EXERCCIOS DE HIDRATAO VENOSA EM PEDIATRIA - 2012

Dario Palhares Pediatra do Hospital Universitrio de Braslia dariompm@unb.br

HIDRATAO VENOSA

Neste presente exerccio, a teoria bsica sobre hidratao e

distrbios eletrolticos pressupe-se conhecida

Voc encontrar uma lista de exerccios cuja tarefa a de

prescrever soros para pacientes internados, conforme

parmetros hidroeletrolticos previamente estabelecidos.

Todos os casos figuram como situaes reais j vivenciadas

em nosso Hospital Universitrio de Braslia

PARMETROS BSICOS

Para a resoluo dos exerccios a seguir, os seguintes dados devem ser conhecidos.

-> Necessidade hdrica basal diria: 0 a 10 kg >> 100 mL/kg 10 a 20 kg >> 50 mL/kg de peso excedente a 10 kg

Maior que 20 kg >> 20 mL/kg de peso excedente a 20 kg

PARMETROS DE SOLUTOS

NaCl 0,9% (soro fisiolgico): 0,15 mEq (de sdio)/mL NaCl 20%: 3,34 mEq (de sdio)/mL KCl 10: 1,34 mEq (de potssio)/mL Gluconato de clcio 10%: 9 mg (de clcio)/mL Fosfato cido de potssio 10%: 2 mEq de fsforo e 2 mEq de potssio/mL Sulfato de magnsio 50%: 4 mEq (de magnsio)/mL

EM CADA EXERCCIO

A) Calcule a necessidade hdrica basal para 24 horas B) Calcule o volume a ser infundido e a velocidade de infuso C) Calcule o nmero de etapas de soro >>
Para fins destes exerccios, cada frasco de soro comporta no mximo 500 mL de volume

D) Calcule o volume de cada soluo inica E) Complete o restante do volume com soro glicosado 5% F) Prescreva.

IMPORTANTE!

Independentemente do volume hdrico a ser ofertado, E para fins de padronizao, A dose dos ons ser expressa em mEq para cada 100 mL da necessidade basal diria.

EXERCCIOS

Os casos esto ordenados em termos de complexidade conceitual crescente. Ao todo, so 09 exerccios. Nos exerccios 1 a 9, use somente sdio em soro fisiolgico

Caso 1: um beb de 8,9 kg, aH= 100%, Na=K=2 Caso 2: um menino de 35 kg, aH=85%, Na=K=3, Ca=30 Caso 3: para um ndio desnutrido e desidratado de 7780g, com aH= 120%, Na= 5, K=4, Ca=30, P=1, Mg=0,25 Caso 4: para um desnutrido de 12 kg, com aH=100, Na=4, K=3, Ca=40, P=1, Mg=0,2 Caso 5: (para ver como soros mais simples so fceis!) para um falcmico de 43 kg com aH= 150% e Na=2

RESOLUES

CASO 1

Para um beb de 8,9 kg. aH (aporte hdrico) = 100%, Na = K = 2 mEq/100 mL da necessidade basal diria

Resposta: a) Necessidade basal: 890 mL.

b)

Velocidade de infuso a ser programada na bomba de infuso: 890mL / 24 h = 37,1 mL/h Etapas: 890/2 = 2 etapas de 445 mL. Aritmtica bsica:

c)

d)

se so 2 mEq para cada 100 mL da necessidade basal, ento, em 890 mL, temos: 890/100 = 8,9 pacotinhos de 100 mL. Cada pacotinho receber 2 mEq de sdio, e, portanto:

CASO 1

Sdio: 2 x 890/100 = 17,8 mEq.

