Responsable del 25% de todas las muertes por traumatismo. Causa mas frecuente de muerte en pacientes menores de 40 aos.

En Mxico: Mortalidad de 35,324 pacientes. 43% de incapacidades. 77% de traumatismos en medio urbano. Mas frecuente en hombres. Rango de edad de 15 a 29 aos.

Herida por arma de fuego Traumatismo torcico Mixto Penetrantes o abiertos Contusos o no penetrantes Cerrados

Aplicacin de una fuerza en rea reducida de la caja torcica.

Transferencia directa de energa en la pared torcica.

Compresin de la pared torcica

Dao limitado a rganos en el trayecto del objeto.

Estructuras torcicas mviles o elsticas giran sobre su propio eje.

Aumenta la presin intratorcica, lo que produce rotura de vscera. Aplastamiento

Herida por arma blanca

Desaceleracin

Estabilizar situacin clnica Soporte cardiovascular y va respiratoria permeable. Identificacin de lesiones Evaluacin clnica y radiolgica de manera sistemtica, ordenada y completa = probable gravedad. Continua reevaluacin.

Estudios de imagen

Tratamientos

Exploracin

-Pueden faltar hallazgos iniciales

-No hay relacin entre signos externos y la gravedad de la lesin.

-La radiografa simple infravalora la verdadera gravedad de lesin intratorcica.

-Consideras lesiones subyacentes.

-Correcta colocacin de catteres, tubos y drenajes. -Descartar neumotrax en paciente que va a ser sometido a ventilacin mecnica .

Enfisema subcutneo
Su presencia puede ser til para descubrir lesiones mas graves
Descartar causa medastinica como origen del aire. Enfisema mediastinico

Rotura esofgica

Rotura bronquial

Incidencia: vara entre 7 y 40 %

La presencia de fracturas costales bajas (9 a 12), en ambos hemitrax, obliga exploracin dirigida de eventuales lesiones hepticas y esplnicas.

Lesin mas comn en traumatismo torcico Pueden estar asociadas a pneumotrax, hemotrax, contusin pulmonar y trax volante.

Ms frecuente en los pacientes aosos, quienes tienen un trax ms rgido y frgil.

Radiografa AP, muestra discreto ensanchamiento mediastinal. Hay fracturas costales izquierdas y contusin pulmonar.

Volet Costal

El dolor afecta adversamente la funcin pulmonar con aumento en la morbilidad y la mortalidad.

Manejo analgsico crucial.

AINES, opiceos, PCA y epidural

Fractura arcos costales

Clavcula o escapula

Trauma de alta energa

La mortalidad se eleva hasta un 36%

Hematoma retroesternal

Lesin pleural

La TC es el mtodo de eleccin para su deteccin.

Fractura de esternnasociada a cartlagos costales

Lesin en grandes vasos

Hemotrax
En ausencia de patologa

Ceden en forma espontnea, producto de la baja presin en los vasos pulmonares Ocurre por lesin en: -Parnquima pulmonar -Vasos hiliares -Corazn -Grandes vasos -Arterias intercostales -Arteria mamaria interna

previa, la presencia de derrame pleural es casi siempre sinnimo de hemotrax.

Requieren ciruga

Hallazgo frecuente en traumatismo cerrado.

En la Rx: -supino puede pasar desapercibido. -Bipedestacin suele adoptar disposicin en menisco. -Puede ser subpulmonar o paraespinal

TC para confirmar y distinguir otras lesiones

Hemotrax

leve

moderado

masivo

Traumatismo abierto, lesiones postquirrgicas Causa poco frecuente de derrame pleural

De evolucin tarda (2-10 das)

Quilotrax

Puede ser el resultado de: -trauma penetrante -trauma contuso

El aire se puede provenir desde: -el exterior a travs de una herida penetrante -desde el mismo pulmn con lesiones del rbol bronquial.

El diagnstico se realizar: con la clnica y la radiografa de trax.

Causa mas comn: rotura de pleura visceral por fractura costal

sospecha clnica : ingurgitacin yugular, murmullo pulmonar ausente unilateral, desviacin traqueal

-pacientes asintomticos

-sintomatologa
cardiovascular por el colapso de los grandes vasos debido a un neumotrax a tensin.

posicionamiento de una aguja en el segundo espacio intercostal lnea media clavicular del lado comprometido..

En el neumotrax a tensin no se debe esperar confirmacin radiolgica.

Estudios de imagen
Rx Proyeccin supino: no adopta disposicin picolateral Se localiza anteromedial, subpleural o posteromedial.

TC
Demuestra neumotrax que pasaron desapercibidos se recomiendan cortes hasta bases pulmonares

Lesin del parnquima pulmonar

Se da entre el 30 a 70% de los pacientes.

Contusin
La energa trasmitida al parnquima pulmonar ocurre por rpida desaceleracin, compresin, fuerzas de roce e inercia.

Leve: en presencia de hipoxia es un signo de mal pronostico.

Localizada: La mortalidad varia del 14 a 40% dependiendo de lesiones asociadas.

Grave: compromiso respiratorio importante.

Rotura de pequeos vasos.

Paso de sangre al parnquima y alveolos= infiltrados alveolares parchados no segmentados. En caso de no apreciar evolucin radiolgica sospechar infeccin, atelectasia, aspiracin o TE.

