DR.

HENRY REYES MERLOS PSIQUIATRA

 Carta de Esculapio a su hijo que le ha manifestado sus

deseos de seguir su misma carrera de medicina: Quieres ser mdico, hijo mo? Aspiracin es sta de un alma generosa, de un espritu vido de ciencia; tendrs que renunciar a tu vida privada tu puerta quedar abierta a todos; a toda hora del da o de la noche vendrn a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditacin, ya no tendrs horas que dedicar a tu familia, a la amistad o al estudio, ya no te perteneces.
Los pobres acostumbrados a padecer, no te llamarn sino en caso

de emergencia; pero los ricos te tendrn como a un esclavo.

El malhechor tendr tanto derecho a tu asistencia como el

hombre honrado No cuentes con que ese oficio tan penoso te har rico. Te lo he dicho, es un sacerdocio, y no ser decente que produjere ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana Pinsalo bien, hijo mo, mientras ests a tiempo Si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre con una cara que sonre porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansas conocer al hombre, penetrar todo lo trgico del destino, hazte mdico, hijo mo

HIPOCRATES
Las caractersticas del mdico en esta interrelacin las

resumi Hipcrates hace ms de 2000 aos cuando consider que el mdico deba reunir cuatro cualidades fundamentales:

Conocimientos Sabidura Humanidad Probidad.

MEDICINA PARA HOMBRES LIBRES Y MEDICINA PARA ESCLAVOS

veterinaria para seres humanos

CHARCOT EN LA SALPETRIRE

 Durante sus interacciones con otros seres humanos, el

hombre establece diferentes tipos de relaciones, algunas de carcter superficial como las desarrolladas al preguntar la hora a un transente y otras de carcter mucho mas complejo como las que se establecen con los familiares, amigos, compaeros de trabajo o estudio y con la persona amada.

Saber ponerse en el lugar de la otra persona (fase coejecutiva). Sentir como l o ella (fase compasiva).

Disponerse a asumir como propios sus xitos y dificultades (fase cognoscitiva).

PEDRO LAIN ENTRALGO

Organizacin Mundial de la Salud:

Salud como un estado de completo bienestar

fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Pequeo gran detalle en el que poco detenemos la mirada. Puede haber causas que la alteren desde el punto de vista fsico, del punto de vista psquico y del punto de vista social. Y el mdico debe tener esto muy claro en su mente, cuando est frente a un paciente.

RELACIN MDICO-PACIENTE
"Relacin interpersonal de tipo profesional

que sirve de base a la gestin de salud."

Se trata adems ..
De una relacin profesional donde se presta un

servicio de alta significacin, por ser la salud una de las ms preciadas aspiraciones del ser humano.
De que a diferencia de las relaciones interpersonales

convencionales en que habitualmente se produce un intercambio equilibrado de informacin, solidaridad y comprensin, la ms frecuente situacin profesional en esta relacin es de entrega total sin aspirar a reciprocidad alguna.

Se trata adems ..
De que cuando la relacin implica la informacin al

enfermo o su familia, se suma un nuevo elemento que har ms compleja la comunicacin: la ansiedad; cuya intensidad ser concordante con la severidad de la afeccin.
De que exige del facultativo el planeamiento de cada

uno de sus pasos, ya que toda conducta mdica no "pensada" implica un serio riesgo de cometer yatrogenia.

El mdico, por tanto, debe ser consciente de que su relacin profesional interpersonal est caracterizada por:

El respeto que inspira su investidura tcnica en una

profesin de alto prestigio social. La expectativa de la poblacin acerca de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad. La condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de gran significacin humana como es promover o restablecer la salud.

 La demanda de una constante disposicin a la relacin

de ayuda, sin aspiracin de reciprocidad. El planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones, toda vez que en la relacin mdico-paciente slo hay dos alternativas: la psicoterapia o la yatrogenia.

Aspectos a considerar en la relacin mdicopaciente

El mdico debe estar plenamente consciente de sus

propias cualidades como persona y como profesional, es decir, conocer sus "talones de Aquiles en el carcter.
Igualmente importante es el nivel de informacin de

que disponga el mdico sobre los aspectos del carcter y socio demogrficos de sus pacientes.

Objetivos perseguidos por los participantes

En esencia, el paciente pretende aliviarse, curarse o

rehabilitarse, as como saber qu tiene y cul es su pronstico. El mdico, sin embargo, persigue establecer una buena comunicacin que le permita diagnosticar y tratar adecuadamente la afeccin que motiva la consulta.