Aritmtica bsica: se cada mL de soro fisiolgico tem 0,15 mEq de sdio

Ento, para conseguirmos 17,8 mEq, teremos que oferecer:

17,8 / 0,15 = 118,6 mL de soro fisiolgico nas 24 horas. Se so duas etapas de soro, cada etapa conter 118,6 / 2 = 59,3 mL

CASO 1
Potssio: 2 x 890 / 100 = 17,8. 17,8 / 1,34 = 13,28. 13,28 / 2 = 6,6 mL de KCl 10%

Prescrio final: Hidratao venosa: 2 etapas de 445 mL EV 37,1 mL/h SG 5% - 379,1 mL SF 0,9% - 59,3 mL KCl 10% - 6,6 mL

CASO 2

Para um pr-adolescente de 35 kg. aH = 85%, Na = K = 3, Ca = 30.

Necessidade hdrica basal: 0-10 kg: 1000 mL + 10-20 kg: 500 mL + >20 kg: (35-20) x 20 = 300 mL

Total: 1800 mL

CASO 2

Volume a ser infundido: 0,85 x 1800 = 1530 mL.

Velocidade de infuso: 1530 / 24 = 63,8 mL/h.

Nmero de etapas: 1530 / 4 = 4 etapas de 382,5 mL. Volume dos ons: Ateno: o volume a ser infundido 85%, mas os ons so expressos em funo da necessidade basal diria!

Sdio: 3 x 1800 / 100 = 54 mEq. 54 / 0,15 = 360. 360 / 4 etapas = 90 mL Potssio: 3 x 1800 / 100 = 54 mEq. 54 / 1,34 = 40. 40/4 = 10 mL Clcio: 30 x 1800 / 100 = 540 mg. 540 / 9 = 60. 60/4 = 15 mL

CASO 2

Prescrio

Hidratao venosa: 4 etapas de 382,5 mL EV 63,8 mL/h SG 5% - 267,5 mL SF 0,9% - 90 mL KCl 10% - 10 mL Gluc. Ca 10% - 15 mL

CASO 3

Para um beb desnutrido e com diarreia de 7780 g. aH = 120%, Na = 5, K = 4, Ca = 30, P = 1, Mg = 0,25. Ateno! O clcio e o fsforo no podem ser misturados na mesma soluo, seno precipitam Ateno! O fosfato de potssio j contm potssio.

CASO 3

Necessidade basal: 7, 78 x 100 = 778 mL Volume a ser infundido: 1,2 x 778 = 933,6 mL Velocidade de infuso: 933,6 / 24 = 38,9 mL/h Volume em cada etapa: 2 etapas: 933,6 / 2 = 466,8 mL

Sdio: 5 x 778/100 = 38,9. 38,9 / 0,15 = 259,3. 259, 3 / 2 = 129,6 (130 mL)

CASO 3

Potssio: querem-se 4 mEq de K por 100 mL da necessidade

basal nas prximas 24 horas.

Mas: vai-se infundir 1 mEq de P Na soluo de fosfato cido de potssio, cada mL tem 2 mEq de

P e 2 mEq de K.

Portanto, se 1 mEq j est sendo infundido junto com o fsforo,

sobram 3 mEq de K a serem infundidos em KCl 10% Clculos: 3 x 778/100 = 23,34. 23,34 / 1.34 = 17,4. 17,4 / 2 = 8,7 mL

CASO 3

Clcio: uma etapa conter todo o clcio e a outra, todo o fsforo. 30 x 778/100 = 233,4. 233,4 / 9 = 25,9 (26) mL Fsforo: 1 x 778/100 = 7,78. 7,78 / 2 = 3,9 mL Magnsio: 0,25 x 778/100 = 1,945. 1,945 / 4 = 0,486 mL. Arredonde-se para 0,5 mL. 0,5 / 2 = 0,25

Da: como so duas etapas de soro e o volume de magnsio muito pequeno, ento: Na etapa 1, correm-se 0,2 mL de Mg Na etapa 2, correm-se 0,3 mL de Mg (ou vice-versa).

