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El hgado es la vscera mas grande del cuerpo humano.

nico rgano abdominal tiene doble irrigacin sangunea

El hgado es un rgano intra-torcico, situado detrs de las costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal se proyecta a travs de la lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo. - verticalmente, mide cerca de 15 a 17 cm

Los lobulillos son la unidad funcional. Las clulas hepticas localizadas en la periferia. Estas placas hepticas separados por sinusoides.

Los sinusoides estas revestidos por dos clulas: endoteliales y kupffer

Circulacin Los vasos relacionados con el hgado son la arteria heptica, la vena porta y las venas hepticas (o suprahepticas).

Circulacin Arterial La arteria heptica abastece el hgado de sangre arterial y es responsable de aproximadamente 25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al hgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesario. La obstruccin de la arteria heptica en un hgado normal es usualmente inofensiva pero, si ocurre en un hgado trasplantado se sigue habitualmente de necrosis heptica o de las vas biliares.

Circulacin Venosa La circulacin venosa comprende el flujo venoso que llega al hgado por medio de la vena porta y el drenaje venoso del hgado hacia la vena cava inferior a travs de las venas hepticas.

Vena Porta La vena porta drena la sangre del rea esplcnica y es responsable del 75% de la sangre que fluye hacia el hgado. Es una vena sin vlvulas, originada detrs del pncreas, en la transicin de la cabeza con el cuerpo, como continuacin de la vena mesentrica superior despus de aadirse a sta la vena esplnica. Anatmicamente la vena porta est formada por la confluencia de las venas mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior

El hgado tiene un papel vital para el organismo humano, presentando multiplicidad funcional
Metablica Digestiva Hemosttica Inmunolgica Reservorio Excretora

Hepatocitos
Los hepatocitos son clulas polidricas de 20 nm.
Presentan membrana hepatocitaria, citoesqueleto con microfilamentos, microtbulos y filamentos intermediarios de citoqueratina Organelos como las mitocondrias, retculo endoplasmtico rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y peroxisomas.

El retculo endoplasmtico rugoso se encarga de la sntesis de albmina, fibringeno y diversas protenas mediadoras de reacciones inflamatorias y de la coagulacin sangunea.

En el retculo endoplasmtico liso se da depsito de glicgeno, conjugacin de bilirrubina, esterificacin de cidos grasos, glicogenolisis, desiodacin de tiroxina, sntesis de colesterol y de cidos biliares, metabolismo de lipdos y de sustancias liposolubles, de esteroides y de frmacos como fenobarbitricos, alcohol y tabaco.

Hemodinmica
El hgado del adulto est perfundido por 120 mL por minuto para cada 100 gramos de tejido heptico, lo que equivale a un cuarto del dbito cardaco, siendo 25% el por la arteria heptica y 75% por la vena porta.

Sin embargo, el hgado puede ser responsable de hasta el 50% de la captacin del oxgeno sanguneo.

Los valores normales de flujo venoso en torno al hgado.

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS


Los carbohidratos ingeridos en la dieta en forma de polisacridos llegan al hgado por la vena porta, siendo rpidamente absorbidos por los hepatocitos, cerca de 50% de la ingesta, para ser metabolizados Se almacena el exceso de glucosa como glucgeno. Tambin se sintetiza a partir de aminocidos, glicerol y acido lctico.(ayuno o aumento demanda)

El exceso de glucosa se almacena como triglicridos.

METABOLISMO DE LAS PROTEINAS


Tras la alimentacin, el hgado capta aminocidos de la circulacin portal y a travs de transaminacin los recompone en protenas estructurales y plasmticas (albumina,gamaglobulinas, Factores coagulacion etc.) Albumina contribuye a la presin osmtica del plasma y transporte sustancia

METABOLISMO DE LIPIDOS
En el hgado ocurre lipolisis: degradacin de triglicridos en glicerol y cidos grasos, que son degradados en acetilcoenzima A y no son reconvertidos en glucosa.
Sintesis de fosfolipidos, triglicerido, lipoproteinas.

En ayuno los acidos grasos se convierten en cetonas. Fuente energia.

PRODUCCIN DE BILIS
La secrecin de bilis es esencial para la digestin de grasas de la dieta y para la absorcin. Se produce cerca de 600 a 1200 mL por da. Contiene: agua, sales biliares, bilirrubina, colesterol. Las sales biliares emulsionan las grasas y son necesarias para la formacin de micelas.

Hemostasia
El hgado es el responsable de la sntesis, activacin y aclaramiento de los diversos factores de coagulacin, de sus inhibidores y de fibrinlisis.

