FRACTURAS EN PEDIATRA

Regina Escobar Bribiesca

INTRODUCIN

Las fracturas de los nios difieren de las de los adultos debido a que los huesos en aqullos tienen diferencias anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas.

La localizacin ms frecuente es el crneo (41%) siguindole en frecuencia el miembro superior (21%), miembro inferior (16%) y el abdomen (8%).

La fractura ms frecuente es en el antebrazo en su parte distal, entre los 6 y los 11 aos de edad. Antes de los 6 aos de edad la localizacin ms frecuente es en el codo debido a fracturas condleas y supracondleas.

Entre un 15% al 28% de las fracturas se trata de fracturas que afectan al cartlago fisario. Un 3% son fracturas abiertas y un 4% son politraumatizados.

Caractersticas del hueso infantil Las diferencias con el hueso adulto sern:

1. DIFERENCIAS ANATMICAS:

a) Presencia de cartlagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y posibles complicaciones de mal pronstico por aparicin de una deformidad progresiva.

b) Periostio grueso, activo osteognicamente y bien vascularizado, fcilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa.

c) Estructura sea ms porosa, especialmente en las metfisis. d) Vascularizacin rica que hace posible la rpida consolidacin de las fracturas y que sean raros los retardos y pseudoartrosis.

e) En nios pequeos y en determinadas localizaciones, pueden existir epfisis an no osificadas y plantear problemas diagnsticos radiolgicos ante una fractura.

f) Mayor grosor del cartlago epifisario dando lugar a que se puedan producir fracturas osteocondrales.

2. DIFERENCIAS FISIOLGICAS:
a) Mayor vascularizacin que lleva a las siguientes consecuencias: - Crecimiento y remodelacin sea muy activos. - Mayor reaccin inflamatoria, posible presencia de fiebre tras la fractura. - Posibilidad de provocar estmulos de crecimiento fisario.

Consolidacin rpida de las fracturas con perodos de inmovilizacin ms cortos que en el adulto. b) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente el cartlago de crecimiento

c) Correccin espontnea de fracturas mal unidas con deformidades angulares y acortamientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto al adulto.

3. DIFERENCIAS BIOMECNICAS:

a) Hueso con elasticidad ms baja y por tanto con posibilidad de sufrir mayor deformidad elstica y absorber ms energa que el adulto. b) Posible aparicin de deformidades plsticas si la fuerza traumtica contina y no es excesivamente violenta.

c) Los ligamentos suelen tener ms resistencia a su rotura que los cartlagos de crecimiento. Es ms frecuente la fractura fisaria que el esguince o la luxacin.

CLASIFICACIN

A. Fracturas que no afectan a la fisis:

- Fracturas especficas de la infancia: 1) Fracturas en rodete, toro o caa de bamb 2) Fracturas en tallo verde 3) Incurvacin plstica diafisaria

- Fracturas no especficas, son similares en su mecanismo y caractersticas a las del adulto, y pueden clasificarse a su vez segn: - Localizacin (epifisarias, metafisarias, diafisarias, fisarias) - Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas) - Mecanismo (espontneas o patolgicas, estrs o fatiga) - Lesin partes blandas (abiertas y cerradas)

B. Fracturas fisarias:

Epifisiolisis traumticas

FRACTURAS ESPECFICAS DE LA INFANCIA

1. FRACTURA EN RODETE, TORO o CAA DE BAMB: Su localizacin predilecta son las metfisis o ms concretamente la unin metafiso-diafisaria. Son ms frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal del hmero con menor frecuencia.

FRACTURA

mecanismo de produccin: Es una compresin axial sobre el hueso ante una cada. Dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la regin metafisaria afectada.

No existir deformidad ostensible puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos.

tratamiento: Es muy simple y nicamente requiere inmovilizacin del miembro Durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento tampoco requieren reduccin.

2. FRACTURA EN TALLO VERDE:

Localizacin

Son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cbito y clavcula.

mecanismo de produccin: Por inflexin, fracturndose de este modo la cortical, comenzando por el lado convexo y agotndose la energa traumtica al llegar al lado cncavo, pero siendo suficiente para ocasionar una deformidad plstica.

Deformidad grotesca e intensa del miembro, haciendo fcil el diagnstico puesto que es de las fracturas de la infancia cuya deformidad es llamativa.

Tratamiento: Consistir en la reduccin del desplazamiento entre los fragmentos. Para ello deber convertirse la fractura en completa, fracturando la cortical que ha integra.

Esto se consigue acentuando la incurvacin o invirtindola de forma suave hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical. Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendaje enyesado durante un perodo de 4 a 6 semanas.