CASO 3

Prescrio

Hidratao venosa: 2 etapas de 466,8 mL EV 38,9 mL/h Etapa 1 Etapa 2 SG 5% 301,9 mL 323,9 mL SF 0,9% 130 mL 130 mL KCl 10% 8,7 mL 8,7 mL Gluc.Ca 10% 26 mL ------Fosf. c. Pot. 10% -----3,9 mL Sulf. Mg 50% 0,2 mL 0,3 mL

CASO 4

Para uma criana de 12 kg, com aH = 100%, Na = 4, K = 3, Ca = 40, P = 1, Mg = 0,2.

Necessidade basal: 0-10 kg: 1000 mL 10-12 kg: 2 x 50 = 100 Total: 1100 mL Volume a ser infundido: 1100 mL. Velocidade: 1100 / 24 = 45,8 mL/h Etapas: 3 etapas. 1100 / 3 = 366,6 mL Sdio: 4 x 1100 / 100 = 44. 44 / 0,15 = 293,3. 293,3 / 3 = 97,7 (98) mL.

CASO 4
Potssio: 3 1 (do fsforo) = 2 2 x 1100 / 100 = 22. 22 / 1,34 = 16,4. 16,4 / 3 = 5,47 (5,5) mL.

Clcio: se so trs etapas, ento duas contm clcio e uma contm fsforo (o clcio dado em maior volume e fica mais fcil dividir o clcio do que o fsforo). 40 x 1100 / 100 = 440. 440 / 9 = 48,8. 48,8 / 2 = 24,4 (24) mL

CASO 4

Fsforo: 1 x 1100 / 100 = 11. 11/2 = 5,5 mL

Magnsio: 0,2 x 1100/100 = 2,2. 2,2 / 4 = 0,55.

Magnsio melhor arredondar para menos: 0,5 mL. Em trs etapas:

Duas etapas com 0,2 mL (as mesmas que vo levar o clcio) Uma etapa com 0,1 mL

CASO 4
Prescrio Hidratao venosa: 03 etapas de 366,6 mL EV 45,8 mL/h Etapas 1 e 3 Etapa 2 SG 5% 238,9 mL 257,5 mL SF 0,9% 98 mL 98 mL KCl 10% 5,5 mL 5,5 mL Gluc.Ca 10% 24 mL ------Fosf.c.Pot. 10% -------5,5 mL Sulf. Mg 50% 0,2 mL 0,1 mL

CASO 5

Para um falcmico em crise lgica de 43 kg com aH = 150% e Na = 2

Necessidade: 0-20 kg: 1500 mL + (43-20) x 20 = 460. Total: 1960 mL

Volume a ser infundido: 1,5 x 1960 = 2940.

Velocidade de infuso: 2940 / 24 = 122,5 mL/h. Etapas: 6 etapas. 2940 / 6 = 490 mL Sdio: 2 x 1960 / 100 = 39,2. 39,2 / 0,15 = 261,3. 261,3 / 6 = 43,55 (44 mL).

CASO 5

Prescrio

Hidratao venosa: 06 etapas de 490 mL EV 122,5 mL/h SG 5% - 446 mL SF 0,9% - 44 mL

TAXA DE INFUSO DE GLICOSE

Algumas vezes, preciso oferecer um aporte de glicose, calculado em mg (de glicose) por kg de peso por minuto. Geralmente, h que se balancear o volume de SG 5% e de SG 50% a ser ofertado na hidratao venosa. Vamos aos exerccios.

LISTA DE EXERCCIOS

Caso 6: para um neonato de 2300g, aH= 100%, TIG= 4,5 Caso 7: para um lactente de 4300g, aH= 100%, TIG= 6,5, Na=1, K=2 Caso 8: para uma criana de 27 kg, com acesso venoso central, aH= 80%, TIG = 4,5, Na=2, K=3, Ca= 20, P=0,5 e Mg= 0,2. Caso 9: volte ao caso 4, calcule a TIG ofertada. Substitua o soro fisiolgico por salina hipertnica e calcule a nova TIG