En la insuficiencia heptica la disminucin de estos factores acarrea coagulopata.

Se entiende por hepatitis la inflamacin del parnquima heptico sta puede ser causada por agentes infecciosos de origen:
Virus (Hepatitis A,B,CMV, herpes, Epstein Barr, adenovirus) Bacteriano (Salmonella, Brucella) Micobacterias (tuberculosis) Hongos (Candida) Helmintos (Ascaris)

En general, cualquier proceso infeccioso de otro origen puede producir hepatitis reactiva.

Adems, puede estar producida, por patologas no infecciosas como

la Hepatitis autoinmune metablicas (enfermedad de Wilson) txicos (amanita, paracetamol, etc.)

Pero, generalmente cuando nos referimos a hepatitis agudas y crnicas, stas son causadas por virus hepatotropos

A, B, C, D, E y G

Define: proceso inflamatorio con muerte del hepatocito por necrosis o apoptosis. La causa mas habitual es la hepatitis vrica

ETIOLOGIA HEPATITIS VIRAL SISTEMICA(A,B,C,D,E,G) HEPATITIS POR MEDICAMENTOS HEPATITIS ALCOHOLICA

EPIDEMIOLOGIA EN TODO EL MUNDO EXISTEN APROX. 170 MILLONES DE PERSONAS INFECTADAS POR EL VIRUS DE HEPATITIS C. ACTUALMENTE SE ESTIMA QUE SE DIAGNOSTICAN 25.000 CASOS NUEVOS CADA AO.

FISIOPATOLOGIA los cambios son similares para todos tipos de hepatitis vrica. Se produce una intensa inflamacin del tejido La lesin esta mediada por citocinas citotoxicas y linfocitos citoliticos lisis hepatocitos infectado

Signos y Sntomas
La mayora cursa en forma asintomtica o en forma de sndrome viral inespecfico sin ictericia; las que se presentan con los sntomas clsicos (ictericia, astenia, dolor en hipocondrio derecho y nuseas) son menos frecuentes y por lo general constituyen un cuadro autolimitado que se resuelve totalmente en 1 a 3 meses.

En sntesis, la mayora de las hepatitis agudas cursan en forma anictrica, la resolucin de los sntomas y de los valores de enzimas elevadas se produce en menos de 6 meses y es particularmente frecuente en la infancia.

Las hepatitis agudas tienen caractersticas clnicas similares.

La mayora de los brotes se deben a hepatitis A (HA) o en algunos pases subdesarrollados a la hepatitis E (HE). La morbimortalidad de las hepatitis B (HB), C (HC) y D (HD) est dada principalmente por el riesgo de evolucin a la cronicidad y a las formas fulminantes. Se ha descripto la hepatitis G, cuya relevancia clnica an no est establecida.

HEPATITIS CRONICA
Definicin: combinacin de necrosis celular heptica e inflamacin severa. Por mas de 6 meses.

40% desarrolla cirrosis


Los pacientes con infeccin crnica pueden estar asintomticos, tener sntomas caractersticos, presentar mnimas alteraciones de laboratorio o presentarse falla heptica y/o hipertensin portal.

HEPATITIS CRONICA
ETIOLOGIA POST INFECCION VIRAL FARMACOS Y TOXINAS DESCONOCIDOS (autoinmunes)

HEPATITIS CRONICA
MANIFESTACIONES Fatiga, anorexia, perdida de peso, ictericia leve e intermitente Hepatoesplenomegalia ligera

La ingestin de alcohol se debe evitarlos das previos a la toma de muestra. GOT-GPT-GGT-FOSFATASA ALCALINA SE ALTERAN

AYUNOS MUY PROLONGADOS PUEDEN ALTERAR LA BILIRRUBINA (alimentos:zapallo)

LABORATORIO
Pre-analtica Rotulacin Tubo tapa roja Transporte(caja hermetica) Hemolisis Ayuno Abstinencia alcohol Analtica Tubos en gradilla P-nitrofenilfosfato Enzimatico colorimetrico Post-analtica

IFCC modificado, sin piridoxalfosfato


Fosfatasa alcalina (ALP)
Hombre 40-129 U/L Mujer 25-104 U/L

G glutamiltransferasa Hombre 8-61 U/L Mujer 5-36 U/L (GGT) Glutamico piruvico transaminasa
Hombre 37 U/L Mujer 31 U/L

Glutamico oxaloacetico Hombre 41 U/L Mujer 31 U/L transaminasa

LABORATORIO

Fosfatasa alcalina (ALP)

Hombre 40-129 U/L Mujer 25-104 U/L

G glutamiltransferasa Hombre 8-61 U/L Mujer 5-36 U/L (GGT) Glutamico piruvico transaminasa
Hombre 37 U/L Mujer 31 U/L

Glutamico oxaloacetico Hombre 41 U/L Mujer 31 U/L transaminasa

Caso Clnico
Paciente de 10 aos de edad, que consulta por presentar desde 15 das antes:
astenia, anorexia, febrcula y, desde 4 das antes, dolor abdominal, vmitos, ictericia, coluria e hipocolia.

