Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio para el Poder Popular para la Educacin Superior Universidad Rmulo gallegos Hospital IVSS

Jos Antonio Vargas Clnica Medica III

SINDROME CORONARIO AGUDO

Agrela Andy Blanco Lorena Escalante Florangel

Es la formacin de una zona de necrosis o muerte celular, localizada en un sector del miocardio, debida a anoxia tisular producida ms frecuentemente por la interrupcin brusca del flujo sanguneo coronario, a causa de la oclusin trombtica de una arteria coronaria ya estrechada por aterosclerosis.

Los sntomas suelen aparecer cuando se ocluye 75% del vaso.

El infarto al miocardio representa un problema de salud pblica en Venezuela y con mayor prevalencia en los estados de mas desarrollo, ocupando la principal causa de mortalidad y morbilidad de los ciudadanos del pas. En primer lugar debemos considerar la demografa en Venezuela, entre 1.990 y 2010 disminuy el promedio de vida de edad en 10 aos, casi el 4%.

Las enfermedades Cardiovasculares representa la 1era causa de muerte en Venezuela.

Las enfermedades isqumicas son el 52% de las enfermedades cardiovasculares, y dentro de las enfermedades isqumicas el 84% corresponde al infarto agudo del miocardio. Las tasas de mortalidad ajustadas en Amrica Latina y El Caribe, repuntan alrededor del 62% y en Venezuela estamos en el 104% de mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Se estima q cada hora fallecen dos venezolanos por enfermedades del corazn. Las estadsticas nacionales de mortalidad por estas enfermedades asciende a 104 x 100.000 habitantes. Segn reportes actualizados cada 4 venezolanos, 1 muere por infarto.

SVcardiologia. 2010

Ruptura o erosin de la capa fibrosa

Agregacin de lpidos, clulas inflamatorias, radicales libres.

Activacin del proceso de coagulacin Adhesin y agregacin de plaquetas.

Formacin de trombo oclusivo

Trombo oclusivo

Isquemia Disminucin del volumen de eyeccin

Necrosis Alteraciones del ritmo cardiaco Disminucin de contractilidad cardiaca

Insuficiencia cardiaca

Categoria

Topografia

ECG

Mortalidad al Mes 19,6

Mortalidad al Ao 25,4

Arteria Descendente Ant. Prox. Arteria Descendente Ant. Med. Arteria Descendente Ant. Distal Inferior Moderado o Grande (Post, Lat, VD) Inferior Estreicto

Proximal a la primera arteria septal Distal a la primera septal pero proximal a la diagonal Distal a Diagonal

Elevacion ST V1-V6, aVL BRD ST v1-V4, aVL

9,2

12,4

Elevacion ST V1V4 DI, aVL Elevacin ST, DII, DIII, aVF,

6,8

8,4

Arteria Coronaria derecha o Circunfleja Arteria Cor. Der. o Rama Circunfleja

6,4

8,4

Elevacion ST, DII, DIII, aVF

4,5

6,7

Localizacin IM Transmural IM Subendocardico IM Supepicardico

Hallazgo Ondas Q patologicas Cambios segmento ST y Onda T Cambios en la Onda T

CLASIFICACIN KILLIP-KIMBALL
De acuerdo al artculo original de Killip y Kimball publicado en la Revista Americana de Cardiologa en 1967, la mortalidad hospitalaria de acuerdo al grado Killip-Kimball: Grado Killip I Caractersticas Sin Insuficiencia Cardaca (I.C.) I.C. moderada: congestin pulmonar basal; disnea; oliguria; galope. I.C. grave: Edema pulmonar agudo. I.C. y shock cardiognico. Mortalidad 5%

Killip II

10 %

Killip III Killip IV

40 % 90 %

En mas del 90% de los casos la cusa de oclusin es una placa inestable , producto de una ateromatosis coronaria difusa y crnica. El restante 10-15% pueden estn enmarcados en los siguientes aspectos, conocidos como otras causas:

Los factores de riesgo se fundamentan en los factores de riesgo de la aterosclerosis, los cuales son: Tabaquismo Sexo Masculino Obesidad Sedentarismo Hipertensin arterial Estrs Diabetes

Factores Desencadenantes: El dolor suele aparecer en reposo, aunque tambin puede desencadenarse por: Ejercicio fsico intenso Estrs emocional Posterior a una comida muy abundante Por exposicin al frio o por enfermedad concomitante.

