Anatoma Respiratoria

Dardo Manuel Vargas Eced UNNE // Kinesilogo de Unidad de Cuidados Intensivos dardi673@yahoo.com.ar

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ESTRUCTURAS BSICAS 1)Vas Areas Superiores 2)Vas Areas Inferiores

3)Unidad Alvolo - Capilar

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PROCESOS BSICOS
1) Ventilacin 2) Difusin 3) Equilibrio ventilacin flujo sanguneo 4) Flujo sanguneo pulmonar

5) Transporte de gases en sangre

6) Transporte de gases entre los capilares y las clulas 7) Utilizacin del O2 y produccin de CO2

Fisiologa Respiratoria VENTILACIN

Es un proceso mecnico.
El volumen pulmonar aumenta y disminuye con la expansin y la contraccin de la caja torcica. La elevacin y descenso del trax se debe a la accin del Diafragma y otros msculos (Inspiradores y Espiradores).

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DIAFRAGMA
Es el msculo respiratorio principal.

En la Inspiracin desciende generando presin negativa en la caja torcica.

Durante la Espiracin asciende hasta generar presin positiva.

Fisiologa Respiratoria MSCULOS INSPIRATORIOS

Elevan la caja torcica. Las costillas se dirigen casi directamente hacia delante junto con el esternn, produciendo un aumento del dimetro anteroposterior. La presin alveolar desciende a 1 cm H20. Dura 2 segundos. Son: Intercostales Externos, Serratos Anteriores, Esternocleidomastoideos y Escalenos.

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MSCULOS ESPIRATORIOS
Descienden la caja torcica. Disminuyen el dimetro anteroposterior. La presin alveolar desciende a + 1 cm H20. Dura 3 segundos.

Son: Intercostales Internos y Rectos Abdominales.

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Apnea
Presin Atmosfrico 0 cm H20 Presin Alveolar 0 cm H20

Presin Pleural
5 cm H20

Diafragma

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Inspiracin
Presin Atmosfrico 0 cm H20 Presin Alveolar - 1 cm H20

Presin Pleural
7,5 cm H20

Diafragma

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Espiracin
Presin Atmosfrico 0 cm H20 Presin Alveolar + 1 cm H20 Presin Pleural 2,5 cm H20

Diafragma Diafragma Diafragma Diafragma Diafragma

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VOLUMENES PULMONARES
Volumen Corriente (VT): Es el volumen inspirado o espirado durante una respiracin normal. 500 ml Volumen Inspiratorio de Reserva (VRI): Es el volumen adicional que se puede inspirar por encima del VT. 3000 ml

Volumen Espiratorio de Reserva (VRE): Es el volumen adicional de aire que se puede espirar forzadamente despus de una espiracin normal. 1100 ml
Volumen Residual (VR): Es el volumen de aire que queda en los pulmones luego de una espiracin forzada. 1200 ml Volumen Muerto: Volumen de aire que presenta intercambio gaseoso. Includo dentro del VT. 150 ml

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6
Volumen Pulmonar (litros)

5
4

Volumen Reserva Inspiratoria

3
2 1
Volumen Residual Volumen Corriente Volumen Reserva Espiratoria

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CAPACIDADES PULMONARES
Capacidad Inspiratoria (CI): VT (500 ml) + VRI (3000 ml) = 3500 ml
Capacidad Residual Funcional (CRF): VRE (1100 ml) + VR (1200 ml) = 2300 ml Capacidad Vital (CV): VT (500 ml) + VRI (3000 ml) + VRE (1100 ml)= 4600 ml Capacidad Pulmonar Total (CPT): CV (4600 ml) + VR (1200 ml) = 5800 ml

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ESPACIO MUERTO
Espacio Muerto Anatmico: Es el aire presente en las vas areas que NO esta implicado en el intercambio gaseoso. Espacio Muerto Alveolar: Es el aire en las zonas pulmonares de intercambio gaseoso que NO participa en dicho proceso. En personas sanas es casi nulo Espacio Muerto Fisiolgico: Es la suma de los 2 espacios.

