Bilan chographique dun AVC ischmique (hors doppler vasculaire)

JF Bruntz(CHU Nancy)

Les diffrents types d AVC

Le terme dAVC regroupe un ensemble daffections:
1)Hmorragie: sousarachnodienne, hmorragie crbrale 2)ischmique: Infarctus crbral Accident ischmique transitoire(AIT)

Dans les pays dvelopps :

Les AVC ischmiques > hmmoragiques(x

4)

Lincidence varie selon le pays:100 300/100.000/an, mais lge est le principal dterminant: ge moyen vers 70 ans Incidence x 2 par tranche de 10 ans et mme tous les 5 ans Au del de 65 ans

Prvalence des AVC compare

Rotterdam study (1990-1999)

Age

AVC

AIT

IDM

AOMI Alzheimer

55- 64
65 - 74 75 - 84 > 85

2.0%
4.2% 7.8% 11.0%

0.9
1.7 2.3 2.2

2.6
5.6 6.2 4.4

0.9
2.0 2.9 4.1

0.2
0.9 7.4 26.8

Gravit de lAVC en chiffres

3me cause de mortalit 1re cause de handicap et dinvalidit de ladulte 2me cause de dmence Pronostic 1 an: dcs: 29% survivants dpendants: 25% survivants indpendants: 46%

Donnes pidmio

Nancy (ville)

54

Lorraine

Population
N AVC/an

1 million
2400

300 000 (106000)

720 (240)

713 800
1700

2,3 millions
5500

N AIT/an
N dcs 1 mois

500
480

150 (50)
140 (45)

350
340

1150
1100

N dcs 1 an
N dpendants N indpendants [reprise toutes

700
600 1100 [700]

210 (70)
180 (60) 320 (105) [210]

500
430 780 [500]

1600
1400 2400 [1600]

CLASSEMENT DES AVC SELON LEUR PATHOGNIE

. 15 % AVC HMMORAGIQUE Primaire: intra
parenchymateuse, subaracnodienne . 85 % AVC ISCHMIQUE: -20 % atteinte crbro vasculaire -25 % maladie des artres pntrantes -20 % embolie d origine cardiaque soit < 20% de tous les AVC ( 17 %) - 30 % cryptogntique - 25 % causes rares

diagnostic

cho-doppler vasculaire

ETTETO
(RM)

Anomalies du septum

Place de lchocardiographie dans le bilan des AVC

Cest la recherche dune cardiopathie emboligne (cur +aorte thoracique): responsable denviron ischmiques orientation thrapeutique emboligne (voir tableau)

20 % des AVC

Classe risque majeure ou mineure en fonction de leur potentiel

Sources cardio - embolique(SCE)

MAJEURES Risque lev

SCE

MINEURES
indtermin

Risque modr

Acfa,maladie de l oreillette, RM Prothses valvulaires IDM rcent Thrombus intra VG Tumeurs des cavits gauches Vgtations Cardiomyopathie dilate Athrome aortique

Calcification de lanneau mitral RA calcifi Contraste spontan OG(ECS) Anvrysme du septum interauriculaire(A SIA Foramen ovale permable(FOP)

Prolapsus valvulaire mitral CMH Rseau de Chiari? Filaments valvulaires(st rands) Vulnrabilit auriculaire

Exploration cho doppler dun AVC: les paramtres indispensables

cho 2D (*prfrence par ETO) 1)Fonction Vg globale,segmentaire 2)Morphologie valvulaire* fine (petitevgtation,strand)Thrombose intra cavitaire:OG*,OD*,VG,VD 3)AuriculeG*(taille,fonction,ECS, thrombus) 4)Aspect septum interauriculaire* 5)Analyse dtaille de laorte thoracique*(position,type de lsion) Echo Doppler contraste F. diastolique Recherch F. valvulaire e de FOP Gradient intra VG Mesure de PAP Flux auricule Gauche

Place de lchocardiographie(suite)
Il stratifie le risque de nombreuses cardiopathies: -Les endocardites -Lathrome aortique -au niveau auriculaire La technique ETT ou ETO? -adapte la structure explore -ETT: surtout VG -ETO: massif auriculaire et aorte thoracique

Risque embolique des vgtations infectieuses

Prvalence des AVC: 15 -20% ( Hart, Stroke 1990) Risque embolique accrue pour: Taille >10 mm , phase prcoce Mobilit, Localisation mitrale, ou multiple, sur prothse Staphylocoque aureus.