Dolor Caractersticas del dolor: Dolor intenso profundo, con sensacin de muerte o aplastamiento continuo o intermitente que no cede ni con el reposo. Es mas frecuente en las maanas. Duracin: prolongado, mayor a 30 minutos Localizacin: retro esternal o precordial, a veces aparece en epigastrio. Irradiacin: al hombro y brazo izquierdo, a la regin maxilar inferior La disnea se produce por reduccin del gasto cardiaco izquierdo produciendo, insuficiencia ventricular izquierda. Consecuencia=edema pulmonar.

Otros sntomas incluyen la diaforesis, debilidad, mareos (en un 10 % de los casos), palpitaciones, nuseas de origen desconocido, vmitos y desfallecimiento.
Las mujeres experimentan sntomas diferentes al del hombre, los sntomas ms comunes son la disnea, debilidad, fatiga e incluso somnolencia, se manifiestan hasta un mes previos a la aparicin clnica del infarto isqumico. Dolor en el pecho menos predictivo.

Sintomatologa atpica:

Con ms frecuencia en ancianos Puede presentarse con dolor en localizaciones no frecuentes, acompaado con disnea sbita. Puede presentarse como sncope, accidente cerebrovascular, ansiedad, depresin, extrema debilidad.
Asintomticos =son aproximadamente un cuarto de los casos de infarto: Frecuente en personas con diabetes, hipotensos, edad avanzada y posoperatorios. Suelen ser de menor extensin y de localizacin diafragmtica

El paciente suele apreciarse inquieto, plido, sudoroso, con cifras de presin variables, habitualmente taquicrdico. En la auscultacin puede apreciarse con alta frecuencia la presencia de un cuarto ruido y, un galope que manifiesta la disfuncin ventricular. Se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral por disfuncin isqumica del msculo papilar.

La fiebre, los frotes pericardicos y otros hallazgos generales al examen fsico, son poco habituales.

La evolucin del infarto al miocardio incluye fases cronolgicas: 1. Aguda ( primeras horas a 7 das) 2. Recuperacin o curacin (7 a 28 das) 3. Cicatrizacin (29 das o ms) Los mtodos de laboratorio tiles para confirmar el diagnostico se dividen en cuatro grupos: 1. 2. 3. 4. ECG Marcadores cardiacos en suero Estudios imagenolgicos del corazn ndices inespecficos de necrosis e inflamacin hstica.

Tres signos electrocardiogrficos especficos: Isquemia: Aparicin de ondas T negativas

Lesin: Elevacin segmento ST

Necrosis: Onda Q profunda

La zona de isquemia: miocardio cuyo metabolismo celular se ha alterado pero sin daar todava su ultra estructura.
La zona de lesin: miocardio daado de manera reversible, pues las alteraciones celulares an se pueden recuperar.

La zona necrtica: miocardio irreversiblemente daado.

Localizacion

Derivaciones Indicativas Septal (V1 -V2) Anteroseptal (V1 a V4) Pared Anterior Anterior (V3 -V4) Anterior Extenso (D1, V1 a V6) Anterolateral (D1- aVLV3 a V6) Lateral Alto (D1, aVL)

Localizacin
Pared Posterior

Derivaciones Indicativas Posterior (V7-V8) Imagen especular de R altas en V1-V2 Posterolateral (D1-aVL- V6-V7-V8)
Derivaciones Indicativas Inferior (D2-D3-Avf) Inferolateral (D2-D3-aVF-aVL, V5-V6) Inferoposterior (D2-D3-aVF- V7-V8) espejo

Localizacin Pared Inferior

Elevacin de Enzimas cardiacas: La creatina fosfokinasa total (CK), regula la disponibilidad de energa en las clulas musculares. La lactato deshidrogenasa (LDH) interviene en el metabolismo anaerbico de la glucosa. La aspartato transaminasa (GOT o AST) participa en el metabolismo de algunos aminocidos. Aparecen despus de un IAM, pero no son especficos del corazn.