En la exploracin fsica, destaca una ictericia intensa de piel y mucosas, lesiones de rascado en piernas, hepatomegalia de 4 cm de consistencia media, no esplenomegalia ni ascitis. Ligero dolor en hipocondrio derecho. No estigmas de hepatopata crnica (palmas hepticas, araas vasculares, ni circulacin colateral). Neurolgico normal. La analtica muestra un hemograma normal,
AST 925 UI/L, ALT 1.130 UI/L, GGT 212 UI/L, coagulacin con APP de 60% (N 75-100%). Resto de analtica normal.

Se administra una dosis de 5 mg de vitamina K y en el control de 24 horas la APP es de 83%. Ecografa abdominal doppler con hepatomegala homognea sin lesiones focales. Flujos venosos y arteriales normales.

HEPATITIS INDUCIDA POR TOXICOS

DEFINICIN
Lesin o dao heptico causado por la exposicin a un medicamento u otros agentes no farmacolgicos.

EPIDEMIOLOGIA
HTX esta aumentando de forma paralela a la introduccin de nuevos medicamentos.
Representa alrededor del 10% de casos de fallo heptico agudo a nivel mundial. Se calcula HTX 1/600 a 1/3.500 de todos los ingresos hospitalarios. Se estima que los frmacos son responsables del 2-5% de casos ictericia que ingresan a un hospital 10% de los casos de hepatitis aguda 7-20% casos de insuficiencia heptica fulminante Espaa: constituye el 14% de los casos lesin hepatica ALFSG el paracetamol 39% causa da fallo hepatico agudo superando virus hepatitis A Y B.

CAUSAS O FACTORES DE RIESGO


Los factores de riesgo comnmente relacionados con las reacciones adversas hepticas son los Factores genticos Edad Sexo Factores metablicos Hormonales Consumo de alcohol Uso concomitante de otros medicamentos Presencia de determinadas enfermedades subyacentes

Manifestaciones clnicas
Algunos pacientes pueden no tener sntomas Diagnostican de forma casual al hacerse unos anlisis. encontrar alteraciones de los parmetros hepticos.

FISIOPATOLOGIA

Transformacion

Para eliminarlas

Fase I Fase II

Metabolizacin

Estrs oxidativo Radicales libres Disminucin citocromo P450

Dependiendo dosis

DAO CLULAS HEPATICAS

La ingestin de alcohol se debe evitarlos das previos a la toma de muestra. GOT-GPT-GGT-FOSFATASA ALCALINA SE ALTERAN

AYUNOS MUY PROLONGADOS PUEDEN ALTERAR LA BILIRRUBINA

CASO CLINICO
Anamnesis: Hombre caucsico, de 72 aos, con antecedente de diabetes mellitus no insulino-dependiente en tratamiento diettico. No refiere consumo de alcohol. Debido a un cuadro clnico congestin nasal y descarga posterior, se hizo el diagnstico de sinusitis aguda y se le indic azitromicina 200 mg diarios por 6 das. Posteriormente, y con relacin al mismo cuadro, recibi AM/CL (500 mg de amoxicilina/125 mg de cido clavulnico 3 veces al da) durante 20 das. 36 das despus de iniciada la AM/CL, el paciente presenta un cuadro de instalacin progresiva caracterizado por anorexia y coluria, asociado a ictericia en aumento y prurito importante, motivo por el cual es hospitalizado en nuestro centro.
Examen fsico: se encontraba en buen estado general, afebril y con ictericia de piel y escleras. No se apreciaron estigmas de dao heptico crnico. El examen cardaco y pulmonar era normal. A la palpacin, el abdomen era blando depresible e indoloro

CASO CLINICO
Exmenes de laboratorio: en el ingreso fue aparente una hiperbilirrubinemia de predominio conjugado (bilirrubinemia total/directa: 4,3/2,8 mg/dl) asociada a una moderada elevacin de transaminasas (SGOT/ASAT: 140 U/L, SGPT/ALAT: 470 U/L, valores normales <35 y 40 U/L fosfatasas alcalinas [400 U/L (normal: <117)].
- El antgeno de superficie y los anticuerpos anti-core total del virus de la hepatitis B, - la determinacin de IgM para virus de hepatitis A - anticuerpos anti-virus de la hepatitis C (ELISA 2) resultaron negativos.

