KARSINOMA NASOFARING

Oleh: Roveny Ester AJ Panggabean Melissa Edelweishia Pembimbing: dr. Zalfina Cora, Sp.THT-KL

Pendahuluan
Karsinoma nasofaring frekuensi: tumor ganas THT terbanyak Lima besar tumor ganas Peringkat pertama tumor kepala leher Penanggulangan karsinoma nasofaring sampai saat ini masih merupakan suatu masalah karena etiologi yang masih belum pasti, gejala dini yang tidak khas serta letak nasofaring yang tersembunyi, sehingga diagnosis sering terlambat.

ANATOMI

Karsinoma Nasofaring
Definisi: tumor ganas yang timbul pada epitel pelapis nasofaring EPIDEMIOLOGI Terbanyak di daratan Cina Pria: wanita = 2-3: 1 Usia produktif (30-60 tahun)

Etiologi
Berhubungan dengan infeksi virus Epstein-barr Mediator yang diduga berperan: Ikan asin, makanan yang diawetkan dan nitrosamin. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup. Sering kontak dengan zat-zat yang dianggap karsinogen Ras dan keturunan Radang kronis daerah nasofaring Profil HLA

GEJALA DAN TANDA

Gejala Telinga Oklusi Tuba Eustachius : Tinnitus, pendengaran menurun Gejala Hidung Epistaksis, rinitis kronis Gejala Mata Diplopia, kebutaan. Tumor sign Pembesaran kelenjar limfa pada leher Cranial sign Sakit kepala yang terus menerus, Sensitibilitas derah pipi dan hidung berkurang,Kesukaran pada waktu menelan , afoni, Sindrom Jugular Jackson

DIAGNOSIS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

ANAMNESIS
Berdasarkan gejala dan tanda KNF

Formula Digsby
Gejala
Massa terlihat pada Nasofaring

Nilai
25

Gejala khas di hidung

Gejala khas pendengaran

15
15

Sakit kepala unilateral atau bilateral 5 Gangguan neurologik saraf kranial Eksoftalmus Limfadenopati leher 5 5 25

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara rinoskopi posterior (tidak langsung) dan nasofaringoskop (langsung) serta fibernasofaringoskopi. Tumor massa menonjol pada mukosa permukaan halus, berrnodul dengan atau tanpa ulserasi massa yang menggantung dan infiltratif terkadang tidak dijumpai lesi

SITOLOGI
Squamous Cell Carcinoma Inti squamous cell carcinoma bentuknya lebih "spindel" dan lebih memanjang dengan khromatin inti yang padat dan tersebar tidak merata. Pleomorfisme dari inti dan membran inti lebih jelas. Selalu terlihat perbedaan (variasi) yang jelas dalam derajat khromasia di antara inti yang berdampingan. Nukleoli bervariasi dalam besar dan jumlahnya. Sitoplasma lebih padat, berwarna biru dan batas sel lebih mudah dikenal. Undifferentiated Carcinoma Gambaran sitologi yang dapat dijumpai pada undifferentiated carcinoma berupa kelompokan sel-sel berukuran besar yang tidak berdiferensiasi, inti yang membesar dan khromatin pucat, terdapat anak inti yang besar, sitoplasma sedang, dijumpai latar belakang sel-sel radang limfosit diantara sel-sel epitel.

Cytology smear showing clusters of keratinizing squamous carcinoma indicating metastasis in the lymph node.

Kelompokan sel-sel epitel undifferentiated, dengan latar belakang limfosit. Tampak sitoplasma yang eosinofilik dan anak inti yang prominen

HISTOPATOLOGI
Klasifikasi WHO tahun 1991 membagi karsinoma nasofaring menjadi Keratinizing squamous cell carcinoma, Non keratinizing squamous cell carcinoma terdiri atas differentiated dan undifferentiated dan Basaloid Carcinoma.

Keratinizing Squamous Cell Carcinoma

Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma

sel-sel yang membentuk sarang-sarang padat ( Regaud type)

Undifferentiated Carcinoma terdiri dari

Basaloid Squamous Cell Carcinoma pada nasofaring.Sel-sel basaloid menunjukkan festoonin growth pattern, sel-sel basaloid berselang-seling dengan squamous differentiaton

Computed Tomography Scan

Fig. 1.-Example of early nasopharyngeal Fig. 2.-Tumor has spread througH pharyngobasilar carcinoma. There is blunting of left fossa of fascia to involve parapharyngeal fat space. Rosenmuller and enlargement of levator palatini Note that normal fat density of this space muscle. Although there is asymmetry of superficial Is partly obliterated and that there is mucosal contours of nasopharynx, the changes can be obvious asymmetry of the fossa of quite subtle Rosenmuller.