Hay que buscar isoenzimas en clulas cardiacas, las cuales son principalmente: la CK-MB (creatina fosfokinasa fraccin miocardica) la LDH1 la LDH2. Se ha establecido un patrn tpico:

Aparicin (horas) Mximo (horas) Normalizacin (das)

CK total
CK-MB LDH GOT

6-15
3-15 12-24 6-8

24
12-24 36-72 18-24

1-4
1-3 7-14 4-5

Para valorar el dao miocrdico se realiza la determinacin de:

Troponina: permite diferenciar el dao cardiaco reversible del irreversible. Las especficas cardacas TnT y TnI, se elevan 3-12 hs , valores mximos de TnI a las 24 hs y de TnT a las 12-48 hs. Permanecen durante 7-14 das. La TnT se puede elevar en casos de Insuficiencia Renal Mioglobina: se eleva de forma rpida y breve en la sangre, entre las 3 y 6 horas despus de instaurarse los sntomas.

Ecocardiografa Ventriculografa con Radionucleotidos Escistingrafia de perfusin miocrdica TC por emisin Monofotonica Resonancia Magntica Tomografa de emisin de positrones

El tratamiento del IAM contiene 3 pilares:

Restauracin del flujo coronario mediante frmacos o procedimientos invasivos. Eliminacin de episodios isqumicos recurrentes a travs de tratamientos antitrombticos optimizados. Prevenir y mitigar las consecuencias de la necrosis miocrdica.

Aspirina: Intenta prevenir la reoclusin durante la fase aguda del infarto. Bloquea la formacin de tromboxano A2 produciendo un rpido efecto antiplaquetario. Nitratos: reducen la precarga y poscarga, son vasodilatadores arteriales coronarios que disminuyen la demanda de oxigeno, incrementan el aporte y controlan el dolor de origen isqumico.

bloqueadores: Interfieren en la accin de las catecolaminas producidas por el cuerpo en respuesta ante situaciones de estrs. Tiene cuatro efectos benficos: Disminucin del consumo del oxgeno al reducir la frecuencia cardaca, la tensin arterial y la contractilidad. Reduccin del rea necrtica, al mejorar la isquemia miocrdica y bloquear el efecto txico directo de las catecolaminas. Efecto antiarrtmico, al aumentar el umbral para la fibrilacin ventricular.

Antitrombticos: la heparina no fraccionada ejerce su efecto al acelerar la accin de la antitrombina circulante. Evita el crecimiento del trombo pero no destruye al que se ha formado.

Bloqueadores del canal del calcio: producen una vasodilatacin coronaria y reduce las resistencias vasculares perifricas.

Digoxina: tiene accin directa sobre el msculo cardaco, aumenta la fuerza de la contraccin y disminuye al mismo tiempo la frecuencia cardiaca. Trombolticos: del tipo de la estreptoquinasa sirve para lisar el cogulo y el mximo beneficio es dentro de las tres primeras horas. Analgesia: se intenta mitigar el dolor con nitroglicerina sublingual.

I. MEDIDAS GENERALES:
1.Hospitalizar
2.En ayunas durante las seis horas siguientes al ltimo dolor precordial. Dieta lquida clara en las primeras 24 horas. 3.Reposo absoluto en las primeras 12 horas. 4.Administrar oxigeno por cnula binasal (2-4 L/mn) las primeras horas, en caso de EPOC (1-2 L/min). 5.Colocar lnea intravenosa estable; en pacientes candidatos a TROMBOLISIS, colocar una segunda lnea intravenosa. 6.Administracin de Acido Asetilsalicilico en dosis de 160-325mg, la primera de ellas masticable o disuelta, y continuar indefinidamente con aspirina (75-100mg) diariamente. 7.paciente con antecedente de alergia a Aspirina, Se Recomienda Clopidrogel 300mg VO bolus, seguido de 75mg VO indefinidamente 8.Laboratorio: Enzimas Cardacas CPK, CPK-MB, GOT y LDH diariamente hasta que se normalicen. 9.Monitoreo electrocardiogrfico continuo 10.Sedacin leve. 11.Omitir uso de la via Intramuscular.