Motivo de consulta
Segn sea la intensidad de los sntomas o la

implicacin pronostica desfavorable de una afeccin, as ser la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relacin mdico-paciente, toda vez que la presencia de angustia en el paciente es un importante obstculo interpersonal porque incrementa la exigencia, actitud crtica y hostilidad del enfermo, as como la inseguridad del mdico.

Estado afectivo de los participantes

En pacientes que sufren una

afeccin grave, o en quienes la depresin es parte de un cuadro psiquitrico, debe tenerse en cuenta la habitual elevada sensibilidad ante cualquier manifestacin mdica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensin, indiferencia o subestimacin.

Estado afectivo de los participantes

Es importante que el profesional tenga tambin

conciencia de su propio estado afectivo en situaciones mdicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carcter extra profesional, con potencialidades de expresarse en el contexto interpersonal laboral.

Posicin en la relacin
Un aspecto de alta relevancia destacado por los

especialistas de la comunicacin es el de la posicin.

Salvo contadas excepciones, el mdico, por su nivel

cientfico-tcnico y prestigio social es ubicado generalmente por el paciente en una posicin de superioridad (one up) con lo que automticamente el propio enfermo asume una posicin de desventaja (one down).

Posicin en la relacin
El nico aspecto en que el mdico debe preocuparse

por conservar su posicin one up, es en el relativo a su condicin de experto en salud.

Reflexione tambin sobre la situacin que se crea

cuando el paciente es otro mdico, y considere finalmente, el significado de estos aspectos en una gestin de educacin para la salud.

Vas de comunicacin
La verbal, mediante la palabra hablada o escrita.
La extra verbal, implcita en las expresiones faciales,

gestos y modulaciones de la voz.

Vas de comunicacin
La tctil, fundamentada en el contacto piel con piel y

representada en la relacin mdico-paciente por el estrechn de manos, la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen fsico.
La instrumental, que utiliza

como intermediarios los equipos mdicos.

Vas de comunicacin
El profesional de la salud debe ser siempre consciente

de la trascendencia de sus comunicaciones y de la necesidad de su planeamiento as como de la valoracin permanente de sus efectos sobre el paciente.
El olvido de este aspecto medular lleva a cometer

relevantes yatrogenias por omisin o por comisin.

 Necesariamente, el mdico tiene que enfrentar situaciones

donde no pueden cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces, los del propio facultativo. Este es el caso de pacientes con afecciones de curso crnico o naturaleza incurable, donde el ms calificado de los tratamientos no resulta nada exitoso. La situacin implica un grado mayor o menor de frustracin para el mdico o el paciente y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes para no expresar la hostilidad subyacente.

Errores mdicos ms frecuentes en el manejo de la relacin mdico-paciente

Las caractersticas generales de los participantes.

Esta deficiencia, frecuente en todas las latitudes, determina que muchos mdicos demanden del paciente un comportamiento anlogo al que tendran ellos de estar en su lugar, sin valorar que en la mayora de los casos, el desarrollo socioeconmico y cultural del paciente es ms bajo que el suyo, considerado un tcnico de alta calificacin.

Errores mdicos ms frecuentes en el manejo de la relacin mdico-paciente

Objetivos perseguidos.

En este sentido, la ms frecuente deficiencia se debe a que se olvida el deseo del paciente de saber qu tiene y cul es su pronstico. Motivo de la consulta. Las deficiencias derivadas de la subvaloracin de este aspecto son evidentes si se aprecia que algunos mdicos utilizan iguales tcnicas de entrevistas ante un paciente con onicomicosis y otro con mareos.

Errores mdicos ms frecuentes en el manejo de la relacin mdico-paciente

Estado afectivo.

Las deficiencias en este sentido se hacen evidentes por la ocasional incapacidad del mdico para aceptar y manejar manifestaciones de hostilidad, reclamo e hipersensibilidad y angustia de pacientes y familiares, real o imaginariamente afectados por dolencias graves.

Errores mdicos ms frecuentes en el manejo de la relacin mdico-paciente

Posicin en la relacin.

Entre las deficiencias que expresan el no tener en cuenta la necesidad tcnica de que el mdico se comporte en forma consecuente para sacar al enfermo de la posicin de inferioridad interpersonal en que habitualmente se "autoubica.

Errores mdicos ms frecuentes en el manejo de la relacin mdico-paciente

La frecuencia con que algunos mdicos jvenes

utilizan el vos" en su relacin con pacientes mayores (pensando errneamente que ello es efectivo para mejorar la comunicacin). Vas de comunicacin. En su obligacin de escrutar mas all de lo que el enfermo comunique verbalmente y aprovechar teraputicamente todas las vas de contacto con el paciente.