MRI

DIAGNOSIS BANDING
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hiperplasia adenoid Angiofibroma juvenilis Tumor sinus sphenooidalis Neurofibroma Tumor kelenjar parotis Chordoma Meningioma basis kranii

PENATALAKSANAAN
RADIOTERAPI KEMOTERAPI OPERASI IMUNOTERAPI

RADIOTERAPI
Sampai saaat ini pengobatan pilihan terhadap tumor ganas nasofaring adalah radiasi, karena kebanyakan tumor ini tipe anaplastik yang bersifat radiosensitif. Radiasi ditujukan pada kanker primer didaerah nasofaring dan ruang parafaringeal serta pada daerah aliran getah bening leher atas, bawah seerta klavikula. Metode brakhiterapi, yakni dengan memasukkan sumber radiasi kedalam rongga nasofaring saat ini banyak digunakan guna memberikan dosis maksimal pada tumor primer tetapi tidak menimbulkan cidera yang serius pada jaringan sehat disekitarnya. Kombinasi ini diberikan pada kasus-kasus yang telah memeperoleh dosis radiasi eksterna maksimum tetapi masih dijumpai sisa jaringan kanker atau pada kasus kambuh lokal.

Untuk tumor stadium I dan II, daerah-daerah dibawah ini harus disinari : 1. Seluruh nasofaring 2. Seluruh sfenoid dan basis oksiput 3. Sinus kavernosus 4. Basis kranii, minimal luasnya 7 cm2 meliputi foramen ovale, kanalis karotikus dan foramen jugularis lateral. 5. Setengah belakang kavum nasi 6. Sinus etmoid posterior 7. 1/3 posterior orbit 8. 1/3 posterior sinus maksila 9. Fossa pterygoidea 10. Dinding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar 11. Kelenjar retrofaringeal 12. Kelenjar servikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan supraklavikular.

Apabila ada perluasan ke kavum nasi atau orofaring ( T3 ) seluruh kavum nasi dan orofaring harus dimasukkan dalam lapangan radiasi. Apabila perluasan melalui dasar tengkorak sudah mencapai rongga kranial, batas atas dari lapangan radiasi terletak di atas fossa pituitari. Apabila penyebaran tumor sampai pada sinus etmoid dan maksila atau orbit, seluruh sinus atau orbit harus disinari. Kelenjar limfe sub mental dan oksipital secara rutin tidak termasuk, kecuali apabila ditemukan limfadenopati servikal yang masif atau apabila ada metastase ke kelenjar sub maksila.

Sinar dan radioisotop yang digunakan

1. Sinar Alfa 2. Sinar Beta 3. Sinar Gamma Jenis-jenis Radioisotop 1. Caecium137 ! sinar gamma 2. Cobalt60 ! sinar gamma 3. Radium226 ! sinar alfa, beta, gamma.

Tiga cara utama pemberian radioterapi

1. Radiasi Eksterna / Teleterapi 2. Radiasi Interna / Brachiterapi 3. Intravena

Tujuan Radioterapi 1. Radiasi Kuratif Diberikan kepada semua tingkatan penyakit, kecuali pada penderita dengan metastasis jauh. Sasaran radiasi adalah tumor primer, KGB leher dan supra klavikular. Dosis total radiasi yang diberikan adalah 6600-7000 rad dengan fraksi 200 rad, 5 x pemberian per minggu. Setelah dosis 4000 rad medulla spinalis di blok dan setelah 5000 rad lapangan penyinaran supraklavikular dikeluarkan. 2. Radiasi Paliatif Diberikan untuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan lokal. Dosis radiasi untuk metastasis tulang 3000 rad dengan fraksi 300 rad, 5 x per minggu. Untuk kekambuhan lokal, lapangan radiasi terbatas pada daerah kambuh.

KEMOTERAPI
Indikasi Kemoterapi kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis. pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh).

Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher dibagi menjadi : 1. Neoadjuvant atau induction chemotherapy (yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi) 2. Concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy (diberikan bersamaan dengan penyinaran atau operasi) 3. Post definitive chemotherapy (sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi)

First-line Chemotherapy Regimen kemoterapi untuk KNF stadium II-IVB Cisplatin 100 mg/m2 IV pada har8i ke 1, 22, and 43 dengan radiasi, kemudian cisplatin 80 mg/m2 IV pada hari 1 plus fluorouracil (5-FU) 1000 mg/m2/hari dengan continuous IV infusion pada hari ke 1-4 setiap 4 minggu selama 3 siklus. Dosis radiasi selama kemoradiasi ini 70 Gy (2.0 Gy/fraksi)