II. ANALGESIA:
1. Sulfato de morfina 2-4 mg (IV) cada 5 minutos, si fuera necesario. En caso de IMA diafragmtico con bradicardia, se preferir el uso de clorhidrato de meperidina (DEMEROL), por su efecto parasimpaticoltico. Efectos secundarios: En caso se produzca hipotensin y/o bradicardia, la elevacin de las piernas, la administracin de fluidos, y atropina corregirn el estado hemodinmico.

III. NITRITOS: Se recomienda su administracin IV en todos los pacientes con IMA que no sean candidatos a TROMBOLISIS y que no tengan contraindicacin a su uso, siempre que se encuentren dentro de las primeras 24 horas de inicio de sntomas. CONTRAINDICACIONES: a) Hipotensin (PAS < 90 mmHg). b) Bradicardia (FC < 40/min) c) Taquicardia (FC > 110/min) d) En pacientes con sospechas de infarto de ventrculo derecho.

GUAS PARA LA ADMINISTRACIN DE NITROGLICERINA IV: 1. Dilucin: Diluir 50 mg de NITROGLICERINA en 500 cc de D5% en AD. 2. Uso de set IV para bomba de infusin. 3. Comenzar a 5 ug/min; y aumentar la dosis de 5-10 ug cada 5-10 minutos, hasta conseguir: - Disminucin de la PA en 10% en normotensos. - Disminucin de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg de PA sistlica. 4. Reevaluar si: - PAS < 90 mmHg - PA media < 80 mmHg - PD arteria pulmonar > 15 mmHg - La FC aumenta en ms de 20% o disminuye a menos de 50 latidos/min. 5. Continuar la infusin por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas. 6. Descontinuar si hay hipotensin, recomenzar a 5 ug/m, cuando se haya reestablecido la PA. 7. Para detener la infusin, titular hacia abajo a razn de 5 ug/m; cada 5-10 minutos. 8. Dosis promedio de 30-100 ug/;min. GUAS PARA LA ADMINISTRACIN DE ISOSORBIDE DINITRATO IV: 1. Dilucin: Diluir 100 ml del ISOSORBIDE DINITRATO con 150 ml. de D5% en AD; est dilucin da una concentracin de 2 mg por cada 5 ml. de la dilucin. 2. Iniciar a 2 mg/h (3-6ml/h), aumentar progresivamente hasta un tope de 20 ml/h. 3. Las metas a lograr son las mismas que con NITROGLICERINA.

IV. ATROPINA:
Se recomienda su uso dentro de las primeras 8 horas de IMA, en los siguientes casos: 1. Bradicardia sinusal, con evidencia de gasto cardiaco bajo e hipoperfusin perifrica o en extrasstoles ventriculares frecuentes al inicio de sntomas de IMA. 2. Infarto diafragmtico con bloqueo AV de 1er. grado sintomtico. 3. Bradicardia e hipotensin despus de la administracin de nitroglicerina. 4. Para nauseas y vmitos asociados a la administracin de morfinas. 5. Asstole. La dosis recomendada es de 0,5 mg IV, repetida (si fuera necesario) cada 5 minutos, hasta una dosis total no mayor de 2 mg. La administracin de dosis menores de 0,5 mg puede resultar en un efecto paradjico.