RESOLUO DOS EXERCCIOS

CASO 6

Para um neonato de 2300 g. aH = 100 mL / kg, TIG = 4,5. (Note que no sero infundidos eletrlitos)

Necessidade basal: 230 mL. Uma etapa nica EV 9,6 mL/h. Quantidade de glicose a ser infundida:

4,5 mg x 2,3 (kg) x 60 (minutos) x 24 (horas) = 14904 mg OU: 14,904 g

CASO 6

Seja x o volume de SG 5% e y o volume de SG 50%

Equao 1: x + y = 230 mL
Equao 2: 5x/100 + 50y/100 = 14,904 Aritmtica simples: 5% do valor do volume de x e tambm 50% do valor do volume de y glicose (em gramas) Ou: lgebra simples: 5g / 100 mL x (volume de SG 5% em mL) = quantidade em gramas de glicose 50g / 100 mL x (volume de SG 50% em mL) = quantidade em gramas de glicose

CASO 6
x + y = 230 5x/100 + 50y/100 = 14,904

Trabalhando a equao 2: Multiplicamos os dois lados da equao por 100: 5x + 50y = 1490,4 Dividimos os dois lados da equao por 5: x + 10 y = 298,08

CASO 6

Agora, temos duas equaes mais simples:

x + y = 230 x + 10 y = 298,08.

Vamos agora, subtrair a segunda equao da primeira: xx=0 10y y = 9y 298,08 230 = 68,08
9y = 68,08 y = 7,56 (7,6) mL de SG 50%

CASO 6

Outro modo de resoluo do problema: mdia ponderada de diluio de solues Este outro modo tambm representado graficamente pelo mtodo da aranha (consultar referncias) Iremos precisar de 230 mL com concentrao de glicose de 14,904g/230 = 0,0648 = 6,48% Mdia ponderada: (5x + 50(230-x)) / 230 = 6,48 Traduzindo: 5x = quantidade em gramas de glicose fornecida pelo SG 5%, sobre denominador 100 (Ex: 5%.10 mL =
(5g/100mL). 10mL = 50g/100

50 (230-x) = quantidade em gramas de glicose fornecida pelo SG 50%, sobre denominador 100 Denominador = volume final da soluo 6,48: concentrao final desejada em g% (g/100)

230-x = volume que ser dado de SG 50%

5x + 11500 50x = 1490.4 -45x = - 10009,6 x = 222,4 y = 7,6

CASO 6
Prescrio Hidratao venosa 1 etapa de 230 mL EV 9,6 mL/h

SG 5% - 222,4 mL SG 50% - 7,6 mL

CASO 7

Para um lactente de 4300g. aH = 100%, Na = 1, K = 2, TIG = 6,5. Necessidade basal diria: 430 mL. Etapa nica EV a 430 / 24 = 17,9 mL/h.

Sdio: 1 x 430 / 100 = 4,3 4,3 / 0,15 = 28,6 mL

Potssio: 2 x 430 / 100 = 8,6 8,6 / 1,34 = 6,4 mL

CASO 7
Volume a ser completado com solues glicosadas: 430 28,6 6,4 = 395 mL

Quantidade de gramas de glicose a serem ofertadas em 24 horas:

6,5 (TIG) x 4,3 (kg) x 60 (min) x 24 (h) = 40248 mg = 40,248 g

CASO 7
x + y = 395 5x/100 + 50y/100 = 40,248

Multiplicando os dois lados da equao II por 100 e depois, dividindo-os por 5, temos:

x + 10 y = 804,96 Subtraindo II de I, temos:

9y = 409,96 y = 45,6

CASO 7
RESOLUO POR MDIA PONDERADA Este outro modo tambm representado graficamente pelo mtodo da aranha (consultar referncias)

A concentrao de glicose na soluo final ser: 40,248g / 430 mL = 0,0936 = 9,36%

Mas: o volume que restou para ponderar de solues glicosadas foi 395 mL, assim: (5x + 50(395-x)) / 430 = 9,36 5x + 19750 50x = 4024,8 -45x = - 15725,2 x = 349,4 mL SG5% y = 45,6 mL SG50%