Vgtation aortique mobile(face ventriculaire)

Marqueurs du risque embolique:II. le niveau auriculaire

Marqueurs valids:
thrombus auriculaire et les marqueurs de stase sanguine: Echo de contraste spontan (ECS) Dilatation, dysfonction et chute des vitesses auriculaires gauche (< 25 cm/s) Dilatation de lOG > 40 mm si elle est associe un ECS

ECS: Signification(IW Black, R Castello)

Frquent:20 % des ETO, Vu en rythme sinusal toujours sur anomalie (Sadanandan) sur cardiaque dilatation importante de lOG et vlocits Associ aux conditions de stase auriculaires basses. auriculaire (ACFA,RM, OG, absence dIM) Associ une grande prvalence dAVC,il peut traitement anticoagulant tre considr comme Facteur prdictif indpendant tat prthrombotique de thrombus auriculaire et dembolie

Exemple de contraste spontan(ECS)

Marqueur de risque auriculaire:la dysfonction auriculaire gauche

Lauricule gauche : site lectif de thrombose ( ACFA et RM )du fait de la stase dans une cavit dilate et hypokintique. V. De remplissage et vidange normales: 4050 cm/s La dysfonction de lauricule juge sur: -fraction rac. Des surf<40 % - Vlocits < 25 cm/s Est un facteur de risque cardio embolique dans lACFA non valvulaire (A Mugge)

Flux auriculaire gauche par ETO

Normal: vlocits 40-50 cm/s

FA:chute variable des vlocits

Taille de lOG et risque dAVC

Framingham (3099 pts 50 ans,suivi 8ans):D.OG est significat. Reli la survenue dun AVC chez lhomme et de dcs (2 sexes): 10 mm de lOG rr dAVC 2.4(homme), 1.4 (femme) et de dcs 1.3 (homme), 1.4 (femme)
E Jones, AJC 1996 La dilatation de lOG (> 40 mm) nest associe la survenue d AVC que lorsquelle est associe un ECS ( OR 33.7)

Mattioli et col (AJC 2001;88)

ETO de 245 AVC rcents inexpliqus (65.7 ans),carotides normales Vs groupe contrle: intrt des marqueurs de risque auriculaire

Images de risque auriculaire..

Sources cardio embolique(SCE) majeures

SCE mineures

Risque lev

Risque modr

indtermin

Acfa,maladie de l oreillette, RM Prothses valvulaires IDM rcent Thrombus intra VG Tumeurs des cavits gauches Vgtations Cardiomyopathie dilate Athrome aortique

Calcification de lanneau mitral RA calcifi Contraste spontan OG(ECS) Anvrysme du septum interauriculaire(A SIA Foramen ovale permable(FOP)

Prolapsus valvulaire mitral CMH Rseau de Chiari? Filaments valvulaires(st rands) Vulnrabilit auriculaire

Les lsions athromateuses de laorte thoracique en ETO

Les grades I:paississement intimal

minime

II:p. Intimal extensif

III: plaque dathrome < 5 mm IV:plaque dathrome>5mm V:lsions mobiles:dbris intra
aorti Ques,athrome exubrant

Trache: zone aveugle Prtrachale

Rapport sophage/aorte thoracique

Lsions athromateuses de l arche aortique(Amarenco et col ,NEJM 1994, 331: 1474)

tude prospective cas contrle de lathrome aortique au Niveau de laorte thoracique en ETO:frquence,paisseur
250 AVC ischmiques conscutifs >60 ans Vs 250 contrles