V. B-BLOQUEADORES: Se recomienda el uso precoz de B-bloqueadores en en los siguientes casos: 1. Pacientes con taquicardia refleja, hipertensin sistlica o ambas, sin signos de insuficiencia cardiaca y sin contraindicaciones al B-bloqueo. 2. Pacientes con dolor isqumico persistente o recurrentes. 3. Pacientes con taquiarritmias tales como fibrilacin auricular con respuests ventricular rpida, que no presentan contraindicacin al B-bloqueo. 4. Pacientes sin contraindicacin al B-bloqueo que puedan ser tratados dentro de las 12 horas de inicio de dolor. Los medicamentos a usarse son: PROPANOLOL: La dosis inicial es de I a 5 mg IV, seguidos en 5 min. (si es necesario y tolerado) de una dosis de 1 mg cada 1-2 min. (dosis total: 0,15 mg/kg) hasta alcanzar una frecuencia cardiaca menor o igual a 60/min. Luego que la dosis de carga ha sido alcanzada se administraron 20 mg. b. i. d por va oral indefinidamente. (La dosis por via oral debe ser ajustada de acuerdo a la FC.) ATENOLOL: La dosis inicial es de 5 mg IV, administrados en 5 min; si a los 10 mn la frecuencia cardiaca es mayor de 60/mn se administra una segunda dosis de 5 mg luego de 10 min de ests dosis IV, se administran 50 mg por va oral, seguidos de otros 50 mg a las 12 horas, quedando luego con una dosis de 100 mg/d indefinidamente. CARVEDILOL: comenzar con 6,25mg -1 comprimido cada 12hs.

VI. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO: Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio en los siguientes casos: 1. Tratamiento sintomtico de la angina post infarto. 2. Diltiazem en pacientes con IMA no Q, en los que no exista contraindicacin. Debe ser iniciado dentro de las primeras 48 horas y continuado durante el primer ao post infarto. VII. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA: Se recomienda el uso de inhibidores de la ECA en todos los pacientes con IMA. Se iniciara su uso al 3er. da de inicio de sntomas, a dosis de 6,25 mg b. i. d; en caso de CAPTOPRIL la dosis se aumentar segn tolerancia del paciente.

VIII. TERAPIA TROMBOLITICA: SELECCIN DE PACIENTES: 1. Pacientes de cualquier sexo menores de 75 aos de edad. 2. Pacientes con dolor de pecho tipo isqumico de por lo menos 30 minutos de duracin y con menos de 6 horas de inicio del dolor. 3. Cambios electrocardiogrficos con presencia de corrientes de injuria: Elevacin del segmento ST de 1 mm o ms en derivaciones de miembros y/o de 2 mm o ms en precordiales en por lo menos dos derivaciones contiguas. 4. Dolor torcico y/o elevaciones del segmento ST que no ceden al uso de ntritos y/o calcio-antagonistas.

CONTRAINDICACIONES: ABSOLUTAS: 1.Sangrado interno activo. 2. ACV reciente (2 meses). 3. Ciruga o trauma intracraneal o intraespinal reciente (6 meses). 4. Neoplasia, MAV o aneurisma intracraneal. 5. Diatesis hemorrgica conocida. 6. Hipertensin severa no controlada. RELATIVAS: 1. Ciruga mayor reciente (10 das); ej: by-pass aortocoronario, parto, biopsia de rganos, puntura previa en vasos no compresibles. 2. Enfermedad cerebrovascular. 3. Sangrado gastrointestinal o genitourinario reciente (10 das) 4. Trauma reciente (10 das). 5. Hipertensin: PS > 180 mmHg y/o PD>110 mmHg. 6. Alta posibilidad de trombo izquierdo; ej: estenosis mitral con fibrilacin auricular. 7. Pericarditis aguda. 8. Endocarditis infecciosa subaguda. 9. Defectos hemostticos, incluidos aquellos secundarios a enfermedad renal o heptica severa. 10. Disfuncin heptica significativa. 11. Embarazo. 12. Retinopatia diabtica hemorrgica, u otra condicin oftalmolgica hemorrgica. 13.Terapia con anticoagulantes orales. 14. Menstruacin. 15. Cualquier otra condicin en la cual el sangrado constituya un peligro significativo o podra ser particularmente difcil de manejar debido a su localizacin.