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TENSIN SUPERFICIAL ALVEOLAR
La superficie de agua que tapiza los alvolos intenta contraerse por la atraccin mutua de sus molculas. Esto se llama Tensin Superficial.

El surfactante pulmonar (fosfolpido) es un agente tensoactivo que reduce a la mitad la Tensin Superficial y disminuye el esfuerzo respiratorio.
Es secretado por la Clulas Epiteliales Alveolares tipo II.

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DIFUSIN DE GASES
Los gases respiratorios difunden desde las reas de presin parcial elevada hacia las reas de presin parcial baja. La Presin Parcial de cada gas se deduce en la siguiente frmula:
Presin Parcial = Concentracin x Presin Total PpO2 160 mm Hg = 0,21 x 760 mm Hg

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CARACTERSTICAS DEL AIRE ALVEOLAR
El aire alveolar slo se sustituye parcialmente por aire atmosfrico en cada respiracin.
Se est absorbiendo Oxgeno continuamente del aire alveolar. El Dixido de Carbono est difundiendo constantemente desde la sangre pulmonar a los alvolos. El aire atmosfrico seco se humedifica antes de que alcance los alvolos.

Fisiologa Respiratoria CARACTERSTICA DEL AIRE VENTILADO (en mm Hg)

Aire atmosf. Aire alveolar Aire expirado

O2
CO2 Nitrgeno Vapor H20 Total

160.0
0.3 597.0 3.7 760.0

104.0
40.0 569.0 47.0 760.0

120.0
27.0 566.0 047.0 760.0

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CARACTERSTICA DEL INTERCAMBIO
El intercambio gaseoso se produce a travs de las membranas de todas las porciones terminales de los pulmones, no slo de los propios alvolos. En el alvolo existe una membrana de intercambio muy particular formada por:

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MEMBRANA DE INTERCAMBIO
Capa de lquido con surfactante pulmonar.
Epitelio Alveolar, formado por clulas epiteliales delgadas tipo I. Membrana Basal Epitelial. Espacio Intersticial fino.

Membrana Basal Capilar.

Membrana Endotelial Capilar.

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CARACTERSTICAS DE LA MEMBRANA
Espesor: 0,6 micrmetros. rea Superficial de la Membrana: 70 m2. Volumen de Sangre Capilar: 60 a 140 ml. Dimetro de los Capilares: El Dimetro Medio es de 5 micrmetros y la membrana de eritrocito esta en contacto con la pared capilar.

Fisiologa Respiratoria CAPACIDAD DE DIFUSIN DE LA MEMBRANA

La capacidad de difusin de la membrana respiratoria para el Dixido de Carbono es veinte veces mayor que para el oxgeno. La capacidad de difusin para el oxgeno aumenta con el ejercicio porque:
Aumenta el rea superficial: Hay reclutamiento de alvolos y capilares para producir intercambio.
Mejor relacin Ventilacin Perfusin (V/Q)

Fisiologa Respiratoria VENTILACIN PERFUSIN (V/Q)

Es el cociente entre la Ventilacin Alveolar (V) y el Flujo Sanguneo Pulmonar (Q):

V/Q = 0. No hay ventilacin Alveolar.

V/Q = Infinito. No existe Flujo Sanguneo Pulmonar. V/Q = Normal: Los dos valores son normales.

Fisiologa Respiratoria CORTOCIRCUITO o SHUNT

Siempre que el V/Q sea inferior a lo normal, se habla de Shunt. Es decir una fraccin de sangre venosa que pasa a travs de los capilares pulmonares no se oxigena. Normalmente alrededor del 2 % del Gasto Cardaco, fluye a travs de los vasos bronquiales en lugar de fluir por los capilares alveolares.

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ESPACIO MUERTO FISIOLGICO
Siempre que el V/Q sea superior a lo normal, se habla de Espacio Muerto Fisiolgico. Cuando la ventilacin alveolar es grande, pero el flujo sanguneo alveolar es bajo, existe mucho ms oxgeno disponible en los alvolos del que puede extraer la sangre que fluye, entonces se dice que la ventilacin de estos alvolos se desperdicia. La ventilacin del espacio muerto anatmico tambin se pierde, por falta de sitios de intercambio.