Regimen kemoterapi pada KNF stadium IVC/KNF yang progresif atau berulang ( diharapkan selesai dalam 4-6 siklus): Cisplatin 75 mg/m2 IV pada hari 1 plus docetaxel 75 mg/m2 IV pada hari 1 setiap 3 minggu, atau Cisplatin 75 mg/m2 IV pada hari 1 plus paclitaxel 175 mg/m2 IV pada hari 1 setiap 3 minggu, atau Carboplatin area under the curve (AUC) 6 IV pada hari 1 plus docetaxel 65 mg/m2 IV pada hari 1 setiap 3 minggu, atau Carboplatin AUC 6 IV pada hari 1 plus paclitaxel 200 mg/m2 IV on day 1 setiap 3minggu, atau

 Cisplatin 100 mg/m2 IV pada hari 1 plus 5-FU 1000 mg/m2/day dengan continuous IV infusion pada hari 14 setiap 3 minggu, atau Cisplatin 50-70 mg/m2 IV pada hari 1 plus gemcitabine 1000 mg/m2 IV on days 1, 8, dan 15 setiap 4 minggu, atau Gemcitabine 1000 mg/m2 IV pada hari 1, 8, and 15 setiap 4 minggu, atau Gemcitabine 1250 mg/m2 IV pada hari 1 and 8 setiap 3 minggu, atau Methotrexate 40 mg/m2 IV weekly (3minggu sama dengan1 siklus), atau Paclitaxel 200 mg/m2 IV setiap 3minggu, atau Docetaxel 75 mg/m2 IV setiap 3minggu

Regimen Second- and third-line chemotherapy untuk KNF yang progresif atau rekuren setelah selesai first-line chemotherapy: Cisplatin 75 mg/m2 IV pada hari 1 plus docetaxel 75 mg/m2 IV pada hari 1 setiap 3 minggu, atau Cisplatin 75 mg/m2 IV pada hari 1 plus paclitaxel 175 mg/m2 IV pada hari 1 setiap 3 minggu, atau Carboplatin AUC 6 IV pada hari 1 plus docetaxel 65 mg/m2 IV pada hari 1 setiap 3 minggu, atau Carboplatin AUC 6 IV pada hari 1 plus paclitaxel 200 mg/m2 IV pada hari 1 setiap 3 minggu, atau

 Cisplatin 100 mg/m2 IV pada hari 1 plus 5-FU 1000 mg/m2/hari dengan continuous IV infusion pada hari 1-4 setiap 3 minggu, atau Cisplatin 50-70 mg/m2 IV pada hari 1 plus gemcitabine 1000 mg/m2 IV pada hari 1, 8, dan 15 setiap 4 minggu, atau Gemcitabine 1000 mg/m2 IV pada hari 1, 8, and 15 setiap 4minggu, , atau Gemcitabine 1250 mg/m2 IV pada hari 1 and 8 setiap 3minggu, atau Methotrexate 40 mg/m2 IV weekly (3 minggu sama dengan 1 siklus), atau Paclitaxel 200 mg/m2 IV setiap 3 minggu, atau Docetaxel 75 mg/m2 IV setiap 3 minggu

OPERASI
1. Diseksi leher:dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi. 2. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.

IMUNOTERAPI
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi, yaitu dengan mengambil sampel darah tepi dari penderita, yang kemudian melalui suatu proses imunohistokimia, dibuat suatu vaksin yang kemudian diinjeksikan kembali ke tubuh pasien di mana diharapkan melalui injeksi vaksin tersebut, tubuh akan memberikan reaksi imunitas baru terhadap EBV. Namun teknik ini masih dalam penelitian sehingga belum dapat digunakan dalam terapi kanker nasofaring.

PENCEGAHAN
1. Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah 2. Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab. 3. Melakukan tes serologik IgA anti VCA dan IgA anti EA secara massal di masa yang akan datang bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini.

KOMPLIKASI
Komplikasi lanjut dari radioterapi meliputi: xerostomia, hipotiroid, kontraktur dari leher, trismus, abnormalitas gigi, dan hipoplasia dari stuktur tulang. Tuli sensoris dapat muncul pada penggunaan cisplastin dan radioterapi. Gangguan ginjal juga dapat timbul akibat pengguanaan cisplastin. Osteonekrosis dari mandibula merupakan komplikasi yang jarang dari radioterapi dan dapat dihindari dengan perawatan gigi yang tepat.

PROGNOSIS
Angka harapan hidup bergantung pada beratnya stadium penyakit. Untuk stadium I (tumor terbatas pada nasofaring, tidak ada nodul dan metastase) 5-year survival sekitar 70-80 %. Stadium III dengan keterlibatan lebih jauh atau adanya metastase memilliki 5-year survival 40-50%. Stadium IV dengan invasi pada saraf kranial, keterlibatan nodul bilateral atau masif atau metastase jauh memiliki 5-year survival 20-40%. secara umum angka harapan hidup 50-80%

Terima Kasih

KARSINOMA NASOFARING
Oleh: Roveny Ester AJ Panggabean Melissa Edelweishia Pembimbing: dr. Zalfina Cora, Sp.THT-KL