USMP 2013

NEUMONIA AGUDA

DR. MARTIN CARBONEL

Epidemiologia

Para los adultos mayores (de 60 a ms aos) considerados como grupo de riesgo para neumonas, a la SE 33-2013, se han notificado 6510 episodios de neumona con una IA a nivel nacional de 23,2 x 10000 mayor al ao 2012 con un incremento de 2,2 %. Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan mayores IA por 10000 adultos mayores son Arequipa (66,1), Pasco (61,6), Huancavelica (53,0), Lima Este (53,0) y Cusco (47,2). Se han notificado 516 defunciones en este grupo de riesgo y una TL nacional de 7,9 %. El 73,6 % (380/516) de las defunciones por neumonas fueron intrahospitalarias. Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan mayor TL son: Tacna, Lima Sur, Ica y Regin Lima. Del total de neumonas se han hospitalizado el 45 % (2923/6510). Mas de 3 millones casos ocurren anualmente en USA. Neumonia es mas prevalente en los meses de invierno y en climas frios.

Fisiopatologa
Los principales mecanismos fisiopatolgicos en el desarrollo de neumona son: la aspiracin, inhalacin, Propagacin hematgena y contigidad Las vibrisas y cornetes, ramificaciones del rbol traqueo bronquial, mecanismos de eliminacin o limpieza mucociliar, factores anti-bacterianos locales, reflejo nauseoso y el tusigeno y la Flora normal de la orofaringe. Cuando se vencen estas barrera, los macrfagos alveolares y las protenas A y D de la sustancia tensoactiva son los responsables de la respuesta inflamatoria. Histopatolgicamente la neumona pasa por tres estadios

hepatizacin roja, hepatizacin gris Fase de resolucin

Definicion
Infeccin aguda del parnquima pulmonar que ocurre fuera del hospital o hasta 48-72 horas de una hospitalizacin, con un cuadro clnico sugestivo e infiltrados en la radiografa de trax y con duracin total <7-14 d. Clsicamente tenemos los siguientes tipos de neumona: Neumona adquirida en la Comunidad (NAC). Neumona nosocomial (NN). Asociada al uso de ventilacin mecnica (NAV) y Actualmente la aparicin de agentes patgenos resistentes a mltiples frmacos (RMF) que en pocas pasadas eran solo de origen hospitalario ha dado origen a una nueva clase de Neumona, la Neumona asociada al cuidado en salud (NACS).

Presentacin Clnica
Cuadro tpico. El paciente presenta un cuadro clnico de inicio agudo de tos productiva, fiebre y disnea. Frecuentemente, en la auscultacin se encuentran signos de consolidacin del parnquima pulmonar. Los principalesagentes etiolgicos son Streptococcus pneumoniae el ms frecuente, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Moraxella Neisseria? catarrhalis.

Presentacin Clnica
Cuadro atpico. El paciente presenta un cuadro clnico de inicio insidioso (das a semanas) de tos, fiebre y disnea. Frecuentemente se acompaa de sntomas extrapulmonares, como cefalea, malestar general y diarrea. Tienen aspecto menos txico que en la presentacin tpica.

Diagnostico
El diagnstico de la NAC tiene tres objetivos principales: 1) confirmar que el parnquima pulmonar est afectado y en este caso la extensin de la lesin (radiografa de trax), 2) identificar al agente etiolgico (exmenes microbiolgicos y serolgicos), y 3) evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en general y anlisis de sangre). El nmero y el tipo de estudios complementarios a practicar dependern del estado general del paciente.

El Diagnstico clnico.

Tiene una sensibilidad y especificidad de 58 y 67% respectivamente. Manifestaciones clnicas: Sntomas de infeccin respiratoria de evolucin aguda: - Fiebre o hipotermia - Escalofro y/o diaforesis - Tos con o sin expectoracin (aumento en el tosedor crnico) - Dolor torcico, generalmente pleurtico - Disnea (aumento si era ya estaba presente) - Signos de consolidacin o estertores (si no hay signos claros de consolidacin siempre se requiere confirmacin radiogrfica),

Los signos radiogrficos

Sirven de informacin primaria y pueden incluir indicadores de mayor gravedad (ej., cavitacin, compromiso multilobular). En ocasiones indican un posible microorganismo causal. Por ejemplo, una cavidad en el lbulo superior sugiere tuberculosis. En pacientes inmunocomprometidos, deshidratados la radiografa de trax puede ser normal en la primera fase de la NAC.