3. INCURVACIN PLSTICA DIAFISARIA

Localizacin: tpica son huesos diafisarios finos con corticales delgadas como son el radio, cbito y peron.

Mecanismo: Es por inflexin creando una deformidad elstica primero y luego plstica sin llegar a producirse trazo de fractura macroscpico,

Puesto que se trata en realidad de un deslizamiento a nivel osteonal.

El mecanismo productor suele ser directo sobre el hueso afectado en el caso del peron o bien indirecto por una cada sobre la palma de la mano en el antebrazo.

Puede observarse la fractura completa del hueso paralelo (incurvacin del peron y fractura de la tibia, incurvacin del cbito y fracturadel radio).

Se presenta escaso dolor e impotencia funcional si no existe fractura asociada Deformidad del miembro por la incurvacin del hueso afecto.

Tratamiento: depender de la intensidad de la deformidad Cuando es una deformidad cosmticamente inaceptable, ser necesaria la reduccin.

TRATAMIENTO CERRADO DE LAS FRACTURAS EN EL NIO

objetivos principales: 1) Obtener una consolidacin precoz 2) Evitar desplazamientos entre los fragmentos 3) Evitar los trastornos fisarios 4) Evitar la aparicin de complicaciones

Los factores que influyen en realizar en nios un tratamiento cerrado de la fractura son:

1) La presencia de un periostio grueso que ayuda a la estabilizacin de la fractura 2) Buena tolerancia de los mtodos de inmovilizacin, yesos y tracciones, que a diferencia de en el adulto no provocan rigidez articular ni atrofia por desuso.

3) Rpida curacin en relacin inversa a la edad que requiere menor tiempo de inmovilizacin. 4) La capacidad del hueso del nio a sufrir remodelamiento ante fracturas desplazadas que eliminar muchas indicaciones operatorias.

5) Al tener las fisis abiertas, si la fractura afecta a la misma, se van a necesitar largos perodos de revisin de al menos 1 ao para descartar posibles complicaciones.

REDUCCIN.-en determinadas localizaciones ser necesaria una reduccin anatmica, tales son: - Fracturas epifisarias - Fracturas fisarias - Fracturas articulares

1) Llevar el fragmento distal al proximal invirtiendo el mecanismo traumtico que ocasion la fractura. A veces se requieren maniobras especiales para conseguir la alineacin de los fragmentos. La maniobra de Lambotte puede ser necesaria para la correccin del desplazamiento.

consiste en deslizar el fragmento distal sobre el proximal hasta la correccin del acortamiento y luego alinear el fragmento distal con el proximal.

INMOVILIZACIN.- Puede hacerse mediante Vendaje enyesado y la Traccin. TRACCION: puede utilizarse en forma percutnea o transesqueltica.

Percutnea: nicamente indicada en fracturas de fmur en nios menores de 2 aos y menos de 20 Kg. de peso (traccin tipo BRYANT).

O como inmovilizacin temporal en fracturas de fmur de nios mayores, hasta poder realizar el tratamiento quirrgico (traccin de RUSELL)

Transesqueltica: estara indicada en fracturas femorales de nios menores de 5-6 aos cuando se vaya a utilizar el tratamiento conservador con yeso.

Los inconvenientes del tratamiento cerrado en muchas fracturas de los nios son: 1) No proporcionan inmovilizacin rgida 2) Siempre hay posibilidad de consolidacin viciosa 3) Pueden aparecer sndromes compartimentales en el 1% de los casos

4) Supone mayor prdida de escolaridad 5) Algunos yesos son incmodos para el nio y la familia 6) Exigen una estrecha vigilancia y ser renovados con ms frecuencia que los adultos.

7) Una hospitalizacin ms larga.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIO

INDICACIONES GENERALES:

1.- Precisas o absolutas:

- Todas las fracturas articulares desplazadas, considerando desplazada toda fractura articular con desplazamiento mayor de 2 mm.

- Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulacin requiriendo una reduccin anatmica (Tipos III-IV) o bien tras varios intentos no se ha obtenido una reduccin adecuada.

2.- Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador - Polifracturados - Traumatismos craneoenceflicos graves o abdominales que requieran cuidados especiales.

- Anomalas seas congnitas - Interposicin de tejidos blandos en el foco de fractura

3.- Todas aqullas fracturas cuyo tratamiento quirrgico representa una ventaja sobre el tratamiento cerrado, como por ejemplo las fracturas diafisarias de huesos largos en nios mayores de 5-6 aos.

Las osteosntesis no rgidaz:

provocan menor inhibicin en la proliferacin del callo peristico. Siempre hay que tener presente que este es muy activo en los nios.