Hemograma normal

LABORATORIO
Pre-analtica Rotulacin Tubo tapa roja Transporte(caja hermetica) Hemolisis Ayuno Abstinencia alcohol Analtica Tubos en gradilla P-nitrofenilfosfato Enzimatico colorimetrico Post-analtica

IFCC modificado, sin piridoxalfosfato


Hombre 40-129 U/L Mujer 25-104 U/L

Fosfatasa alcalina (ALP)


G glutamiltransferasa (GGT) Glutamico piruvico transaminasa

Hombre 8-61 U/L Mujer 5-36 U/L Hombre 37 U/L Mujer 31 U/L

Glutamico oxaloacetico Hombre 41 U/L Mujer 31 U/L transaminasa

DAO HEPATICO POR ALCOHOL

DEFINICIN
EFECTOS TOXICOS DIRECTOS E INDIRECTOS SOBRE EL HIGADO. El dao tiende a ser mas prevalente en la zona centrolobulillar que rodea a la vena central.(lugar metabolismo alcohol)

EPIDEMIOLOGIA
El consumo nocivo de bebidas alcohlicas causa 2,5 millones de muertes cada ao. Unos 320 000 jvenes de entre 15 y 29 aos de edad mueren por causas relacionadas con el consumo de alcohol, lo que representa un 9% de las defunciones en ese grupo etario. El consumo de alcohol ocupa el tercer lugar entre los factores de riesgo de la carga mundial de morbilidad. El consumo de alcohol est relacionado con muchos problemas graves de ndole social y del desarrollo, en particular la violencia, el descuido y maltrato de menores y el absentismo laboral.

Metabolismo del alcohol


Mas del 90% se metaboliza en el hgado. 2-5% son excretados por la orina, sudor , respiracin. 3 vas principales ADH (sistema alcohol deshidrogenasa) MEOS (sistema de oxidacin del etanol) Catalasa

Etanol Acetaldehido Acetato Acetaldehido afecta sistema mitocondrial

CAUSAS O FACTORES DE RIESGO


SEXO - La testosterona deprime el sistema ADH. EDAD - Metabolizacin del alcohol - Resistencia a los daos CONSUMO DE ALCOHOL

FISIOPATOLOGIA

FNT ALFA Consumo del alcohol

Produce Acetaldehdo
ESTRS OXIDATIVO NECROSIS Dao hepatocitos APOPTOSIS

P450

Caractersticas clnicas
Anorexia. Fatiga letargia dolor epigstrico hipocondrio derecho se ha descrito como sntomas frecuentes.

MANIFESTACIONES CLINICAS
ESTEATOSIS

ESTEATOHEPATITIS 20% CIRROSIS


CIRROSIS

ESTEATOSIS
HIGADO GRASO (acumulacin en hepatocitos) - Color amarillo - Aumenta de tamao Depende: - Consumo de alcohol - Contenido de grasa REVERSIBLE POCOS SINTOMAS HEPATOMEGALIA ENZIMAS LEVEMENTE AUMENTADA

HEPATITIS ALCOHLICA
SITUACION INTERMEDIA (esteatosis- cirrosis) GRASA+INFLAMACION+LESION(necrosis) FRECUENTES EN BEBEDORES DE JUERGA HIPERSENSIBILIDAD HEPATICA, DOLOR, NAUSEAS, FIEBRE, ICTERICIA, ASCITIS, E INSUFICIENCIA HEPATICA O ASINTOMATICO. PRECURSOS DE CIRROSIS*

CIRROSIS
Resultado final de episodios repetidos de dao heptico relacionado con la bebida y marca el comienzo de una hepatopatia alcoholica termianal. GRAN PARTE DEL TEJIDO HEPATICO FUNCIONAL HA SIDO REEMPLAZADO POR TEJIDO FIBROSO.

Ndulos comprimen las venas hepticas, lo que reduce el flujo de sangre hacia afuera del hgado y puede producir
HIPERTENSION PORTAL Desviaciones portosistemicas Colestasis Ascitis Esplenomegalia

LABORATORIO
Elevacin de las transaminasas 2 a 7 veces sobre el valor normal de referencia, pero que rara vez superan las 400 U/L. La relacin aspartato aminotransferasa / alanina aminotransferasa (AST/ALT) por lo comn es mayor a 1. La bilirrubina muestra incremento extraordinario a pesar de incremento leve en la fosfatasa alcalina. Discreta elevacin de gamma glutamil transpeptidasa (GGT). Aumentan los polimorfonucleares sobre 5000 clulas por microlitro.