Athrome de larche aortique: facteur de rcidive dAVC

Risque de l athrome aortique

Les plaques de larche 4mm sont considrer comme une origine et un facteur de risque indpendant dAVC (tudes franaises dAmarenco et col,NEJM 1994 et 1996 Davila-Roman(JACC 199) confirme que lathrome de laorte ascendante est un facteur de risque indpendant dAVC et de dcs, proportionnellement sa svrit

Athrome aortique grade IV avec lment mobile

Sources cardio embolique(SCE) majeures

SCE mineures

Risque lev

Risque modr

indtermin

Acfa,maladie de l oreillette, RM Prothses valvulaires IDM rcent Thrombus intra VG Tumeurs des cavits gauches Vgtations Cardiomyopathie dilate Athrome aortique

Calcification de lanneau mitral RA calcifi Contraste spontan OG(ECS) Anvrysme du septum interauriculaire(A SIA Foramen ovale permable(FOP)

Prolapsus valvulaire mitral CMH Rseau de Chiari? Filaments valvulaires(st rands) Vulnrabilit auriculaire

Anvrysme du septum inter auriculaire(ASIA),Foramen ovale permable(FOP)

1) Description,Critres du diagnostic 2)Responsabilit dans les AVC 3)Effet des traitements sur les rcidives 4)Reccommendations actuelles

Foramen ovale permable(Fop)

Prsent chez 20-30 % de la population adulte Diamtre moyen 4,9 mm; 2- 8 mm (86 %) (srie anatomique de la Mayo clinic 1984 Le regain dintrt est venu de la capacit diagnostique de lchographie de contraste, sensible et spcifique (pour lETO)

Foramen ovale perfor

Diagnostic de Fop
Mise en vidence dun flux travers la fente septale ( doppler couleur ou cho de contraste(+ sensible) Obligatoirement coupl toux et/ou Valsalva MTHODES ETO : technique de rfrence sensible et spcifique ETT DOPPLER TRANSCRANIEN

Laspect de fente septale doit tre coupl au flux( couleur,contraste)

Espace clair physiologique

Critres diagnostiques de Fop par ETO

Passage prcoce du produit de contraste de lODOG travers le septum au cours des 3 cycles qui suivent lopacification de lOD, ou flux doppler couleur travers le septum Toux et manuvre de Valsalva sont indispensables au risque dignorer 2/3 des cas Diagnostic diffrentiel: La Fistule artrio -veineuse pulmonaire: relativement rare sous forme isole ou diffuse (Rendu-Osler).Lapparition du contraste dans lOG est nettement retard/ FOP:>3 ou 5 battements aprs lOD au lieu dun passage quasi immdiat pour le FOP.

FOP couleur

Comparaison des techniques/ETO avec contraste

Sens. Spc.(%) V pr (+) (%) %

V pr. ()%

ETO flux couleur ETT contraste (imagerie Fondamentale) ETT flux couleur
ETT contraste (harmonique)

79 50

75 92

65 78

86 76

7 95

100 100

50 100

65 100

Doppler transcranien et FOP

Le passage du contraste veineux au niveau de la circulation crbrale est recherch le plus souvent au niveau de la crbrale moyenne Il doit tre coupl aux manuvres de provocation: toux et Valsalva

Valeur du doppler transcranien

Technique trs sensible de dtection des shunts DT G dont la valeur prdictive (+)et (-) serait > cho (Kerut, AJC 1997) Mais limite par: 1)manque de spcificit 2) par rapport lETO, le Doppler transcranien ne dtecte que les shunts importants

Diagnostic de Fop:en bref

LETT avec contraste en imagerie d harmonique a des performances quivalente lETO avec contraste pour le shunt Dt G au niveau auriculaire ( H Khl JACC 199, 34; 1823-30) LETO dcrit mieux le passage trans-septal: fente, cartement des berges, prsence dun anvrysme du septum inter-auriculaire

ASA:les critres

Rayon a >1.5cm ou excursion durant le cycle respiratoire c > 1.5 cm Base de l anvrysme b > 1.5 cm Incidence globale: 0.22 %(ETO,Hanley JACC 1985)

