MANEJO DEL PARTO PRETERMINO

MR1: JENNY GONZALES ALARCON HRL

Parto pretermino es la mayor causa de morbimortalidad perinatal EEUU de 28384 muertes en lactantes 1er ao de vida Incidencia es aproximadamente 8 a 10%

del total de partos

Obstetricia de Williams 23 edicin

Neonatal Research Network: Survival of preterm liveborn infants according to gestational age at birth. (Data from Lemons and colleagues, 2001, with permission.)
Obstetricia de Williams 23 edicin

CAUSAS
Mecanismo desconocido :: especulativo Infeccin Distensin uterina Trauma Hemorragia Idiopatica Preeclampsia RCIU Hemorragia
L. Cabero Roura Parto prematuro.2004

Espontneas 75%:

Iatrognicas 25%:

40% Infeccin Incompetencia cervical Anomalas uterinas

17%

Hemorragia corio-decidual 10% Vasculopatia decidual Stress o enfermedad materna 10% Fumar DIU retenido Sobredistensin uterina (polihidramnios, gemelar)
10% Stress fetal 7% Anomalas fetales Parto pretermino previo

MATERNOS

10%

OVULARES

Factores socio econmicos y laborales

AMBIENTALES

Lettieri y cols 1998 Pedro Acien Tratado de Obstetricia

DIAGNOSTICO
Presencia de contracciones entre las 22 y 37 semanas de gestacin, es decir entre 154 y 258 das contracciones 4 c/20 min. o de 8 en 1 hora asociado a : modificacin progresiva del cuello o dilatacin cervical > 2cm
Amenaza de parto pretermino:

Contracciones uterinas acompaadas o no de modificaciones cervicales antes de las 37 semanas.

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EVALUACION CLINICA INICIAL

Historia clnica Examen fsico: cuello, membranas, hemorragia Estimar edad gestacional Cardiotocografia basal (NST basal) Probabilidades de supervivencia Informar a paciente y familiares Necesidad de traslado.

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SISTEMA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PAPIERNIK
PUNTOS FACTORES SOCIOECONOMICOS
Dos nios en casa . Nivel socioeconmico bajo Edad materna <20 o >40 aos Madre soltera

HISTORIA MEDICA

HABITOS COTIDIANOS
Trabajo fuera de casa

ASPECTO DE EMBARAZO ACTUAL

Fatiga inusual

1 Aborto menos de 1 ao desde el primer parto

2 3

2 Abortos

Fuma >10 cigarrillos/da Ms de 3 pisos de escalera sin ascensor Trabajo duro y stresante, prolongado y fatigante, viajes, desplazamiento prolongado al trabajo

Ganancia < 5 Kg en 32 semanas

Nivel socioeconmico muy bajo Altura <150cm Peso <45 Kg

3 Abortos

Podlica a las 32 semanas Prdida de peso, Cabeza encajada a las 32 semana, fiebre Hemorragia despus de las 12 semanas, cuello corto, OCI abierto, irritabilidad uterina Placenta previa Hidramnios

4 5

Edad materna <18 aos

Pielonefritis Malformacin uterina Aborto II trimestre Uso de DES. Conizacin

10

Parto pretrmino Repeticin de Aborto en II trimestre

Gemelos Ciruga abdominal

0- 5: BR; 6-9: MR; 10

ms: AR

CREASY Y HOLBROOK Anlisis retrospectivo : 7000 pacientes FACTORES DE RIESGO MAYORES

Gestacin mltiple Polihidramnios Anomalas uterinas Dilatacin >1cm a las 32ss Mas de 2 abortos en 2do trim Trab. de parto pretermino previo

FACTORES DE RIESGO MENORES

Enfermedad febril Sangrado vaginal despus de las 12 semanas Historia de pielonefritis Cigarrillo mayor de 10 por dia Mas de un aborto en el 2do trim Mas de 2 abortos en 1er trim

Ciruga abdominal durante el embarazo

Historia de cono cervical Cervix menor de 1 cm Irritabilidad uterina Abuso de cocana

Preterm Labor and delivery. Creasy and Lambs. Maternal Fetal Medicine.2000

EXAMEN FISICO
Contracciones uterinas: 4 en 20 min, palpables y dolorosas, >30
Cambios cervicales: Dilatacin, Borramiento, posicin y consistencia Dilatacin > 2 cm Borramiento > 80%

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Borramiento < 70% Dilatacin < 2cm CU 4/ 20-30

Borramiento = 80% Dilatacin 2-5 cm

Dilatacin > 5cm

APP Fase prodrmica

APP Fase activa

Parto pretermino

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EDAD GESTACIONAL
FUR Eco precoz
Importante para la decisin de iniciar tto o seguir la evolucin:

Hasta la 28ss: prolongar el embarazo descenso de morbilidad y mortalidad De la 28 a la 34 ss: descenso de la morbilidad Despus de la 34 ss: no cabe esperar beneficio.
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CARDIOTOCOGRAFIA
Valora el bienestar y objetiva la actividad uterina

MARCADORES DE RIESGO
ECOGRAFICOS

BIOQUIMICOS

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ECOGRAFICOS
LONGITUD CERVICAL
Importante en el mantenimiento del embarazo y partos normales En un embarazo normal se mantiene cerrado y formado hasta el final de la gestacin Cambios graduales preceden al parto en varias semanas El riesgo de PP es inversamente proporcional a la long cervical
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 La longitud cervical entre las 22 24 semanas de gestacin y la dilatacin del orificio cervical interno (funneling) por ultrasonografa transvaginal han demostrado que pueden predecir parto pretrmino espontneo.

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 EXPLORACION DIGITAL
Subjetiva Invasiva Gran variabilidad interexplorador

EXPLORACION ECOGRAFICA
Objetiva Menos invasiva Mnima variabilidad interexplorador

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LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE PP

La LC es un fuerte predictor de APP
LC < 15mm parto pretermino inminente: dentro de 48 hrs. a 7 das LC >o= 30mm identifica pacientes en bajo riesgo de PP

R.Gomez, R.Romero, L.Medina et al; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)

BIOQUIMICOS
ESTRIOL EN SALIVA
aumeto del estriol serico materno antes del parto ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%

INTERLEUKINA 6

Elevacin de las concentraciones en liquido amnitico y su hallazgo en secreciones cervicovaginales :: incremento de 9 veces del riesgo

FACTOR ESTIMULANTE DE LAS COLONIAS DE GRANULOCITOS

Producida por monocitos que promueve la quimiotaxis de los leucocitos. Deteccin se realizo a la semana 24-28 VPN 99% Especificidad 79%.

LACTOFERRINA

Glicoproteina fijadora de hierro Diluciones mayores 1:64 o mayores a 640ug/ml estn asociadas a PP (baja sensibilidad)

Cifuentes R. Ginecologa y obstetricia Basada en las evidencias.2002

FACTOR DE CRECIMIENTO TIPO INSULINA FOSFORILADA UNIDA A PROTEINA 1

(PhIGFBP) es segregada por las clulas deciduales y se filtra en la secrecin cervical cuando las membranas fetales se despegan d la decidua. La presencia de PhGFBP-1 es predictiva de parto pretrmino. Los resultados son prometedores, dado que es un test rpido, parece tener un valor predictivo negativo alto (89%) y un elevado valor predictivo positivo (94%) pero la experiencia an es escasa.

Canero Roura. Parto prematuro 2004.

FIBRONECTINA
Glicoproteina sintetizada por el trofoblasto localizada en la decidua basal, espacio intervelloso y liquido amnitico Se encuentra en condiciones normales antes de las semanas 20-22 de gestacin NO es normal hallarla entre las semanas 22 y 37

Niveles de Fibronectina fetal >= 50ng/ml son los mas adecuados para prediccin de parto pretrmino
La FnF resulto mejor predictor del parto pretrmino que los factores de riesgo clnicos (sangrados, cambios cervicales, contracciones) VPN alto

L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

FIBRONECTINA
PREDICCION DE PARTO PRETERMINO EN GESTANTES DE BAJO RIESGO
S (%) Lockwood 1993 Hellemans 1995 Greehangen 1996 57 60 63 E (%) 84 85 84 VPP (%) VPN (%) 31 25 24 94 96 97

L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

TRATAMIENTO
Conducta inicial reposo Hidratacin Maduracin pulmonar Tocolisis Antibiticos

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Maduracin Pulmonar

EFECTOS TERAPETICOS DE LOS CORTICOIDES PRENATALES

Reduccin mortalidad perinatal OR 0.61 (95% CI, 0.49-0.78). Reduccin RDS OR 0.51 (95% CI, 0.42-0.61). Reduccin hemorragia intraventricular del 50% de incidencia. Reduccin enterocolitis necrotizante se reduce en 65%, OR 0.35 (95% CI, 0.18-0.68)

Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis

Gabbe Obstetricia Parto Pretrmino 4 Edicin

BETACODE TRIAL

Antenatal Betamethasone Compared With Dexamethasone. Obstetrics and Gynecology. July, 2007. Vol. 110, N 1.