USO DE ESTREPTOQUINASA: En presencia de criterios de seleccin apropiados y en ausencia de contraindicaciones, se procede de la siguiente manera: Instalar dos vas IV en brazos diferentes (antebrazo o fosa antecubital); una para las infusiones y otra para la toma de muestras. El abordaje de las venas femoral, yugular interna o subclavia debe ser evitado. Administrar hidrocortisona 100 mg IV (opcional). Administrar ASA 250 mg (molida para mejor absorcin) al ingreso y luego diariamente por va oral indefinidamente. Administrar una infusin de 1 500 000 U de STK, disueltas en 100 cc de D5% AD, en una hora.

Luego de 3 horas de terminada la infusin de STK, se inicir infusin de Heparina a 1000 U/h, durante 48 horas; a 96 horas, segn criterio clnico, se titulara la infusin para mantener un TPTK (tiempo parcial de Tromboplastina activado) de 1,5-2 veces el control.

Activador tisular del plasmingeno (tPA, alteplase): El protocolo actualmente recomendado es la "infusin acelerada": bolo intravenoso de 15 mg seguido por una infusin de 0.75 mg/Kg ( sin exceder 50 mg) en 30 min y luego 0.5 mg /Kg (sin exceder 30 mg) en 60 min, hasta una dosis mxima de 100 mg en 90 min. Reteplase (rtPA): 10 U en bolo IV x 2 veces en 30 min. La principal ventaja de este fibrinoltico es la facilidad de administracin, ya que bastan 2 bolos IV, sin infusin.

Score de Riesgo TIMI para Infarto de Miocardio con Elevacin del ST (STEMI)
El score de riesgo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), basado en los datos de pacientes con SCACEST (STEMI en ingls) elegibles para fibrinolisis, es una simple suma aritmtica de 8 predictores independientes de mortalidad. Predice la mortalidad a los 30d de la presentacin del SCACEST. Es til en pacientes reperfundidos (fibrinolisis o ACTP), pero subestima la mortalidad en pacientes no reperfundidos.

Store de Riesgo TIMI para STEMI Antecedentes Edad 65-74 >/= 75 DM/HTN o Angina Examen PAS < 100 FC > 100 Killip II-IV 2 puntos 3 puntos 1 punto

Score de Riesgo

Probabilidad de muerte por 30D* 0.1 (0.1-0.2) 0.3 (0.2-0.3) 0.4 (0.3-0.5) 0.7 (0.6-0.9) 1.2 (1.0-1.5) 2.2 (1.9-2.6) 3.0 (2.5-3.6) 4.8 (3.8-6.1) 5.8 (4.2-7.8) 8.8 (6.3-12)

0
3 puntos 2 puntos 2 puntos

1 2 3 4 5 6

Peso < 67 kg
Presentacin Elevacin ST anterior o BRI

1 punto
1 punto

Tiempo de trat. > 4 hrs Store de Riesgo = Total

1 punto (0-14)

7 8 >8

* referenciado al promedio de mortalidad (95% intervalo de confianza)

DM, diabetes mellitus; HTN, hipertensin; PAS, presin arterial sistlica; FC, frecuencia cardiaca; y BRI, bloqueo de rama izquierda.

Se considerar criterio de reperfusin positivo si a las 2 horas del inicio de la infusin estn presentes: a. Dolor: la disminucin del 50% o ms para valores basales en la escala de 1/10 subjetiva de dolor, o la desaparicin total si los valores iniciales son 4 o menos, son indicadores positivos de reperfusin. b. Supradesnivel del ST: la cada de la sumatoria de ST igual o mayor a 50% de la basal. c. Enzimas: Incremento significativo de CK MB, mayor al doble del valor basal (de ingreso).