CASO CLINICO
Mujer de 32 aos fumadora de 1 paquete/da, bebedora de riesgo ms de 7 UBE/da (unidad de bebida alcohlica). Acude a la consulta Seala perdida de 8Kg en 6 meses Amenorrea Fiebre intermitente hace 3 meses Vmitos frecuentes Seala aumento consumo de alcohol EXPLORACION FISICA Abdomen blando Dolor a la palpacin profunda epigastrio Hepatomegalia

CASO CLINICO
Bilirrubina de 0,97 mg/dl triglicridos (TGC) 355 mg/dl GOT 456 U/L GPT 131 U/L GGT 567 U/L fosfatasa alcalina (FA) 1.099 U/L hemates de 3,2 101 2 /L hemoglobina 11,2 g/100ml volumen corpuscular medio107,7 fl. plaquetas 412.000 leucocitos 5. 100 109/l (S 474%, L472%, M 29%, E 12%, B 11%) velocidad de sedimentacin de 99 mmHg Sedimento de orina normal

CASO CLINICO
La paciente abstencin alcohlica habiendo mejorado de la anorexia y los vmitos, persistiendo la fiebre intermitente. Orientndose de hepatopata alcohlica Anticuerpos virus Ebstein-Barr negativos, RPR cardiolipina negaivo, anticuerpos Treponema pallidum negativo, anticuerpos Brucella negativo, anticuerpos toxoplasma negativo, anticuerpos hepatitisB negativos, anticuerpos hepatitisCnegativos. Anticuerposvirus inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2 (EIA)positivos, anticuerpos virus inmun o d e f iciencia humana ( We s t e r nBlot) positivos. Mejora de la funcin heptica: TGC 285 mg/dl, GOT115 U/L GPT 79 U/L GGT 312 U/L FA 737 U/L protenas 80,65 mg/dl albmina 33,83 g/dl aumento gammaglobulina policlonal, ferritina 625 ng/ml, vit. B12 164 pg/ml, cido flico 1,16 ng/ml.

PACIENTE CON DAO HEPATICO CRONICO

PACIENTE CON DAO HEPATICO


Las infecciones son una de las principales causas de descompensacin, y en general de morbimortalidad, en pacientes con dao heptico crnico. Se ha estimado que el riesgo de bacteriemia en un paciente con DHC es 10 veces mayor PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA INFECCION DEL TRACTO URINARIO NEUMONIA BACTEREMIA SIN FOCO

BACTERIMIA
Los principales agentes etiolgicos los bacilos gramnegativos los agentes ms relevantes. Estudios recientes han reportado un aumento en la frecuencia de aislamiento de cocceas grampositivas hecho que podra estar relacionado con una mayor tendencia a realizar procedimientos invasores en los pacientes que se hospitalizan Adems se ha descrito asociacin entre cirrosis y bacteriemia por MO especificos(Streptococcus pneumoniae y Streptococcus agalactiae,) FACTORES DE RIESGO la mayor susceptibilidad que presentan estos pacientes a las infecciones. Disminucin de la accin bactericida del suero menor capacidad de opsonizacin bajos niveles de complemento alteraciones funcionales de los neutrfilos

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA


La peritonitis bacteriana espontnea es la infeccin del lquido asctico (que se acumula en el abdomen de los pacientes con algunas enfermedades como la cirrosis). Por una o ms bacterias del lquido, sin que exista infeccin de rgano intraabdominal alguno. Los pacientes con cirrosis con ascitis tienen una mayor tendencia a que las bacterias que todos tenemos en el intestino puedan pasar a la sangre de manera espontnea (a esto se le llama translocacin bacteriana) Es una infeccin grave, que puede llevar al fallecimiento del paciente sobre todo cuando se asocia a una disminucin del funcionamiento de los riones.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA


El diagnstico de PBE se basa en demostrar que en el lquido asctico existe una reaccin inflamatoria. Contar los glbulos blancos que indican inflamacin aguda polimorfonucleares (PMN)- en el lquido asctico. Extraer lquido para conocer la concentracin de protenas totales, glucosa y una enzima que se llama LDH, as como, para cultivarlo para intentar saber qu bacteria es la causante de esta infeccin.