TOCOLISIS
Beta mimticos Bloqueadores de Canales de Calcio Sulfato de magnesio AINES Antagonistas de la oxitocina Etanol

OBJETIVOS
A corto plazo: inhibir el parto por lo menos 24 a 48 h. Administrar glucocorticoides, significativamente reduce la incidencia: respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis, 24 a 34 ss severe intraventricular hemorrhage Permite transferir a un centro de 3er o 4to nivel para mejor cuidados neonatales.

Su uso prolongado en embarazo ha demostrado reducir la mortalidad y morbilidad neonatal

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

BETA MIMETICOS
Prescritos hace 30 aos
Terbutalina Ritodrina Isoproterenol Fenoterol Isoxuprina (dilator)

FDA: 1980: ritodrina 2000: terbutalina (mas barato, subcutneo, oral, 3-4)

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MECANISMO DE ACCION

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

ISOXUPRINA
Isoxuprina 10 ampollas (100mg) Cloruro de sodio 500 cc Inicio 50 ug/min = 5 gotas por min

Aumentar 10 gotas cada 15 min

Dosis mxima 50 gotas / min

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 RITODRINA (EV)
Inicial 50 ug/min en infusin Aumentar 50 ug c/ 15 min Dosis mxima 350 ug/min Control: FC, PA, BHE, Auscultacin pulmonar

TERBUTALINA (SC)
0.25 mg c/20 min a 3 horas

Interrumpir si FC > 120x

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Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

Contraindicaciones absolutas
Diabetes descompensada Hipertiroidismo Hipertensin arterial grave Cardiopatas

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BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

NIFEDIPINO
Primera lnea de tratamiento en Europa Segunda lnea de tratamiento en EEUU 10 mg VO c/ 20 min x 3 dosis Luego 10 20 c/4-6 h Disminuye el calcio libre intracelular:: relaja miometrio

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Contraindicacin: Hipersensibilidad al nifedipino.

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AINES

INDOMETACINA 100 mg va rectal + 25-50 mg VO c/ 4-6 h x 48 h

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CONTRAINDICACIONES Alteracin de la coagulacin Hepatopatia Ulcera gastrointestinal Asma Alergia a la aspirina

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

SULFATO DE MAGNESIO
Usado como tocolitico desde 1970 Mecanismo de accin aun desconocido

Inhibe el flujo de calcio de la membrana celular por competicin de los sitios de unin al calcio. Disminuye la sensibilidad de la placa motora a la acetilcolina
Aumenta el AMPc
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5 and 8 ng/dL of magnesium are needed to myometrium inhibition

Glomerular filtration magnesium is excreted by the kidneys at a very high rate 75% of the drug is excreted during the initial infusion and over 90% is cleared within 24 hours
Decreased or absent deep tendon reflexes represents an initial sign of toxicity. level exceeds 10 ng/dL.
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MONITORIZACION
Diuresis >30 ml/hr Reflejos osteotendneos no deben abolirse Frecuencia respiratoria 15 o ms por minuto NIVELES SANGUINEOS
Teraputico 5 - 8 mEq/l Arreflexia 10 - 12 mEq/l Depresin respiratoria 12 - 14 mEq/l

Toxicidad de sulfato de magnesio: 1 g de gluconato de calcio puede ser administrado intravenoso para revertir los efectos adversos.
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ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA

ATOSIBAN
Anlogo nonapeptido de la oxitocina Antagonista competitivo del receptor de la oxitocina. Accin especifica sobre miometrio Efectos colaterales Nauseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y artralgias. Experiencias preliminares con este medicamento son promisorias. Dosis inicial 6.75 mg EV, 300 ug/min EV x 3 horas luego 100ug/min durante 45 horas.
Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

ETANOL
Primer agente tocoltico usado en obstetricia 1967 Inhibe la secrecin de vasopresina y de oxitocina Sus principales efectos adversos Intoxicacin Deshidratacin Riesgo de aspiracin Aumento de la lacticidemia materna y fetal. Intoxicacin legal : concentraciones de 100 a 150 mg/dl Dosis mayores de 350 mg/dl se asocian a coma y eventualmente muerte. RN hay depresin neurolgica y sndrome de alcohol fetal.

APP en lugares alejados

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PARTO
Presentacin ceflica Va vaginal es la mas recomendada Cesrea: en indicaciones obsttricas habituales MEF continuo Episiotoma amplia Menor tiempo posible No forceps Pinzamiento inmediato del cordn umbilical Asistencia neonatal inmediata Presentacin podlica Mayor incidencia pretermino que a termino Cesrea
L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

G R A C I A S