La tomografa Es til cuando se sospecha una causa secundaria de neumona o de neumona recurrente como por ejemplo neumona posobstructiva causada por un tumor o un cuerpo extrao.

Tincin de Gram y cultivo de esputo: A veces se asla S. pneumoniae, S. aureus y bacterias gramnegativas. Hemocultivos:Tienen un ndice de confirmacin diagnstica antes de la antibioticoterapia, de slo 5 a 14%. El germen aislado con mayor frecuencia es S. pneumoniae Pruebas antignicas :Neumococo: sensibilidad = 80 y especificidad = >90%. Falsos positivos en muestras de nios colonizados. Mtodos serolgicos:Se considera positivo un incremento de 4 veces en la concentracin de anticuerpos IgM especficos entre la muestra de fase aguda y la de la convalecencia, confirma el diagnstico Biomarcadores Protena C reactiva. Procalcitonina.

Clasificacin por Gravedad

Una vez confirmado el diagnostico de Neumona adquirida en la comunidad. Se debe tomar algunas decisiones clnicas para clasificar la neumona de una forma operativa que permita definir el manejo emprico del paciente; estos criterios pueden responder las siguientes inquietudes: 1. Es una neumona Grave? 2. Debe ser Hospitalizada o puede tratarse ambulatoriamente? 3. Si se hospitaliza debe ser manejado en cuidados intensivos?

1. ES UNA NEUMONA GRAVE? El CURB-65 es una escala de prediccin de mortalidad utilizada en pacientes con neumona adquirida en la comunidad . Est avalada por la British Thoracic Society para la valoracin de la severidad de la neumona. Confusin Urea: mayor a 7 mmol/l o BUN mayor a 19 Respiracin: Frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto Presin sangunea (Blood pressure): sistlica menor a 90 mmHg o diastlica menor a 60 mmHg Edad mayor a 65 aos.

La British Thoracic Society (BTS) confeccion con cuatro variables y la edad la escala CURB-65

2. Debe ser Hospitalizada o puede tratarse ambulatoriamente? A continuacin se mencionan los criterios que permiten definir si el paciente puede manejarse en el domicilio o es necesario hospitalizarlo.

Pneumonia Severity Index (PSI) o ndice de severidad de la neumona elaborada por Fine

Criterios de Hospitalizacion

En general se considera que: la escala PSI de Fine et al es ms til para detectar pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y as decidir tratamiento domiciliario) y la de CURB-65 los de riesgo ms elevado (y as decidir su ingreso hospitalario).

Estas dos escalas no son las ms indicadas para establecer los criterios de gravedad e indicacin de ingreso en UCI. Aunque ste, se puede indicar con una puntuacin mayor de 3 en la escala CURB-65, Para ello recomendamos los criterios ATS/IDSA (American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America) de 2007 de ingreso del paciente en UCI en la NAC grave. Adems, la existencia de valores de lactato > 3 mmol/l o 24 mg/dl nos obligara en un paciente con NAC a presumir una hipoperfusin tisular y la condicin de sepsis grave o shock sptico que podemos interpretar como otro criterio de gravedad. :

SI SE HOSPITALIZA DEBE SER MANEJADO EN CUIDADOS INTENSIVOS?

Criterios de ingreso a UCI

Medidas generales de soporte del paciente con NAC grave

Oxigenoterapia Ventilacin mecnica

no invasiva Ventilacin mecnica invasiva (VMI) Decbito prono Estabilizacin hemodinmica precoz

GRUPO I: AMBULATORIO La eleccin del tratamiento emprico ms adecuado depende de la sospecha etiolgica, factores de riesgo, enfermedades de base, situacin clnica e informes de sensibilidad a los diferentes antimicrobianos. La dosis de antibitico debe colocarse en urgencias, ya que el tratamiento emprico rpido y apropiado se asocia a mejores desenlaces. En pacientes menores de 65 aos, sin enfermedades de base y sin datos clnicos que Indiquen gravedad: 1: Claritromicina 500 mg oral cada 12 horas por 7 a 14 das o Azitromicina 500 mg oral da por 7 a 10 das o 2: Amoxicilina 1 gramo oral cada 8 horas por 7 a 10 das.