Errores mdicos ms frecuentes en el manejo de la relacin mdico-paciente

Defensas. Algunos mdicos son incapaces de romper

estos obstculos que afectan la comunicacin y no logran, mediante su comportamiento en la relacin, el clima de confianza y seguridad.
Potencialidad frustrante de la relacin.

"Cuando un mdico no est preparado para tolerar las frustraciones, seguramente no lo estar tampoco para prevenir la yatrogenia".

 La relacin mdico paciente es la piedra angular de un

ejercicio integral y "el conocimiento de sus secretos" y la preocupacin constante por perfeccionarla mediante la experiencia cotidiana se ha perfilado a travs de la historia de la profesin de mdico como una condicional de primer orden para el cumplimiento exitoso de su misin social.

 El grado en que el paciente y el mdico desarrollan un

sentimiento de comprensin mutua es lo que indica el xito de la entrevista. La funcin principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle.

 Es fundamental durante la entrevista no atender

nicamente a lo que el sujeto nos relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.

Principales objetivos de la entrevista psiquitrica son:

Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente:

Sintomatologa actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biogrficos, etc. Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre l y la naturaleza de los problemas. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA
No directiva El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para lo que se realizan el menor nmero de preguntas posibles . Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. No se aplica en casos de emergencia.

TIPOS DE ENTREVISTA
Estructurada o semiestructurada Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos psicopatolgicos. En la prctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms en los conocimientos cientficos del mdico que en la realidad del paciente.

PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA. Modo de acceso Lugar de la entrevista Duracin: 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duracin de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone.

PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA.

Aspecto fsico del mdico
Cuestiones generales del trato empata

pacto teraputico
persona como un todo no prejuicios

informacin
ejemplos

CURSO DE LA ENTREVISTA
Fase inicial La entrevista comienza indicndole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la peticin de la familia de presentarse como un amigo o un mdico de otra especialidad). En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algn punto del relato.

CURSO DE LA ENTREVISTA
Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clnica y un examen completo del paciente, a travs de nuestra intervencin mediante preguntas concretas, evitando preguntar directamente, y dando la impresin con las preguntas de un inters sincero por conocer su situacin.

Fase intermedia
Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la

muestra de inters estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra indiferente, el paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el mdico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente".

Fase final
En esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene datos

para formular una hiptesis de diagnstico, as como una idea de la forma de ser del paciente, se le dar una opinin acerca de su situacin, y se realizar un plan teraputico.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA
El instrumento principal de la entrevista es el mdico;

cada mdico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carcter, sus valores, su sensibilidad, etc.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA
El entrevistante ha de ser: Acrtico, interesado,

preocupado y amable. Pero no siempre es posible que el mdico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algn momento puede participar de la problemtica del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo.

SITUACIONES ESPECIALES
ENTREVISTA A FAMILIARES Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Tambin es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y en funcin de sus propios conflictos, el grado de distorsin con que nos aportan los datos.

SITUACIONES ESPECIALES
El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el

suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresin de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran sbitamente.

La entrevista en urgencias:
Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir

la entrevista hacia los temas de inters, sin dejar que el paciente divague. Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente. Tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones teraputicas (tratamiento farmacolgico, derivacin del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.

La entrevista telefnica:
Obtener datos identificativos del sujeto.
Identificar el problema fundamental, con especial

atencin al posible potencial auto o hetero agresivo del paciente. Establecer un plan teraputico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situacin.

 El paciente delirante: El tema del delirio no se debe

abordar de entrada, sino que se har tras una valoracin completa del paciente Se le debe ofrecer sensacin de que se comprende que l cree en el delirio, pero que no lo compartimos.

 El paciente violento:
No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en

presencia de armas. La actitud del mdico debe ser serena, pero poniendo en todo momento lmites al paciente. Si la situacin del paciente lo permite, se debe establecer una relacin comunicativa, pero si el paciente est alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psictico agudo o en una intoxicacin), se proceder a la administracin de medicacin sedante y a la contencin mecnica en caso de que sea necesario.

El paciente mutista:
El mutismo del paciente puede

deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin por fijacin en ideas. delirantes o alucinaciones, un estado catatnico, un estado disociativo o una alteracin del nivel de conciencia.

 En definitiva, toda la entrevista psiquitrica va

destinada a: La elaboracin de la historia clnica. La realizacin del examen mental La formulacin de hiptesis de diagnstico El planteamiento de una estrategia teraputica.

No preguntes qu enfermedad tiene esa persona, pregunta ms bien quin y cmo es esa persona que est enferma

Sir William Osler