1 % (srie autopsique)

ASA:formes anatomo pathologiques

1)Anvrysme de tout le septum 2)Anvrysme de fosse ovale: -type IA convexit fixe OD , IB +oscillations inspiratoires rapides dans lOD -type 2 membrane trs mobile prolabant surtoutOG

ASA type IA

ASA:anatomopathologie(suite)

OG OD

ASA type IA, face droite

ASIA en incidence apex 4 cavits

ASIA:associations cliniques
1)
FOP: 32 % (Hanley) 76 %( tude FOP-ASA) 2) Trouble du rythme supra ventriculaire: ACFA, Flutter,Tachycardie atriale vulnrabilit auriculaire (Somody, Quatre, Reeb)

FOP:physiopathologie I
Le + souvent le shunt prdominant est G Dt Cependant les shunts Dt G ne sont pas rares: -temporaire :par toux ou Valsalva
permanent: - pathologique de P. OD

- physiologiquement: la contraction de lOD prcdant de quelques ms celle de lOG: un gradient DG peut exister

FOP:physiopathologie II
I.Facteur prdisposant aux accidents thrombo emboliques fibrino cruoriques ou gazeux point de dpart veineux(embolie paradoxale): 1)AVC 2)Accidents neurologique de: -dcompression des plongeurs, -chirurgie de la fosse postrieure II. l hypoxmie des SAS, syndrome platypne orthoxie

AVC: arguments pour la responsabilit des anomalies septales

Ils sont issus d tudes cas contrle examinant la frquence relative des FOPASA dans les AVC ischmiques prfrentiellement cryptogntiques La mta analyse de JR Overell (Neurology 2000;55:1172-1179) rassemble 15 tudes sur le FOP (issues de 2738 rfrences)

Prvalence Fop-ASA dans lAVC

3 tudes cas- tmoins ont montr que le Fop tait significativement plus frquent chez les patients < 55 ans avec AVC cryptogntique/tmoins: Lechat(1988)Webster (1988)De Belder(1992)

<55 ans

>55 ans

Mta-analyse: Overel, Neurology 2000;55, 1172-1179

Rsultats I
FOP et ASA sont significativement associs l AVC ischmique chez les patients < 55 ans Pour les > 55 ans: lassociation et la causalit sont moins claires du fait des multiples autres causes

Frquence de dtection des anomalies septales Dans l AVC cryptogntique: FOP :31- 77 % ASA: 4-25 % La probabilit que lassociation soit fortuite chez le jeune est 1/3 pour Jl Mas

Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke in Older Patients

Michael Handke, M.D., Andreas Harloff, M.D., Manfred Olschewski, M.Sc., Andreas Hetzel, M.D., and Annette Geibel, M.D.

Original Article

N Engl J Med Volume 357(22):2262-2268 November 29, 2007

Study Overview
The association between the presence of patent foramen ovale and stroke has not been established in older patients In this prospective study, among patients 55 years of age or older, those with cryptogenic stroke (cause of stroke not identified before transesophageal echocardiography was performed) were more likely to have patent foramen ovale diagnosed on transesophageal echocardiography than were patients with stroke of known cause This suggests that patent foramen ovale is a

Baseline Characteristics of Patients with Cryptogenic Stroke or with Stroke of Known Cause

Handke M et al. N Engl J Med 2007;357:2262-2268

Prevalences of Patent Foramen Ovale (PFO) and PFO with Concomitant Atrial Septal Aneurysm among Patients with Cryptogenic Stroke and Those with Stroke of Known Cause, According to Age Group

Handke M et al. N Engl J Med 2007;357:2262-2268

Odds Ratios for the Presence of Patent Foramen Ovale among Patients with Cryptogenic Stroke, as Compared with Those with Stroke of Known Cause

Handke M et al. N Engl J Med 2007;357:2262-2268

Mean Thickness of Atherosclerotic Plaque in Patients 55 Years of Age or Older with Cryptogenic Stroke

