Sindrom hepatorenal

Definitie/clasificare
• SHR – dezvoltarea IR la pacienti cu afectare
hepatica severa (ac/cr) in absenta oricarei
patologii renale identificabile
• SHR tip I – dezvoltarea acuta a insuficientei
renale (dublarea creatininei serice la un nivel
mai mare de 225 µM sau scaderea cu 50% a
clearance creatininei pana sub 20 ml/min intr-un
interval de 2 saptamani
• SHR tip II – dezvoltare cronica, lenta a
insuficientei renale (apare in general la ascitele
rezistente la diuretice)
 Criterii de diagnostic
• Criterii majore

• Afectare hepatica acuta sau cronica cu insuficienta

hepatica avansata si hipertensiune portala
• Filtrare glomerulara scazuta demonstrata de o creatinina
serica peste 225 µM (2,5 mg/dl) sau un clearance la
creatinina sub 40 ml/min.
• Absenta socului, infectiilor bacteriene, tratamentului cu
droguri nefrotoxice, pierderilor masive de fluide (inclusiv
HDS)
• Absenta imbunatatirii diurezei dupa perfuzia cu 1,5 l
solutie salina isotona
• Proteinurie sub 0,5 g/zi si absenta leziunilor renale la
examenul echografic
 Criterii de diagnostic (clubul
international de ascite 1996)
• Criterii aditionale

• Diureza sub 500 ml/zi

• Sodiu urinar sub 10 mM
• Osm urinara > Osm plasma
• Hematii urinare < 50/camp
• Sodiu seric < 130 mM
 epidemiologie
• 4% din cirozele decompensate
• 5% din HDS
• 10% din ascitele tratate cu paracenteze masive
• 17% din cirozele cu ascita
• 25% din hepatitele alcoolice severe
• 30% din peritonitele bacteriene spontane
• 50% din cirozele cu insuficienta hepatica cu deces