GRUPO II: AMBULATORIO En pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base o con sospecha de Neumococo Resistente a la penicilina u otros factores modificantes o alrgicos a Betalactmicos: 1: Levofloxacina 500 mg oral cada 12 horas Moxifloxacina 400 mg oral da por 7 das. 2: Amoxicilina/Clavulanato 1g oral cada 8-12 horas por 7 das

GRUPO III: HOSPITALARIO: IIIA: Pacientes con criterios de hospitalizacin menores de 65 aos sin enfermedades de base ni sospecha de neumococo resistente o de alergia a Beta lactmicos: 1: Ampicilina sulbactam 3 gramos intravenoso cada 6 horas 7-10 dias + Claritromicina 500 mg intravenoso cada 12 horas.

IIIB: Pacientes con criterios de hospitalizacin mayores de 65 aos con enfermedad cardiopulmonar de base o sospecha de neumococo resistente o alrgicos a Betalactmicos: 1: Moxifloxacina 400 mg intravenosos da por 7 a 10 das. 2: Aztreonam 1g intravenoso cada 6-8 horas, asociado a Claritromicina 500mg intravenosos cada 12horas 7 a 10 das para quienes no toleran quinolonas.

GRUPO IV: CUIDADO INTENSIVO Pacientes con criterios para manejo en UCI : IV A: SIN RIESGO DE PSEUDOMONAS: 1: Ertapenem 1g intravenoso da IV B: CON RIESGO DE PSEUDOMONAS: 1: Cefepime 2 gramos intravenoso cada 8 horas por 7-10 das + Amikacina 1 gramo intravenoso da + Macrlido en las dosis anotadas

Reevaluacin clnica hasta 48 72 horas y ajustar tratamiento segn evolucin o datos Microbiolgicos, si se sospecha infeccin por Staphylococus aureus, iniciar Oxacilina 1-2 IV cada 6 horas, la duracin del tratamiento es 5 7 das en presencia de gram (-) y Pseudomonas hasta 14 das y S. aureus segn resolucin clnica y de parmetros infecciosos. La alternativa es la vancomicina (1g IV cada 12 horas). Siempre de-escalar segn aislamientos y antibiograma. La terapia no debe cambiarse en las primeras 72 horas, a no ser que el paciente se deteriore. A las 48 a 72 horas mejora la fiebre y la leucocitosis. Para el sptimo da, entre un 60 a 80% de los pacientes puede tener resolucin de los estertores. La mejora clnica precede a la radiolgica, la cual puede tardarse 8 a 12 semanas en los pacientes mayores de 50 aos o con una enfermedad subyacente.

PRONOSTICO Los pacientes con NAC manejados ambulatoriamente tiene una mortalidad menor al 1%. Cuando se requiere hospitalizacin se eleva a cifras entre el 2% y el 21%. Cuando la severidad del cuadro implica un manejo en la unidad de cuidados intensivos, la mortalidad se aumento a cifras que van del 47% al 76%. Existen factores de mal pronstico, como son: edad mayor a 65 aos, enfermedad concomitante, inmunocompromiso, neumona por aspiracin y S. Aureus o bacilos gran negativos como microorganismos causales.

Criterios de alta

PREVENCION - Cesacin del habito tabquico. - Vacunacin: Neumococo polisacarida (pneumo 23) a los 65 aos con refuerzo a los 5 aos. Neumococo conjugada (prevenar 13) desde los 50 aos en dosis nica. - Vacunacin anti-influenza anual. - Combatir la desnutricin. - Evitar el hacinamiento. - Garantizar la lactancia materna exclusiva disminuye el riesgo de neumona en menores de 5 aos. - Disminuir el estrs y la depresin disminuye el riesgo de neumona. - Campaas de deteccin precoz de IRA grave.

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HEMOPTISIS MASIVA

DR. MARTIN CARBONEL

Epidemiologia

Estudios recientes muestran que la etiologa de la hemoptisis ha cambiado en pases desarrollados, encontrndose un aumento en la frecuencia de la bronquitis crnica y las neoplasias, a diferencia de los pases del tercer mundo en los cuales se mantienen las de etiologa infecciosa, sobre todo la tuberculosis pulmonar. No obstante, hasta un 5-20% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnstico etiolgico a pesar de la realizacin completa del estudio. Estos casos se denominan hemoptisis idiopticas o criptognicas.