La trombolisis puede fallar en reperfundir la arteria relacionada con el infarto en hasta el 50% de los casos, como fuera dicho. En estos casos el diagnstico se basa en 3 elementos: a) persistencia de la elevacin del segmento ST; b) persistencia de sntomas isqumicos; c) ausencia de pico enzimtico precoz de CK-MB a las 2 horas. (La mortalidad a 30 das y a 1 ao se duplica si el descenso del supradesnivel del segmento ST es <30% respecto a la de los pacientes que muestran regresin de la desviacin del ST >70%

IX. ANTICOAGULACIN Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:

1. Se recomienda la administracin de HEPARINA a todos los pacientes con IMA que no tengan contraindicaciones a su uso. Se administracin en infusin IV durante los primeros 4 das de IMA.
Administracin:

a)Aplicar un bolo IV de 5000 U. I. en ausencia de Trombolisis. b) Diluir 25 000 U. I. de heparina en 500 cc de D5% en AD, iniciar la infusin a 20ml/h (1000 U. I./ h) y titular para lograr un TPTK de 1,5 a 2 veces el control. c) Monitorizar el TPTK por lo menos diariamente durante la infusin. d) En caso de IMA de cara anterior se recomienda continuar con Heparina subcutnea a dosis de 12,500 U. I. b. i. d hasta completar 7 das de terapia.
2. Se recomienda el uso de Warfarina. por lo menos durante 3 meses, en los siguientes casos: a) Insuficiencia ventricular izquierda. b) Embolia pulmonar o sisb~mica. c) Fibrilacin auricular. d) Trombo intracavitario (por ecocardiografa). Para mantener el INR de 2 a 3. 3. Se recomienda fuertemente el uso indefinido de ASPIRINA a dosis de 250 mg/d en todos los pacientes con IMA.

X. INDICACIONES PARA MARCAPASO TEMPORAL: 1. Asstole. 2. Bloqueo AV completo. 3. Bloqueo AV de 2. grado, tipo Mobitz II. 4. Bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior o hemibloqueo posterior izquierdo. 5. Pausa sinusal, bradicardia sinusal (menos de 45 latidos/min) o bloqueo AV de 2. grado, tipo Mobitz I, cuando se asocian a.hipotensin, insuficiencia cardaca o shock. 6. Extrasstoles ventriculares que no responden a la administracin de atropina. 7. "Overdriving" para taquicardia ventricular refractaria. XI. INDICACIONES PARA MARCAPASO DEFINITIVO: 1. Pacientes con bloqueo AV de 2. grado o bloqueo AV completo persistentes. 2. Pacientes con bloqueo AV completo transitorio, cuando se asocia a bloqueo de rama.

XII. INDICACIONES PARA DEXTROCATETERISMO CON CATETER SWAN-GANZ:

1. Insuficiencia cardiaca progresiva o severa. 2. Shock cardiognico. 3. Hipotensin persistente no debida a disminucin de volumen. 4. Hipotensin progresiva que no responde a fluidos, sin evidencia de congestin pulmonar. 5. Hipotensin con sospecha de congestin pulmonar. 6. Complicaciones mecnicas del IMA (insuficiencia mitral aguda, ruptura del SIV). 7. Infarto de ventrculo, derecho.
XIII. INDICACIONES PARA MONITOREO DE PRESIN INTRA-ARTERIAL: 1. Pacientes con hipotensin (PAS < 80 mmHg) c, shock cardiognico. 2. Uso de Nitroprusiato de sodio. 3. Uso de inotrpicos con difcil deteccin de presin arterial con manguito.

XIV. INDICACIONES PARA EL USO DEL BALON INTRAAORTICO DE CONTRAPULSACIN:

1. Shock cardiognico o insuficiencia cardiaca que no responden rpidamente a la terapia farmacolgica. 2. Infarto de ventrculo derecho con falla de bomba o shock cardiognico que no responden a la infusin de volumen y terapia farmacolgica adecuada. 3. Taquicardia ventricular recurrente intratable en pacientes con inestabilidad hemodinmica durante la arritmia. 4. Angina postinfarto refractaria, para estabilizacin antes y durante coronariografa, y en caso de requerir ciruga, a la espera de sta.

