progresivo de una conducta extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas sociales y de una disminucin del rendimiento global. No hay evidencia de ideas delirantes ni alucinaciones y el trastorno no es tan claramente psictico como los otros subtipos. Los sntomas negativos aparecen sin haber sido precedidos de sntomas psicticos claramente manifiestos.

 La esquizofrenia simple slo aparece en CIE10, ya que en el DSM-IV se clasifica en los trastornos de la personalidad de Cluster A, como esquizotpico.

Otros trastornos psicticos

Trastorno esquizofreniforme
Se cumplen los Criterios para la esquizofrenia. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrmica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses.

Trastorno esquizoafectivo
A. Un perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algn momento un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente con sntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de nimo depresivo.

 B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados. C. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin del estado de nimo estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de las fases activa y residual de la enfermedad.

 Existe el tipo bipolar y el depresivo Su diagnstico es difcil a veces, adems de que no existe consenso respecto a este trastorno. Es importante ser acucioso con estos sntomas afectivos porque tiene implicancias directas en el tratameinto.

Trastorno delirante
A. Ideas delirantes no extraas, y no cumple con criterios de EQZ. Tipo erotomanaco Tipo de grandiosidad Tipo celotpico Tipo persecutorio Tipo somtico Tipo mixto Tipo no especificado

Trastorno psictico breve

Uno o ms de: 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente) 4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado Mayor a 1 da y menor de 1 mes.

Trastorno psictico compartido

A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relacin estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida. B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tena la idea delirante.

Trastorno psictico debido aenfermedad mdica

Se debe establecer relacin causal

Trastorno psictico inducido por sustancias

Durante intoxicacin Durante la abstinencia

Tratamiento (slo para EQZ)

En Chile, el tratamiento del primer episodio est garantizado por Ley (Garantas Explcitas en Salud).

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Primer Episodio Esquizofrenia. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005

Objetivos del tratamiento (MINSAL, 2005)

Principios bsicos
Fase aguda Inicio precoz (se asocia a mejor pronstico) Equipo interdisciplinario (DIAPO CORREGIDA) Plan individualizado Incorporar a familia o cuidadores Frmacos antipsicticos (de preferencia atpicos por menos efectos adversos) Psicoeducacin (baja la tasa de recadas y mejora bienestar)

Principios bsicos
El tratamiento continuo con antipsicticos es la base sobre la cual se sustentan todas las otras intervenciones destinadas a la recuperacin de la persona. Recordar los efectos adversos de estos frmacos para pesquisarlos a tiempo. Tambin se usan antidepresivos y estabilizadores del nimo (sntomas negativos)

 Se debe considerar la opcin de los hospitales de da para algunos pacientes Fase de recuperacin Debe incluir programa de educacin para el paciente Las intervenciones familiares son efectivas y deben incluir al paciente La TCC es efectiva en algunos pacientes

Fase de integracin social Favorecer la bsqueda de empleo. La TCC tiene indicacin en sntomas resistentes muy perturbadores

 SIEMPRE EVALUAR EL RIESGO SUICIDA, en especial despus de primer alta de Unidad Psiquitrica.

Siempre preferir aquellas intervenciones que han demostrado eficacia con evidencia cientfica slida.

Terapia cognitiva conductual

Orientada al sntoma. 6 a 12 meses. Buenos resultados.
Jones C, Cormac I, Silveira da Mota Neto JI, Campbell C . Terapia cognitivo-conductual para la esquizofrenia (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD000524.

Terapia psicoanaltica
No hay evidencia que asociar este tipo de terapia a frmacos sea ms efectivo. Al parecer los estudio iniciales que mostraron eficacia no fueron replicables con metodologa rigurosa

GARCIA CABEZA, Ignacio. Evolucin de la psicoterapia en la esquizofrenia. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [online]. 2008, vol.28, n.1

Terapia sistmica
Son pocos los estudios disponibles en esquizofrenia pero los resultados de la terapia familiar sistmica son muy promisorios

Bressi, C., Manenti, S., Frongia, P., Porcellana, M., & Invernizzi, G. (2008). Systemic Family Therapy in Schizophrenia: A Randomized Clinical Trial of Effectiveness. Psychother Psychosom , 77, 4349. DOI: 10.1159/000110059)

Programas de rehabilitacin neurocognitiva

Son intervenciones protocolizadas que mediante ejercicios y tareas especficas facilitan la compensacin o incluso la recuperacin de los dficits cognitivos en personas con EQZ. Se ha demostrado efecto para algunas tcnicas.

Krabbendam, L. Aleman, A. (2003). Cognitive rehabilitation in schizophrenia: a quantitative analysis of controlled studies. Psychofamacol., 169, 376-382.

Terapias de apoyo
Son ineficaces e incluso contraproducente las terapias de apoyo

Buckley Lucy A, Pettit Tor ACL, Adams Clive E. Supportive therapy for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD004716. DOI: 10.1002/14651858.CD004716.pub1

Psicoeducacin
Los enfoques psicoeducativos son tiles como parte del programa de tratamiento para las personas con esquizofrenia y enfermedades relacionadas. Tambin para la familia. Breves y de bajo costo

Pekkala Eila Tellervo, Merinder Lars Bertil. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD002831. DOI: 10.1002/14651858.CD002831.pub4

Conclusiones
La psicosis se caracteriza por alteracin del juicio de realidad Los trastornos psicticos se agrupan sindromaticamente en varios trastornos, que comparten la alteracin del juicio de realidad. La esquizofrenia tiene bases biolgicas ms o menos bien establecidas, pero se reconoce una importante influencia ambiental en la expresin fenotpica.

 El tratamiento de la esquizofrenia est en Chile garantizado por ley, al menos su primer episodio psictico ste se basa en un enfoque integral y exige interdisciplinariedad Su base es la combinacin de farmacoterapia, psicoterapia e intervenciones sociales. Han demostrado eficacia la TCC, sistmica, rehabilitacin neurocognitiva y las intervenciones psicoeducativas Los antipsicticos tienen importantes efectos adversos (VER APUNTE ADJUNTO)

Evaluacin de la clase