Handke M et al. N Engl J Med 2007;357:2262-2268

Conclusion
There is an association between the presence of patent foramen ovale and cryptogenic stroke in both older patients and younger patients These data suggest that paradoxical embolism is a

cause of stroke in both age groups

Rsultats II
Il existe des arguments pour relation de causalit de l association FOP/ASA et AVC: 1)Relation +forte avec FOP+ASA qu avec les anomalies isoles 2)Influence de la taille du FOP (Homma, Steiner) et de LASA (cabanes) sur le degr de lassociation

AVC et anomalies septales:un mcanisme mal connu

Embolie paradoxale dorigine veineuse travers le FOP(arguments contradictoire des recherches systmatiques de thrombose veineuse) Thrombus form au niveau de l anvrysme ou enclav dans le FOP ( X cas publis) Trouble du rythme auriculaire

AVC par embolie paradoxale

Le plus souvent diagnostic de prsomption: Bilan tiologique gauche ngative Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire prcdent lAVC associe un FOP Parfois dmontre par la prsence dun thrombus enclav dans la fente septale

Thrombus enclav dans la fente septale

JASE 2004

Thrombus sur FOP

Embolie paradoxale(suite)
La recherche systmatique de thrombose veineuse sur AVC suspect dembolie paradoxale est souvent dcevante sauf dans 1 tude (Stollberger, Ann Inter Med 1993):montrant la frquence leve des thromboses veineuses occultes dans les AVC avec FOP : 24/42 (57 %) Non retrouve par dautres( Ranoux, Stroke 1993)

Rcidive dAVC sur FOP/ASA

tude Mas (1995) Nombr Age e 132(rt <60 ans suiv i 22 moi s 36 moi s tt. Aspirine Rcidive(%/an) 4,4 %

Bogoussl 140 44 Aspirine,AVK,ch 3,8 % avski irurgie (1996) Comess ASA31 61 ans 18 Aspirine 16,9 moi Ou AVK (1994) FOP33 14,4 s

Mas 581 (2001)

18-55 ans

4 Aspirine 300 mg ans

15,2 4 ans (FOP+ASA)

FOP/ASIA en bref :
Sous Aspirine (300 mg/ jour): Lassociation FOP+ASA est la seule anomalie septale associe une augmentation du risque de rcidive dAVC (15.2 % 4 ans) Le FOP isol (quelque soit sa taille) nest pas associ une augmentation du risque de rcidive DISCUSSION DE PRVENTION SECONDAIRE

FOP:Prvention des rcidives dAVC

Le meilleur type de prvention nest pas connu: 1)fermeture chirurgicale 2)Fermeture par dispositif percutan 3)Traitement anticoagulant par AVK 4)Traitement par antiagrgant plaquettaire Mais tous ont t essays

GUIDELINE ACC/AHA for Stroke prevention in ischemic stroke or TIA

WARSS(Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study

2206 AVC ISCHEMIQUE 30 85 ans 1103 : ASPIRIN 325 mg Randomise double aveugle Suivi 2 ans 1103: WARFARIN INR 1.4 -2.8

End point composite: rcidive dAVC ou dcs

WARSS:rsultats

Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study (PICSS)

630 cryptogenic stroke (issu de WARSS) avecETO 203 FOP (33.8 %) 318 ASPIRIN 325 mg Multicentrique (42) Randomise suivi 2 ans 312 WARFARIN INR 1.4 -2.8

Critre de jugement 1: Rcidive dAVC ischmique ou dcs

PICSS:rsultats
La prsence dun FOP naugmente pas le risque de dcs ou de rcidive 2 ans Quelque soit sa taille

PICSS: influence de la taille du FOP

Taille du FOP % dvnements Pas de fop(398) 15,4 Petit (119) Large(84) 18,5 9,5

PICSS:le risque hmorragique

Pas de diffrence sur les hmmoragies majeures: -Warfarin = 1.78 v/100 pts anne -Aspirin = 1.91 v/100 pts anne (p=1.0) Mais sur les hmmoragies mineures: Warfarin: 22.9 v/100 pts anne Aspirin: 8.66 v/100 pts anne (<0.001)