Causas de Hemoptisis
Infecciosas Enfermedad cardiovascular

Bronquitis crnica
Bronquiectasias Neumona TBC

Trombo embolismo
Malformacin arteriovenosa Hipertensin pulmonar Sd de vena cava superior

Micetoma
Neoplasias Tumor primario de pulmn Metastasis Otras Tratamiento anticoagulante Discrasia sangunea

Estenosis mitral
Traumatismos Penetrante Cerrado Vasculitis Amiloidosis

Fisiopatologia

La mayora de las hemoptisis se originan en las arterias bronquiales (90%) y tienden a ser ms significativas por la presin sistmica de las mismas. Un 5% se origina en las arterias pulmonares. El mecanismo del sangrado es la inflamacin de la mucosa hipervascularizada y la dilatacin vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio. La proliferacin vascular de la mucosa en el adenoma bronquial y la invasin de la arteria pulmonar en el caso de neoplasia pulmonar o metastsica junto con los procesos necrticos frecuentes en las masas de crecimiento rpido. En la tuberculosis la erosin de los vasos sanguneos por la destruccin parenquimatosa origina el sangrado.

Definicin

Se denomina as a la expulsin por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio. Expectoracin hemorrgica proveniente de la regin subgltica > 100 ml/h 600/24horas Sntoma amenazante manifestacin de una enfermedad significativa Representa el 5% Mortalidad del 9% y en pacientes con sangrado > 1000 ml/24 horas 60% Manejo individualizado e interdisciplinario.

Clasificacin de la hemoptisis en funcin al volumen de sangrado y su repercusin clnica

Tipo de hemoptisis Leve Moderada Grave Exanguinante Cantidad en 24 hrs < 30 ml 30 a 50 ml 150 a 600 ml > 1000ml 0 > 150 ml/h Repercusin clnica No Escasa S Riesgo de asfixia o deterioro hemodinamico

En primer lugar hay que asegurarse que el sangrado corresponde verdaderamente a una hemoptisis, por lo cual se debe descartar hematemesis o una hemorragia de la va area superior como enfermedad gingival, epistaxis o alteraciones a nivel de las cuerdas vocales. En segundo lugar debe categorizarse la gravedad del paciente, lo que va a determinar las actitudes teraputicas y va a permitir realizar la aproximacin diagnostica en un segundo tiempo, dndole prioridad al tratamiento si es que la situacin desestabiliza la condicin respiratoria, de forma prioritaria, y luego hemodinmica del paciente

Diagnostico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

HEMOPTISIS Sangre roja, brillante, liquida ; espumosa Tos, gorgoteo, dolor costal, expectoracin pH alcalino Sintomas de asfixia Rara vez anemia Antecedentes de neumopatia Confirmacion broncoscopica HEMATEMESIS Sangre marron o negra; resto de alimentos Dolor abdominal, nauseas, vomitos,melenas pH acido No sintomas de asfixia Frecuentemente anemizante Antecedentes digestivos/ hepaticoa Confirmacion endoscopica

Valoracin de la gravedad

Cantidad :de sangrado mayor de 500ml en 24 a 48 hrs. Velocidad: 100 a 150 cc/hra Situacin basal del paciente. Situacin secundaria de la hemoptisis. Repercusin Hemodinmica. Anemia Hipotensin

Diagnostico

Antes de iniciar el estudio etiolgico hay que confirmar el origen del sangrado a travs:
Historia clnica Examen clnico y otorrinolaringolgico SNG (con lavado Gstrico). Endoscopia

Exmenes complementarios

Radiografa de trax Gasometra arterial. Estudio de coagulacin. Bioqumica. EKG. Ex. Microbiolgico de esputo Estudio ORL Pruebas cruzadas

Pruebas Diagnosticas Dirigidas

Broncoscopia TAC torcica Arteriografa bronquial

Medidas Generales

El objetivo principal con el paciente con hemoptisis masiva es evitar la asfixia, mantener la va area permeable y detener el sangrado para estabilizarlo hemodinmica mente.

Tranquilizar al paciente intentando evitar el uso de frmacos ansiolticos Reposo absoluto en cama, en posicin de decbito, preferentemente lateral sobre el lado donde suponemos el sangrado si este fuera unilateral, y con tendencia al Trendelemburg. Con ello se intenta evitar la aspiracin pulmonar contralateral y favorecer la expulsin de sangre del rbol respiratorio. Dieta absoluta Control de las funciones vitales en principio cada 2 horas, pudindose modificar posteriormente segn la evolucin del paciente.