No hay riesgo de rigideces articulares a pesar de la inmovilizacin y adems los periodos de inmovilizacin son ms cortos

1) OSTEOSNTESIS INTERNAS: a) Agujas de Kirschner: indicadas en:

- Fracturas que afectan al cartlago de crecimiento (fracturas condleas humerales, epifisiolisis humeral superior, epifisiolisis femoral) - Fracturas de localizacin metafisaria cuya reduccin es difcil de mantener.

b) Tornillos: no consigue una reduccin estable y rgida, por tanto requiere un vendaje enyesado. Nunca deben atravesar la fisis Su utilizacin sern las fracturas epifisarias, fracturas del cuello femoral.

c) Placas atornilladas:

Siendo su indicacin en todo caso las fracturas diafisarias. Ventajas:

conseguir una reduccin anatmica y estable, adems de conseguir una rehabilitacin precoz

Desventajas: Posibilidad de infeccin profunda Retrasos en la consolidacin Favorece la desvascularizacin al exigir un amplio abordaje Provoca dismetras Facilita las refracturas al retirar las placas

d) Enclavado intramedular:

1) Clavos rgidos: utilizado en fracturas de fmur en nios mayores de 13 aos por la posibilidad de daar el cartlago fisario.

2) Clavos elsticos:

No se realiza abordaje al foco de fractura Mnima incisin cutnea No provoca lesin del periostio Al no ser inmovilizacin rgida estimula la osteognesis Proporciona suficiente estabilidad.

2. OSTEOSNTESIS EXTERNAS: fijan los fragmentos una vez reducidos o alineados mediante dispositivos externos que utilizan clavos perforantes o transfixiantes unidos a dispositivos externos. llamados fijadores externos

a) Fracturas abiertas con grave lesin de partes blandas b) Fracturas con lesiones vasculares c) Fracturas con prdida de masa sea d) Polifracturados e) Asociacin a Traumatismos Craneoenceflicos Graves

FRACTURAS FISIARIAS

fracturas que asientan en la fisis o cartlagos de crecimiento. Las localizaciones de ms a menos frecuencia son la parte distal del radio, falanges de los dedos y la tibia distal.

1) Lesiones agudas: a) Puede lesionarse por fuerzas de traccin, inflexin o torsin.

2) Lesiones crnicas: Fuerzas de estrs cclico (cargas por segundo) pueden provocar microfisuras en la estructura del cartlago de crecimiento

CLASIFICACIN

Clasificacin de SALTER y HARRIS: TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartlago fisario. Provoca la separacin de epfisis y metfisis. Periostio conservado

Desplazamientos escasos.

TIPO II. trazo de fractura ser fisis - metfisis. Sera una fractura fisaria con un fragmento metafisario. Radiolgicamente se conoce como Signo de Thurston-Holland

TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige hacia la epfisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo sera por tanto fisis- epfisis.

TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epfisis cruzara el cartlago de crecimiento y continuara fracturando la metfisis. Sera pues un trazo epfisis-fisis metfisis.

TIPO V. aplastamientos fisarios por compresin.

PRONSTICO
1) Tipo de lesin: los tipos I y II son de buen pronstico, mientras el III, IV y V son de alto riesgo. 2) Edad 3) Aporte vascular epifisario 4) Gravedad de la lesin 5) Mtodo de reduccin 6) Lesiones abiertas

TRATAMIENTO
El tiempo de reduccin debe ser lo ms precoz posible. El mtodo de reduccin debe ser el apropiado para cada caso. En los tipos I y II tratamiento cerrado

Los tipos III y IV al requerir una reduccin anatmica son susceptibles de tratamiento abierto.

Perodo de inmovilizacin:

Hacia la 3era semana la reparacin de la unin fiso-metafisaria es lo suficientemente consistente como para permitir la movilidad del miembro. La carga total hacia las 4-6 semanas.

COMPLICACIONES

1) Detencin del crecimiento por lesin fisaria parcial o total. 2) Necrosis vasculares epifisarias. 3) Artrosis precoz por mala reduccin en los tipos III y IV.

BIBLIOGRAFA

Conceptos bsicos de traumatologa infantil, J. Gasc Gmez de Membrillera, J. Gasc Adrien, A. Barra Pla. Unidad de COT Infantil. Hospital Clnico Universitario. Facultad de Medicina. Departamento de Ciruga. Valencia. Fracturas conceptos Generales y Tratamiento. M Joaquina Ruiz del Pino,Silvia Hazaas Ruiz, Melchor J. Urgencias hospital universitario. Mlaga