Fermeture chirurgicale de FOP post AVC

Guffi(19 96) 11 cas Suivi 1 an
19 mois

Mortalit Rcidive =0 0
0 0 0 4: tous> 45 ans 0 0 8 AIT(tous sans FOP)

Hommas 28 (1997) Ruchat 32

Devuyst( 30 1996) Dearani( 91 1999) cas(44 ans) 2 ans

Fermeture percutane
Auteur date n Age Suivi Rcidive %/an

Bridges
Windecker Hung

1992
2000 2000

36
80 63

39
52 46

8 mois
5 ans 2.6 ans

4 AIT
8 4 3.4% 3.2%

Braun
Martin

2002
2002

276
110

47
47

34 mois
2. 3 ans

6 AIT
2

1.7%
0.9%

Comparison of medical treatment with percutaneous closure of PFO in patients with cryptogenic stroke
S Windecker et al JACC 2004; 44: 750-8

Matriel mthode
tude rtrospective non randomise comparant la fermeture percutane
au traitement mdical chez les patients avec PFO et AVC ou AIT cryptogntique

308 patients

150 fermetures percutanes

158 traitement mdical

Critres dinclusion
AVC ou AIT ischmique clinique et ana path (IRM, scan) Exploration chodoppler Vx du cou ECG, ETT et ETO avec preuve de contraste Embolie paradoxale suspecte sur: FOP ASIA Shunt droit-gauche spontan ou provoqu Absence de cause cardiaque ou vasculaire

Rsultats I
2 groupes comparables sur ge,sexe,facteurs de risque

Groupe mdicale(I): 79 coumadine, 79 anti plaquettaire(77 aspirine, 2 clopidogrel)

Groupe fermeture (II): russie 148(99 %) 2 checs ,9 complications Pri procdurale(6 %) sans dcs ni squelle.A mois la fermeture est Effective chez 83 %

Suivi de 2,3 1,7 ans groupeI:3 morts,7 AVC,14 AIT

Groupe II: 1 mort, 2 AVC, 7 AIT

Rsultats II

4 ans : pas de rsultat significatif sur le critre combin dcs AVC AIT mais seulement une tendance favorable pour la fermeture

Rsultats III.
Pas de diffrence significative 4 ans sur les rcidives dAVC Ou dAIT entre les deux groupes:

Rsultats IV.
La fermeture semble plus efficace que le traitement mdical Chez les patients avec rcidive dAVC ou AIT:

Rsultats par sous-groupe

Ceux >1 AVC Bnficient le + De la fermeture percutane

Closure or Medical Therapy for Cryptogenic Stroke

with Patent Foramen Ovale
Anthony J. Furlan, M.D., Mark Reisman, M.D., Joseph Massaro, Ph.D., Laura Mauri, M.D.,

Original Article

Harold Adams, M.D., Gregory W. Albers, M.D., Robert Felberg, M.D., Howard Herrmann, M.D., Saibal Kar, M.D., Michael Landzberg, M.D., Albert Raizner, M.D., Lawrence Wechsler, M.D., for the CLOSURE I Investigators

N Engl J Med Volume 366(11):991-999 March 15, 2012

Study Overview
Patients with a cryptogenic stroke or transient ischemic attack (TIA) who had a patent foramen ovale were randomly assigned to closure with a percutaneous device or to medical therapy. There was no significant between-group difference in the subsequent rate of stroke or TIA.

KaplanMeier Curve of Time to Primary End Point through 2 Years of Follow-up in the Closure and Medical-Therapy Groups.

Furlan AJ et al. N Engl J Med 2012;366:991-999

Results of Primary-End-Point Analysis at 2 Years, According to Subgroup, in the Modified Intention-to-Treat Population.

Furlan AJ et al. N Engl J Med 2012;366:991-999

Baseline Characteristics of the Patients.