• Probabilitatea de a apare la un an 18% si la 5 ani 39%

 fiziopatologie
• R sunt anatomic normali, si functia
tubulara este (cel putin in prima parte)
intacta -> pot fi transplantati
• 3 factori majori implicati
– Modificari hemodinamice ce duc la scaderea
perfuziei renale
– Stimularea sistemului nervos simpatic renal
– Cresterea sintezei de mediatori vasoactivi
humorali si renali
 Fiziopatologie (II)
• 1. modificari hemodinamice
– Hipertensiunea portala ->reflex hepatorenal ->
(via receptori adenosine) -> scaderea FPR
– Vasodilatatia sistemica -> creste fluxul in
circulatia splanhnica -> creste compensator
debitul cardiac + scade presiunea sistemica
-> activarea reflexa a sistemului nervos
simpatic -> vasoconstrictie renala cu
scaderea FPR si FG -> retentie de sodiu si
apa
 Vasolidatatia sistemica
• Mec major in dezvoltarea SHR
• Vasodilatatori incomplet evaluati:
– NO – sintetizat de endoteliu sau cell musculare netede
vasculare ca raspuns la stress sau endotoxine
– Prostacicline – sintetizat in sistemul arterial ca raspuns la stress
– Canalele de potasiu – activarea acestora (hipoxie, prostacicline,
neuropeptide, NO), determina hiperpolarizare muschiului neted
vascular cu vasodilatatie
– Endotoxinemia si citokinele – mecanisme diverse (unele via NO)
prin care produc vasodilatatie
– Glucagon – scade sensibilitatea circulatiei mezenterice la
catecolamine si angiotensina generand vasodilatatie
– Calcitonin-gene-related peptide, adrenomedullin,
endocannabinoid, substanta P plasmatica – in discutie
Consecintele vasodilatatiei sitemice
• Scaderea presiunii sistemice ->
• a) Activarea sistemului renina-
angiotensina-aldosteron
• b) Cresterea eliberarii de vasopresina
• c) Activarea sistemului nervos simpatic
• d) Cresterea sintezei sistemice si renale de
mediatori (vasodilatatori/vasoconstrictori)
 a)Sist renina –angiotensina-
aldosteron
• Activarea sistemului a fost observata la 50-80%
din cirozele cu ascita
• Cresterea angiotensinei II protejeaza functia
renala prin vasoconstrictia arteriolei eferente
• FSR scade usor, dar FG nu scade datorita
cresterii fractiei de filtrare
• Inhibitorii administrati pot genera hipotensiune
severa -> nu sunt recomandati
 b) hormonul antidiuretic
• Nivele de vasopresina crescute printr-un
mecanism non-osmolar, desi nivele de Na
frecvent scazute
• Vasopresina genereaza vasoconstrictie
via V1 si retentie tubulara de apa (via V2)
• Utilizarea antagonistilor de receptori V2
(VPA-985) a determinat reglarea nivelelor
de Na fara a influenta presiunea arteriala
sau functia renala
 c) Sistemul nervos simpatic
• NA plasmatica este crescuta, proportional cu
scaderea presiunii centrale
• Mecanism important prin care se produce
vasoconstrictie renala si retentie de Na
• Vasoconstrictia arteriolelor aferente genereaza
cresterea sintezei de renina, scaderea FSR si
FG, creserea reabsorbtiei de Na si apa.
• Utilizarea de blocante adrenergice (fentolamina,
fenoxibenzamina) -> nu s-a dovedit eficienta in
practica
 d) Mediatorii vasoactivi renali si
umorali
• Interventia acestor mediatori este
sustinuta de observatia ca la unii pacienti
nu este o corelatie intre nivelul FSR si
severitatea SHR,
• Mediatorii vasoconstrictori determina in
afara vasoconstrictiei renale si contractia
celulelor mezangiale scazand coeficientul
de ultrafiltrare la nivelul capilarului
glomerular
 prostaglandinele
• Pg renale joaca un rol major in prezervarea
functiei renale
• Creste sinteza de PgE2 si prostacicline
secundar sintezei crescute de vasoconstrictori
• Aparitia SHR ar putea fi data de scaderea
sintezei acestor substante
• Adm de inhibitori de ciclooxigenaza (AINS) la
ciroticii cu ascita determina insuficienta renala
(reversibila la intreruperea administrarii).
 Endotelina (ET-1)
• Peptid cu 21 aa cu rol vasoconstrictor si
constrictor al celulelor mezangiale
• Nivelul ET-1 se coreleaza cu clearance-ul
creatininei
• Mec de crestere incomplet elucidat
(lipoproteine, F2isoprostane, hipoxia,
stressul oxidativ)
 Cysteinil leucotriene
• Leucotrienele C3 si C4 pot fi sintetizate la
nivel renal stimulate de endotoxinemie,
citokine, complement,
• Ar putea reprezenta un mecanism
important in modularea funtiei renale
 Tromboxan A2
• Sinteza este stimulata de ischiemia
renala,
• Balanta intre TxA2 (vasoconstrictor) siPg
(vasodilatatoare) ar putea fi importanta in
SHR
• Excretia de TxA2 se coreleaza cu
severitatea afectarii hepatice
• Inhibitia sintezei cu dazoxiben nu a dus la
imbunatatirea functiei renale
 Isoprostan F2
• Mediator rezultat din peroxidarea lipidelor
• 8 isoPgF2 apare crescut la pacientii cu
SHR
• Rolul real este necunoscut
 Tratament

1. profilaxie
2. masuri generale
3. terapia medicamentoasa
4.masuri non-farmacologice
 profilaxie
• Hepatita alcoolica severa
– Pentoxifilin 400 mg/2/zi a dus la scaderea
incidentei SHR (8% vs35%) si a mortalitatii
(24% vs 46%)
–
 profilaxie
• Peritonita bacteriana spontana
– Albumina 1,5 g/kg initial + 1 g/kg la 48 ore +
cefotaxim
– Scade incidenta SHR (10% vs 33%),
mortalitatea spitaliceasca (10% vs 21%),
mortalitatea la 3 luni (22% vs 41%)
 profilaxie
• Tratamentul diuretic
– Se evita abuzul
– 20% din cei tratati fac hipovolemie cu afectare
functionala renala
– Se remite rapid la oprirea diureticelor
• Evitare droguri nefrotoxice
– Ex - aminoglicozide, AINS
• Paracenteze voluminoase
– Albumina asociata -8 g / l de ascita extras
 Masuri generale
• Evaluarea eventualelor cauze de
hipovolemie (diuretice, HDS), si corectarea
acestora
• Administrarea de 1,5 l. solutie salina +/-
albumina umana -> urmarire efect pe
diureza
• Evaluarea posibilitatii sepsisului
(paracenteza dg. , hemocultura, urocultura)
+ antibioterapie cu spectru larg
 paracenteza
• Manevra poate imbunatati pe termen scurt
hemodinamica renala prin scaderea
presiunii venoase renale
• Grija sa nu se produca o scadere a
presiunii arteriale ce poate contrabalansa
efectul pozitiv
 Tratament medical
• Nu exista un drog cu specificitate la nivel
spanhnic
• Studii putine, mortalitate mare, putine SHR pure
• Tratamentul trebuie vazut ca o etapa
intermediara catre un alt tratament
• Inaintea terapiei sa se ia in considerare
posibilitatea transplantului hepatic sau
posibilitatea regenerarii hepatice (hepatita
alcoolica)
 Optimizarea pres. arteriale
(terapia vasoconstrictoare)