INDICACIONES PARA ANGIOGRAFA CORONARIA: TEMPRANAS:

1.En preparacin para angioplasta cuando la terapia tromboltica est contraindicada. 2. Falla de bomba severa, shock. 3. Ruptura de septum interventricular, instificiencia mitral aguda, pseudoaneurisma ventricular. 4. Isquemia persistente.
TARDAS: 1. Isquemia reciente (inducida o espontnea) 2. Insuficiencia cardiaca persistente. 3. Arritmia ventricular recurrente. 4. Fraccin de eyeccin < 35% 5. Infarto no Q. Los pacientes con corta expectativa de vida no deberan ser sometidos a cateterismo cardaco.

1. Ruptura cardaca de la pared libre: Ocurre hasta en 10% de los pacientes que fallecieron en la evolucin de un infarto, es ms frecuente en mujeres y pacientes de edad avanzada e hipertensos. Puede presentarse en ambos ventrculos, se asocia con infarto transmural y el cuadro se caracteriza por hemopericardio, taponamiento, disociacin electromecnica y muerte inmediata. 2. Ruptura del tabique interventricular: Ocurre en infarto transmural anteroseptal. Aparece en forma sbita un soplo holosistlico, spero e intenso paraesternal izquierdo irradiado en barra que se acompaa de insuficiencia cardaca progresiva.

3. Ruptura de msculos papilares: Rara (1% de los infartos del miocardio) y frecuentemente es una complicacin fatal, ya que el paciente presenta edema pulmonar refractario al tratamiento mdico. Se sospecha por la aparicin de soplo holosistlico en el pex irradiado al borde esternal izquierdo y axila. 4. Aneurisma ventricular: Se presenta en 12 a 15% de pacientes que sobreviven a infarto de miocardio. Generalmente afecta el ventrculo izquierdo en el pex y la pared anterior. Es causa de complicaciones asociadas como son: insuficiencia cardaca crnica, arritmias ventriculares y embolias sistmicas originadas en trombos endocrdicos alojados en el seno del aneurisma.

5. Choque cardiognico: Constituye la ms grave y comunmente fatal complicacin del infarto agudo del miocardio. Aparece entre 5 a15% de los casos, y clnicamente se manifiesta por hipotensin, piel fra , sudorosa, palidez, obnubilacin mental y oliguria (mortalidad mayor de 80%). 6. Episodios tromboemblicos: Pueden ocurrir a nivel pulmonar y sistmico.

7. Pericarditis: Se puede producir pericar ditis local en la zona infartada en 50% de los casos, usualmente aparece en infarto transmural. Esta complicacin ocurre generalmente entre el segundo y cuarto da despus del infarto. El taponamiento pericrdico es raro. 8. Sndrome de Dressler: Ocurre a las 2 a 10 semanas despus del infarto y se carac teriza por presencia de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor torcico en pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio. Se asocia con infiltrados principalmente en la base del pulmn izquierdo y dolor de tipo pleurtico.

Disfuncin ventricular (remodelado ventricular):

Por lo comn surgen antes que aparezca icc, clnicamente se manifiesta meses o aos despus del infarto. Poco despus de STEM1, comienza a dilatarse el ventrculo izquierdo esto como consecuencia de la expansin del infarto, que incluye deslizamiento anormal de haces musculares, alteracin de las clulas normales del miocardio y perdida hstica dentro de la zona necrtica, todo lo cual ocasiona un adelgazamiento y elongacin desproporcionado de la zona del infarto.

El trmino reinfarto se emplea para el IAM que se produce dentro de los 28 das de un IAM nuevo o recidivante. Se debe considerar este diagnstico cuando el supradesnivel ST 0,1 mV recidiva o aparecen nuevas ondas Q patognomnicas, en por lo menos dos derivaciones contiguas, en especial cuando se asocian con sntomas isqumicos durante 20 minutos o ms. Tambin se puede hallar recidiva del supradesnivel ST en la amenaza de ruptura del miocardio y debe llevar a ms estudios diagnsticos. Se recomienda la medicin inmediata de la cTn. Se debe obtener otra muestra 3-6 horas despus.