CASO 7

Prescrio

Hidratao venosa: etapa nica de 430 mL EV 17,9 mL/h SG 5% - 349,4 mL SG 50% - 45,6 mL SF 0,9% - 28,6 mL KCl 10% - 6,4 mL

CASO 8

Para uma criana de 27kg com acesso venoso central, aH = 80%, TIG = 4,5, Na = 2, K = 3, Ca = 20, P = 0,5 e Mg = 0,2 Necessidade basal diria: 1500 + (27-20). 20 = 1640 mL Volume a ser infundido: 0,8 x 1640 = 1312 Em 3 etapas: 437,3 (437) mL. Velocidade de infuso: 1312 / 24 = 54,6 mL/h Duas etapas contero clcio e uma conter fsforo

CASO 8
Sdio: 2 x 1640 / 100 = 32,8 32,8 / 0,15 = 218,6 218,6 / 3 = 72,8 (73) mL

Potssio: 3 0,5 (do fsforo) = 2,5 2,5 x 1640/100 = 41 41 / 1,34 = 30,6 30,6 / 3 = 10,2 (10 mL)

CASO 8
Clcio: 20 x 1640 / 100 = 328 328 / 9 = 36,4 36,4 / 2 = 18,2 (18) mL

Fsforo: 0,5 x 1640 / 100 = 8,2 8,2 / 2 = 4,1 mL

Magnsio: 0,2 x 1640 / 100 = 3,28 3,28 / 4 = 0,8 0,8 / 3 = 0,27 (0,3) mL

CASO 8

Vamos calcular o volume de soluo glicosada a ser oferecido em cada etapa: Etapas 1 e 3 Etapa 2

SG 5% SG 50% SF 0,9% KCl 10% Gluc.Ca 10% Fosf.c.Pot. 10% Sulf.Mg 50%

73 mL 10 mL 18 mL -------0,3 mL

73 mL 10 mL -------4,1 mL 0,3 mL

Portanto: etapas 1 e 3: sobram (437 73 10 18 0,3) = 335,7mL Etapa 2: (437 73 10 4,1 0,3) = 349,6 mL

CASO 8

Veja que a quantidade total de glicose em 24 horas ser dividida em 3 etapas de 8 horas. Portanto, em cada etapa de soro, a quantidade de glicose :

4,5 (TIG) x 27 kg x 60 min x 8 h = 58320 mg = 58,320g de glicose.

CASO 8
Portanto, 5x/100 + 50y/100 = 58,320 >>> x + 10 y = 1166,4 Etapa 1: x + y = 335,7 9y = 1166,4 335,7 y = 92 mL Etapa 2: x + y = 349,6 9y = 1166,4 349,6 y = 91 mL

CASO 8

RESOLUO POR MDIA PONDERADA Este outro modo tambm representado graficamente pelo mtodo da aranha (consultar referncias)

Para todas as solues: Volume final = 437 mL e concentrao final de glicose: 58,320g / 437mL = 0,1334 = 13,34% Solues 1 e 3: restam 335,7mL para as solues glicosadas. (5x + 50(335,7-x)) / 437 = 13,34 => x = 243 Soluo 2: restam 349,6 mL (5x + 50(349,6-x)) / 437 = 13,34

=> x = 259

CASO 8
Prescrio: Hidratao venosa: 3 etapas de 437 mL EV 54,6mL/h

Etapas 1 e 3 SG 5% 244 mL SG 50% 92mL SF 0,9% 73 mL KCl 10% 10 mL Gluc.Ca 10% 18 mL Fosf.c.Pot. 10% -------Sulf.Mg 50% 0,3 mL