• La val < 70 mm Hg se recomanda

administrarea unui vasoconstrictor pentru
a se ajunge la valori de 85-90 mmHg sau
pana cand se imbunatateste diureza
• Se pot administra vassopresin,
terlipressin, ornipressin, noradrenalina
• Ornipressin si terlipressin sunt de prima
linie
 dopamina
• Vasodilatator renal in doze subpresoare
• Nu sunt studii suficiente
• Se poate face un tratament de 12 ore,
dupa care se intrerupe daca nu a crescut
diureza
 ornipressin
• Analog de vasopresina ce determina
vasoconstrictie splanhnica, crescand fluxul
sanghin si presiunea de perfuzie renala
• Infuzie de 6UI/h timp de 2 ore – pana la 15
zile
• Se poate asocia cu albumina
• R. adv. –ESV, colita ischiemica,
bacteriemii, infarct
 terlipressin
• Analog sintetic de vasopresina, utilizat pentru
SHR tip I
• T1/2 prelungit fata de vasopresina, permitand
administrarea in bolusuri la 4 ore
• Adm iv 0,5 - 2 mg/ la 4-6 ore timp de 2 -14 zile
(pana cand creatinina scade sub 1,5 mg/dl)
• Efectul favorabil apare in primele 12-24 ore
• Relativ safe (efecte ischiemice la 13% din pac)
• se poate asocia cu albumina
• Imbunatateste functia renala la 42-92% pac.
• SHR reapare la 50% pac la oprirea terapiei
 Midodrine si octreotide
• octreotidul este un analog somatostatinic
iar midodrinul este un drog adrenergic oral
• Midodrine – 7,5 -12,5 mg / 3/zi +
octreotide 100-200 mcg/3/zi +/- albumina
• 20 zile de tratament – beneficiu
• Fara reactii adverse intalnite
 misoprostol
• Analog sintetic de PgE1
• 0,2 - 0,4 mg de 4 ori pe zi timp de 4 zile,
oral
• Rezultate variabile
 Antagonisti de endotelina
• BQ123
• 10, 25,100 nmoll/min infuzii de 60 min.
• Imbunatatire temporara a functiei renale
 N-acetil cisteina
• Administrare iv. 5 zile
• Fara reactii adverse
• Rezultate pozitive – suprav la 3 luni peste
50%
Tratament non-farmacologic
 Suportul renal
• Trebuie efectuat doar la pacientii la care exista
posibilitatea reala a regenerarii hepatice sau a
OLT
• Se face hemofiltrare continua (cea intermitenta
genereaza instabilitate hemodinamica)
• Se face MARS (molecular adsorbent
recirculating system)- metoda de dializa ce
utilizeaza un dializat cu albumina – beneficii fata
de hemofiltrarea standard
 TIPS
• Sunt putine date si controversate
• Se pare ca nu este foarte util la un scor
ChildPugh >12
• 1/3 din pacienti nu pot beneficia datorita
CI
• Mai bun pentru cei cu SHR tip II
• Suprav la 3 luni 63% si la 12 luni 39%
• Este o punte catre OLT
 OLT
• Beneficiaza de transplant
• Singurul tratament efectiv si permanent
• Spitalizare mai lunga si mortalitate postop
mai mare decat la ceilalti transplantati
• 30% necesita dializa posttransplant
• S-a sugerat intarzierea administrarii
imunosupresivelor (ciclosporina,
tacrolymus) 48-72 ore, pentru ca sunt
toxice renale
 prognostic
• Istoric natural – supravietuirea medie la tip
I de 11 zile iar la tip II 6-12 luni
• OLT – suprav la 5 ani – 60%
• Masuri farmacologice (terlipressin +
albumina) – suprav medie la tip I – 21-24
zile
• TIPS – suprav la tip I – 14,6 saptamani
 concluzii
• Un sindrom caracterizat prin insuficienta
functionala renala datorata afectarii hepatice
terminale
• Mecanismele sunt: scaderea perfuziei renale,
stimularea sistemului nervos simpatic,
producerea de mediatori ce scad fractia de
filtrare si determina contractie mezangiala
• Tratamentul este modest: masuri suportive,
terapie vasoconstrictoare, hemofiltrare,
• Terapia trebuie gandita in functie de posibilitatea
de refacere a functiei hepatice spontan sau dupa
OLT