Cuantificacin del sangrado mediante recogida en recipiente. Canalizar siempre que sea posible dos vas perifricas. Fluidoterapia ajustndonos a las condiciones previas del paciente. Oxigenoterapia: administracin de oxgeno mediante mascarilla tipoVenturi o bien mediante mascarilla con reservorio a una concentracin que permita mantener una PaO2 mayor o igual a 60 mmHg, ( Sat O2 90%). Peticin de reserva de concentrados de hemates. Evitar en la medida de lo posible la administracin de medicacin en aerosoles, por su posible efecto irritativo.

Antitusgeno. Antibitico Iv: Correcccin de posibles trastornos de la hemostasia: transfusin de plaquetas, plasma fresco, crioprecipitado de factores, vitamina K. La accin de sustancias coagulantes tales como el cido tranexmico sobre el lecho vascular pulmonar no est demostrada. Tratamiento del broncoespasmo asociado: administrar salbutamol, corticoides, aminofilina, evitando en lo posible la va inhalatoria. Proteccin gstrica: omeprazol, IV.

Hemoptisis Masiva Tratamiento para detener el sangrado

Fibrobroncoscopia

Se debe realizar lo antes posible para localizar el origen del sangrado . Intentar medidas locales para su control temporal, tales como:
Lavados con suero salino fisiolgico fro Aplicacin local de solucin de adrenalina 1/20.000 Mecanismos de taponamiento endobronquial, (sonda de Fogarty, sonda de Swan-Ganz). Laserterapia. Colocacin del tubo de doble luz, para proteger el pulmn no sangrante del proceso de aspiracin. Instilacin local de sustancias procoagulantes.

Angiografia

Otra tcnica a tener en cuenta para localizar y frenar el sangrado es la angiografa con embolizacin arterial: La arteriografa bronquial se realiza mediante la cateterizacin arterial, generalmente transfemoral. Los tipos de material ms comnmente utilizados son la esponja de fibrina y el alcohol polivinlico. Los resultados de la embolizacin son pobres en las hemorragias difusas, micetomas y neoplasias pulmonares.

Hemoptisis Masiva Medidas Definitivas

Tratamiento quirrgico

Indicaciones de ciruga: siempre que se cumplan los siguientes criterios:

Condiciones de operabilidad funcional y general del paciente. Localizacin unilateral de la hemorragia, (lobar o segmentaria). Supervivencia estimada de la enfermedad de base de al menos 6 meses. Ausencia de tratamiento mdico eficaz para la enfermedad de base. Fracaso de las medidas transitorias mencionadas con anterioridad.

Tratamiento quirrgico

Contraindicaciones de la ciruga:
Origen

del sangrado no localizado. Reserva funcional insuficiente del paciente. Coagulopata no controlada. Cardiopata en situacin inestable. Cncer diseminado en estadio terminal. Hemorragia pulmonar difusa.

Pronostico

La etiologa. Las condiciones bsicas de salud del paciente. Las enfermedades concurrentes. La remisin oportuna a un nivel de atencin adecuado. La mortalidad en casos de hemoptisis masiva es superior al 80%.

HEMOPTISIS MASIVA ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y HEMODINAMICO Pruebas Inciales:

Anamnesis Rx trax EKG, bioqumica, Perfil coagulacin Hemograma G.S

BRONCOSCOPIA
Localizacin del sangrado
Tratamiento endoscpico

Sangrado Difuso
Hemorragia intraalveolar difusa Tratamiento especifico Ciruga

No localizacin
Arteriografa + embolizacion arterial

Fracasa

Fracasa

Bibliografia

Horticorena EA. Entidades nosolgicas de desadaptacin aguda a altura. An Fac Med 1997; 58:8591. Beltrn S, Sardias O, Sarduy M, Garca E, Fernndez S, Martnez M. Endoscopics findings in patients with hemoptysis and normal chest X-ray. Medwave2012 Feb;12(2):e5305 doi: 10.5867/medwave.2012.02 Ruiz M. Hemoptisis II: Estudio y Manejo. Seccin de Enfermedades Respiratorias. Medwave. 2006 Oct;VI (9) Muoz-Cruzado MJ. Manejo bsico del paciente con hemoptisis. Captulo 2. 2004.