Etapa 2 259 mL 91 mL 73 mL 10 mL -------4,1 mL 0,3 mL

CASO 9

Comparao de uso de soro fisiolgico ou de soluo salina hipertnica (20%) Volte ao caso 4 e calcule a TIG que est sendo ofertada Substitua o soro fisiolgico por salina hipertnica e verifique a nova TIG

a)

b)

CASO 9

Vamos trazer a prescrio do caso 4:

Hidratao venosa: 03 etapas de 366,6 mL EV 45,8 mL/h Etapas 1 e 3 Etapa 2 SG 5% 238,9 mL 257,5 mL SF 0,9% 98 mL 98 mL KCl 10% 5,5 mL 5,5 mL Gluc.Ca 10% 24 mL ------Fosf.c.Pot. 10% -------5,5 mL Sulf. Mg 50% 0,2 mL 0,1 mL

CASO 9

Etapas 1 e 3:

238,9 x 5 / 100 = 11,945 g = 11945 mg de glicose ((11945 mg / 12 kg) / 60min) / 8 horas = TIG de 2,1 Etapa 2: 257,5 x 5 / 100 = 12,875 g = 12875 mg de glicose ((12875 mg /12 kg) / 60 min) / 8 horas = TIG de 2,2

CASO 9

Vamos substituir por salina hipertnica: clculo simples: 0,9 / 20 x volume de SF = volume de salina hipertnica. (elabore uma tabela de regra de 3 onde a proporo seja inversa)

Hidratao venosa: 03 etapas de 366,6 mL EV 45,8 mL/h Etapas 1 e 3 332,5 mL 4,4 mL 5,5 mL 24 mL -------0,2 mL Etapa 2 351,1 mL 4,4 mL 5,5 mL ------5,5 mL 0,1

SG 5% mL NaCl 20% KCl 10% Gluc.Ca 10% Fosf.c.Pot. 10% Sulf. Mg 50%

CASO 9

Calculando as novas TIGs, temos:

Para as etapas 1 e 3: 322,5 x 5 / 100 = 16,125 g = 16125 mg de glicose ((16125 / 12) / 60) / 8 = TIG de 2,8 Para a etapa 2: 351,1 x 5 / 100 = 17,555 g = 17555 mg de glicose

((17555) / 12) / 60 / 8 = TIG de 3,0

>> Ou seja: o uso de salina hipertnica em hidratao venosa pode aumentar a TIG substancialmente. Isso pode ser bom ou ruim, dependendo da proposta teraputica para o paciente.

DESAFIOS ALGBRICOS.

Seja V o volume hdrico a ser infundido em um paciente Seja Vi o volume de solues inicas Seja G a quantidade em gramas de glicose a serem ofertadas dentro do volume V a) Calcule, em funo de V, Vi e G o volume de SG 50% a ser ofertado, se no servio houver apenas SG 50% e SG 5%

b) Calcule, em funo de V, Vi e G o volume de SG 10% a ser ofertado, se no servio houver apenas SG 10% e SG 5%.

DESAFIOS ALGBRICOS: RESOLUO

a) x + y = V-Vi 5x/100 + 50y/100 = G (multiplicando por 100 e dividindo por 5, temos: x + 10 y = 20G (trazendo a primeira equao) x + y = V-Vi (subtraindo II de I) -----------------9y = 20G V Vi y = (20G V Vi)/9 (em mL)

DESAFIOS ALGBRICOS

b) x + y = V Vi 5x/100 + 10y/100 = G (multiplicando-se os dois lados da equao por 100 e depois dividindo-se por 5, temos) x + 2y = 20G (trazendo a primeira equao e x + y = V Vi subtraindo uma da outra)
-------------------------------

y = 20G V Vi (em mL)

BIBLIOGRAFIA

OLIVEIRA RG. 2005. Blackbook Pediatria. 3 ed, Belo Horizonte, Editora BlackBook. PIVA JP, GARCIA PC. 2005. Medicina Intensiva em Pediatria. So Paulo, Revinter. HOLLIDAY MA, SEGAR ME. 1957. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 19: 823-832.