Furlan AJ et al. N Engl J Med 2012;366:991-999

KaplanMeier Event Rates for Primary End Point at 2 Years.

Furlan AJ et al. N Engl J Med 2012;366:991-999

Serious Adverse Events.

Furlan AJ et al. N Engl J Med 2012;366:991-999

Conclusions
In patients with cryptogenic stroke or TIA who had a patent foramen ovale, closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone for the prevention of recurrent stroke or TIA.

Sources cardio embolique(SCE) majeures

SCE mineures

Risque lev

Risque modr

indtermin

Acfa,maladie de l oreillette, RM Prothses valvulaires IDM rcent Thrombus intra VG Tumeurs des cavits gauches Vgtations Cardiomyopathie dilate Athrome aortique

Calcification de lanneau mitral RA calcifi Contraste spontan OG(ECS) Anvrysme du septum interauriculaire(A SIA Foramen ovale permable(FOP)

Prolapsus valvulaire mitral CMH Rseau de Chiari? Filaments valvulaires(st rands) Vulnrabilit auriculaire

Le risque majeur :linfarctus

Risque majeur: thrombus ventriculaire gauche

RISQUE MAJEUR(SUITE)

Prvention secondaire de l AVC

Pass la phase aigue de linfarctus crbral,le risque de rcidive est lev(30 % 5 ans) il existe de + une surmortalit dorigine cardiaque ( X 2 / population de rfrence: LA PRVENTION doit porter a la fois sur la rcidive dinfarctus crbrale et celle dinfarctus du myocarde

Prvention secondaire en labsence de cardiopathie emboligne

Les AVK nont pas montre de supriorit /antiplaquettaire et font plus saigner (WARSS DANS La mta analyse de lAPTC( BMJ 1994 LES antiplaquettaires(Aspirine 75- 325 mg) diminuent de: 23% lincidence des AVC non mortels 36% les infarctus du myocarde,14% la mortalit vasculaire

Prvention secondaire avec cardiopathie emboligne

Risque majeur:
Les AVK sont> anti agrgant plaquettaire: - ACFA - Athrome aortique (Ferrari JACC 1999)

Risque faible:
Les AVK nont pas dmontrs de bnfice par rapport laspirine

Kaplan-Meier Analyses of the Time to Recurrent Ischemic Stroke or Death According to Treatment Assignment

1103 pat. Dans chaque bras: Aspirine(325 mg) Warfarine:INR 1,4 2,8
Mohr J et

al. N Engl J Med 2001;345:1444-1451

Comparaison dans lAVC

ETT
VG

VS. ETO
MASSIF AURICULAIRE + AORTE THORACIQUE
VG

Les (+)
Les (-) % Cardiopathie emboligne dtecte

OD,OG , auricule, Aorte thoracique

56*
57**

29 (*Lethen AJC 97)

15 (** Pearson JACC91)

Si ETT est NORMAL*ETO pathologique 31% Si PATHOLOGIQUEETO intrt supplmentaire:10%

LETO est >ETT. Dans lAVC.. Cas n1

Femme de 6O ans ATCD de FA paroxystique

ETT

ETO

Cas n2: homme , 37 ans sans ATCD.1AVC

Cas n2: ETT (suite)

Probable masse vgtante ou tumorale ? sur la cusp non coronaire.

Cas n2 :

ETO

ETO :Les indications de classe I

1) contexte fbrile+ souffle 2)sur prothse 3) sur cardiopathie valvulaire mitrale ou aortique 4) formes rcidivantes 5) bilan vasculaire (-) 6) thrombose veineuse 7) post chirurgie cardiaque 8) plongeur

CONCLUSION I
L ETO constitue la mthode diagnostique la plus sensible d une cardiopathie emboligne Elle permet d identifier les patients haut risque de mortalit cardio-vasculaire mme chez ceux considrs faible risque d embolie d origine cardiaque

CONCLUSION II.
L ETO devrait tre systmatique aprs AVC chez le sujet jeune mme en prsence d une tiologie apparente