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ANOMALAS DEL V/Q
La V/Q es alta en la parte superior del pulmn y baja en la inferior. Tanto el Flujo Sanguneo como la Ventilacin aumentan desde la parte superior a la inferior del pulmn, pero el primero se incrementa ms progresivamente.
rea del Pulmn Superior
Ventilacin

Perfusin Menor

V/Q Mxima

PO2 Mxima

PCO2 Mnima

Alta

Inferior

Baja

Mayor

Mnima

Mnima

Mxima

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TRANSPORTE DE GASES
La PO2 de la sangre pulmonar se eleva hasta igualar la del aire alveolar en el primer tercio del trayecto capilar. La sangre de los capilares pulmonares queda casi completamente saturada con Oxgeno, incluso durante el ejercicio intenso. El cortocircuito venoso bronquial hace disminuir la PO2 arterial desde un valor capilar de 104 mmHg hasta un valor arterial de unos 95 mmHg. El Dixido de Carbono difunde en una direccin exactamente opuesta a la del oxgeno.

Fisiologa Respiratoria HEMOGLOBINA

Alrededor del 97% del oxgeno que se transporta hasta los tejidos lo hace en combinacin qumica con la hemoglobina. La cantidad mxima de oxgeno transportado por la hemoglobina es de unos 20 ml de oxgeno por 100 ml de sangre. El Monxido de Carbono interfiere con el transporte de oxgeno, porque tiene una afinidad por la hemoglobina unas 250 veces mayor que el oxgeno.

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HEMOGLOBINA
La curva de disociacin de la hemoglobina muestra el porcentaje de saturacin en funcin de la PO2: PO2 95 mmHg (sangre arterial) la hemoglobina se encuentra saturada en un 97%. Hay 4 molculas de oxgeno por cada molcula de hemoglobina. PO2 40 mm Hg (sangre venosa) la hemoglobina se encuentra saturada en un 75%. Hay 3 molculas de oxgeno por cada molcula de hemoglobina. PO2 25 mmHg (sangre venosa durante un ejercicio moderado) la hemoglobina se encuentra saturada en un 50%. Hay 2 molculas de oxgeno por cada molcula de hemoglobina.

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CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3-

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pH = pKA + log
(HCO3 )

0,03 PCO2 pH = 6.1 + log 24 0,03 x 40

pH = 7,4

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ANTECEDENTES FAMILIARES Y EPIDEMIOLGICOS
TBC, tosedores crnicos, hemoptisis, fiebre prolongada
Alergias: asma, rinitis espasmdica Sarampin y coqueluche => se complican con bronconeumona. Virus influeza A => neumona aguda Operacin, partos, fracturas, reposo prolongado, anticonceptivos, insuficiencia cardaca => EMBOLIA DE PULMN, secundaria a flebitis profunda. Adenopatas en cuello de lenta evolucin y fstula => TBC FUMADOR: intensidad, antigedad

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ANTECEDENTES FAMILIARES Y EPIDEMIOLGICOS
Metstasis, radiaciones (tratamiento cncer de mama) => fibrosis pulmonar
Ciruga abdominal => complicacin con atelectasia, infarto de pulmn y/o absceso Alergias: asma, urticaria, rinitis vasomotora Fractura Costal Profesin (mineros, industria, algodn, azucar, pjaros, fabricantes, madera, silos) Lugar residencia: Hidatidosis, TBC (del campo a la ciudad) Estado inmunitario: HIV

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TOS
Fenmeno reflejo, cuyo centro est en el bulbo que recibe aferencia de las zonas tusgenas. Las ms sensibles estn en la laringe, trquea, bronquios, pleura parietal, faringe, base de la lengua, conducto auditivo externo (rama auricular) y vago (por estmulo directo). Valorar: Fecha de comienzo

Evolucin
Horario: diurna o nocturna Posicin

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TOS

Seca: en afecciones del mediastino (irritacin del

Vago), pleura, nerviosas.