Zona focal de edema pulmonar hemorrgico donde se mantiene la integridad estructural del pulmn subyacente, y desde el punto de vista radiogrfico tiene el aspecto de zonas de condensacin inflamatoria por mantener un broncograma areo visible. En el mecanismo de produccin interviene un objeto contuso.

CONTUSIN
PULMONAR

Laceracin Desgarro del parnquima pulmonar.

Las reas desgarradas suelen adoptar una forma ovalada o esfrica.

TC de gran valor en deteccin precoz de complicaciones.

Forma de semiluna o de nivel hidroareo

Si el rea se rellena de sangre = hematoma pulmonar

Si el rea se rellena de sangre= neumatocele postraumtico

-Subpleural: suele haber desgarro acompaante. -central: suele estar enmascarada las primeras horas. Puede complicarse por: -Infeccin. -fistula traqueobronquial.

Quiste relleno de sangre que puede vaciarse por expectoracin

Zona de desgarro parenquimatoso que radiolgicamente se visualiza como un rea elptica de densidad uniformemente aumentada. Se produce por heridas penetrantes fundamentalmente.

HEMATOMA PULMONAR

Otras lesiones del parnquima

Atelectasia postraumtica

Hernia pulmonar

Causa mas comn: tapn mucoso

Secuela tarda de fractura costal

Estudio para su deteccin: TC

Radiolgicamente: lesin radiotransparente fuera de los limites de la caja torcica

PATRN ALVEOLAR DIFUSO

Aparicin precoz Aparicin en las primeras 24 horas Aparicin entre el segundo y cuarto da

Contusin masiva Edema neurognico

Sobrecarga hdrica Neumonitis por aspiracin Reaccin transfusional

Embolia grasa Distrs respiratorio del adulto Sobrecarga hdrica

Aspiracin

Inhalacin de gases txicos

Falla renal

TEP

Rotura artica
Dos grandes signos en radiografa de trax: Ensanchamiento mediastinico - Tratar de obtener proyeccin PA en bipedestacin. Neumomediastino -La causa mas frecuente es la ruptura de alveolos distales.

-Mortalidad de hasta 90%

-Son causadas por aceleracin y desaceleracin

-Solo 10% llega a -Traccin y disrupcin de la urgencias pared artica a -5% se pueden nivel de resolver ligamento arterioso.

Lesin en arteria coronaria principal

Trastornos del ritmo

Defectos septales

Ruptura de msculos papilares

Aneurismas ventriculares

Trombosis murales

ECG y estudios isotpicos

-Hemopericardio -Neumopericardio

Ecocardiograma: -Tamao ventricular -Movilidad -Aspecto valvular -Colecciones pericrdicas

Rx Ensanchamiento de mediastino >8cm Desplazamiento hacia debajo de BPI Engrosamiento de lnea paratraqueal derecha Obliteracin de botn artico y ventana aortopulmonar Desviacin de trquea y sonda a la derecha Casquete apical izq. Hemotrax izquierdo Aumento de trama broncovascular.

Angiotomografa Estudio confiable, con altos ndices de seguridad Recurso fcil de obtener en urgencias. Imgenes de doble contorno, hematomas mediastnicos orientan a diseccin de la aorta traumtico. Ecocardiograma transesofgico Sensibilidad de 60-98% Se necesita tiempo para realizarse se necesita paciente hemodinmicamente estable.

Hemopericardio
Traumatismos cerrados por aplastamiento

Neumopericardio
Heridas penetrantes o ventilacin mecnica

Rpida acumulacin de sangre con pericardio integro=taponamiento cardiaco

El aire diseca la adventicia de las venas pulmonares hasta llegar al pericardio

Ecocardiograma prueba de eleccin TC dilatacin de VCI, renales y suprahepticas valores de atenuacin

Rx el corazn esta lleno de aire con el pericardio visible mas all de reflexin pericrdica en la raz de los grandes vasos.

HEMATOMA PERICRDICO CON ANGIOTAC

Rotura traqueobronquial

ndice de mortalidad de 30% Principal causa: accidentes automovilsticos. Gran parte de pacientes presentan disnea y enfisema subcutneo. Rx La mayora de presentan zonas de unin traqueo bronquial, mayor en lado derecho. Broncoscopia es el mtodo de eleccin para confirmacin diagnstica.

Rotura esofgica

Causa grave de neumomediastino traumtico Se presenta mas en los traumatismos penetrantes y traumas abdominales que comprimen el esfago, trquea y vertebras, con fenmeno de hiperextensin. Dx Paso de contraste oral al mediastino o cavidad pleural, esofagograma o TC.

Lesiones diafragmticas
Rx seriadas -Fase aguda: Hasta 14 das del accidente solo lesiones amplias mecanismos de de presin intrabdominal traumatismos torcicos y abdominales -Fase de intervalo: despus de 14 das hallazgos o signos inespecficos -Aos despus: sntomas agudos de obstruccin intestinal

Se afecta el hemidiafragma izquierdo en un 90%

TC til en demostrar discontinuidad de diafragma y presencia de rganos abdominales en trax.

La anormalidad del contorno del hemidiafragma izquierdo y el antecedente de traumatismo torcico o abdominal pueden sugerir diagnstico

Bibliografa
Goodman LR. Felson. Principios de Radiologa Torcica. 3 Edicin. Espaa: McGraw Hill; 2009. pg. Prizer. Interpretacin Radiolgica. Programa de computo Interactivo. Pedrosa C, Casanova R. Diagnostico por imagen. Volumen: 1. McGrawHill.2001.