Hmeda: rales hmedo por movilizacin de

secreciones. Tos productiva. Bronquitis, TBC, neumona, bronquiectasias.

Coqueluche (tos quintosa): serie de accesos de 3 a

5 golpes de tos seca durante un mismo movimiento espiratorio. Al final, inspiracin profunda, sensacin de ahogo y estridor larngeo. Puede haber vmito.

Reprimida: provoca dolor y el paciente quiere

contenerla (es superficial y breve). Pleuritis seca, derrame, neumona, fractura costal.

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TOS
Apagada: sin fuerza de msculos de la respiracin (caquexia)

Afnica: pierde intensidad y fuerza (TBC, caquexia,

parlisis bulbar)

Sincopal: lleva a un sncope durante el acceso de tos

(aumenta presin intratorcica, se ingurgitan las yugulares, cianosis, hipertensin cerebral)

Tos desencadenada x la ingesta: fstulas

esfagotraqueales, divertculo faringoesofgico, estenosis alta del esfago, parlisis de la deglucin.

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EXPECTORACIN
agudo de pulmn)

Esputo seroso: claro, transparente, fluido (edema Mucoso: claro o blanco, ms consistencia y

viscosidad. Bronquitis (alrgica o infecciosa). Cuando es abundante = broncorrea

Mucoso-negro: partculas de carbn

cavernas, bronquiectasias, abscesos, gangrena. cuando estuvo estacionado largo tiempo.

Mucopurulento: mucus c/ pus. Bronquitis agudas,

Purulento: pus puro, amarillento opaco. Verdoso

Esputo mal oliente, ftido: infeccin x anaerobios

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EXPECTORACIN
salmonado. TBC, aspergilosis intracavitaria, tumor maligno, embolismo pulmonar, estrechez mitral, quiste hidatdico, neumona, enfermedades hemorrgicas (ej leucemia), ruptura de aneurisma de aorta. neumoccoccica (esputo presenta muchsima adherencia)

Hemoptisis, hemoptoico : rojo vivo, negruzco o

Herrumbroso: marrn-rojizo. Neumona

pulmn

Olor a pescado en descomposicin: gangrena de Vmica: brusca eliminacin de mucho pus o lquido, c/

violentos golpes de tos y sensacin de ahogo.

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INSPECCIN
Forma y simetra

Lactante: cilndrico
Anciano: aumentado el dimetro antero-posterior por cifosis dorsal

Hbitos: astnico, atltico

Tipos

Distensibilidad (de la base del torax):

unilateral: grande derrames, neumotorax, hidatidosis, hepatomegalia.

Bilateral: enfisema pulmonar, crisis de asma, derrame bilateral, ascitis, embarazo, etc
Enf. Juan M. Ortega - UCE

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INSPECCIN
Retraccin: del hemitorax con disminucin de los espacios costales: fibrosis pleuropulmonar difusa unilateral atelectasia

Esternn:
desviado hacia lado afectado en grandes derrames o neumotorax persusin dolorosa: signo de endocarditis lenta y leucemia aguda

Respiracin:
FR NORMAL = 12-18/min

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INSPECCIN
Tiraje: depresin inspiratoria de fosas supra e infraclaviculares, espacios intercostales (por aumento de la presin negativa intrapleural). Se ve en la obstruccin de vas areas. Puede ser unilateral si se obstruye un bronquio grueso. Disnea Tipos respiratorios: TORCICA en la mujer, TRACOABDOMINAL en hombre. En algunos dolores torcicos se hace abdominal Amplitud de los movimientos: disminudos y aumentada FR: puntada de costado, peritonitis, fractura costal amplios y lentos: acidosis metablica.

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PALPACIN
reflejo vscero-motores, generalmente secundarias a lesiones aguda de la pleura palpacin puede haber crepitaciones seas.

Msculos de torax: bsqueda de contracturas: por

Sensibilidad: Fractura de costilla: dolor espontneo, a la

compresin bimanual. Cuando aumenta, se obtiene un movimiento mayor ante mnimos esfuerzos. Mayor elasticidad en nios, mujer, raquitismo. Disminuda en ancianos, enfisema, calcificaciones de cartlagos costales.

Elasticidad del torax: segn la resistencia que ofrece a la

Expansin torcica: se explora la amplitud y simetra de

los movimientos durante la respiracin.

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PALPACIN
Dimetro torcico: circunferencia a la altura de las axilas 75-85 cm. Indice respiratorio: diferencia en cm entre
inspiracin y espiracin profundas (5-10 cm)

la laringe y transmitido hasta el parnquima pulmonar, luego a la piel: cavernas con parnquima q las rodeas condensado.

Vibraciones vocales: vibraciones del sonido producido en

Aumento: Condensacin pulmonar de tipo neumnico y

Unilateral: quistes superficiales (areos o lquidos), obstruccin bronquial. Gran valor en: NEUMOTORAX y DERRAME PLEURAL.

Disminucin: aumento del panculo adiposo, enfisema.

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PERCUSIN
1) Delimitar campos

2) De arriba hacia abajo, siguiendo 3 lneas: paravertebral, medioescapular, axilar posterior. Comparar siempre ambos hemitorax
3) Delimitar bases pulmonares. Luego se pide al paciente que inspire profundamente, percutiendo en ese momento. La zona mate debe hacerse sonora por la distensin de la base pulmonar (3-4 cm, h/6cm). 4) Percusin de la columna: sonara desde C7 - T11 5) Regiones axilares: en decbito lateral o sentado. Delimitar bases pulmonares. 6) Regin anterior: en decbito dorsal

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AUSCULTACIN
1 Dorso con brazos cados y cabeza ligeramente flexionada. Empezar por el vrtice, es decir, fosa supraespinosa y terminar en las bases. 2 Axila: en decbito lateral con brazo elevado. 3 Regin anterior en decbito dorsal. El pulmn de arriba abajo, comparativamente, repitiendo maniobras. Luego pedirle al paciente que tosa y volver a auscultar.

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MURMULLO VESICULAR
Es el sonido en pacientes con pulmones limpios. Esta producido por la turbulencia que desencadena el aire al llegar a la pequeas vas areas terminales y alvolos durante la inspiracin. Durante la espiracin el sonido es menor, debido a que como el aire circula desde vas pequeas hacia mayores (con menos resistencia) se produce menos turbulencia. Por esto, el murmullo vesicular es mejor auscultado durante la inspiracin. Se escucha en las zonas perifricas de los campos pulmonares, donde hay ms tejido alveolar, el que suaviza la calidad del sonido.

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RALES CREPITANTES
Son ruidos finos, secos, crepitantes, no musicales. Se escuchan durante la inspiracin, en los campos pulmonares perifricos, e indican enfermedad de la pequea va area. Se pueden escuchar ms claramente despus de pedir al paciente que tosa, para eliminar el ruido producido por secreciones. Se debe a: La apertura de los alvolos colapsados por el contenido lquido durante la inspiracin. El pasaje de aire a travs del lquido contenido en los alvolos durante la inspiracin. Causas: Edema pulmonar, Insuficiencia cardiaca, Neumona y Fibrosis intersticial

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RONCUS
Se producen por el estrechamiento o la constriccin de las grandes vas areas y se escucha mejor durante la espiracin. Se parece a un ronquido, quejido o a un gemido. Se pueden escuchar en las situaciones comunes para los distintos rales y adems en los casos de asma, broncoespasmo o bronquitis.

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SIBILANCIAS
Sonidos de tono alto como un chirrido, musicales, continuos, que se escuchan mejor durante la espiracin, pero se pueden escuchar durante todo el ciclo respiratorio. Estn causados por la constriccin o espasmo, as como por el estrechamiento de las pequeas vas areas. Causas: Asma, Insuficiencia cardiaca, Fibrosis, Neumona y TBC. Clasificacin: Leves (por ej. en pacientes operados con secreciones) Moderados (llenan ms la fase espiratoria) Severos (aparecen en espiracin e inspiracin)

FIN