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RPMO
DEFINICIN
Solucin de continuidad de la membrana corioamnitica antes del inicio del Trabajo de Parto.
M.T.CARDEMILENFM 141/2010
DEFINICIONES
Es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto
10.72% HRDT 30-40% TPP
(8-10%)
< 37 semanas: RPMO Pre-trmino < 32 semanas: RPMO Lejos del trmino < 24 semanas: RPMO previable
25.19% HRDT
12.47% HRDT
1.06% HRDT
DEFINICIONES
37- 42 semanas: RPMO de trmino Durante el trabajo de parto: RPMO Precoz
74.41% HRDT
> 7 das:
RPMO muy prolongada
Perodo de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMO y el inicio del trabajo de parto
Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670
Frecuencia
80% a Termino
20% Pretermino
La principal complicacin de la R.P.M. para la madre y el feto es la infeccin, ya que hay una relacin directa entre la duracin del tiempo de latencia y la infeccin, observndose un aumento significativo a las 24 hs. post-rotura.
ETIOLOGIA
Sobredistensin
UREOPLASMA
68%
MYCOPLASMA
ESTREPTOCOCO B GARDNERELLA VAG. PEPTOESTREPT0COCOS HEMOF. INFLUENZA
15%
10% 10% 10% 8%
GRAN (-)
FLORA MIXTA
8%
42%
Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO RIESGOS
Bajo Nivel socio-econmico Sangrado de la segunda mitad Bajo IMC < 19.8 Deficiencias nutricionales (Vit C) Desordenes del tejido conectivo (EhlersDanlos syndrome), Tabaquismo Conizacin y cerclaje Enfermedad pulmonar Sobredistensin uterina Amniocentesis Antec de PP - RPM
RPMO
De infeccin intramnitica13 60% De infeccin posparto 213% La incidencia de infeccin aumenta en EG tempranas, tiempo de RPM y tactos vaginales
De presentaciones distcicas y DPPN I4Management 12% Guidelines for Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical
ObstetricianGynecologists Number 80, April 2007
Aspectos bsicos
Membranas Fetales
Amnios
Clulas Mesenquimatosas
Clulas Epiteliales
Clulas Colgenas
Corion
Cel trofoblsticas
Funcin de
contencin
Funcin secretora
Funcin protectora
Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670
Las membranas corioamniticas poseen propiedades elsticas que permiten cierto estiramiento o deformidad. Esta propiedad se la otorgan Colgeno y elastina en cantidad suficiente y con un efecto protector dado por surfactante Pulmonar Amnios formado por una capa de clulas cbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de colgeno y con alta resistencia. Tiene un grosor de 0,02 a 0,5mm. Corion. Suele ser ms grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor ; pero tiene menor elasticidad. La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona ms pobre fsicamente y nutricionalmente , y estar en zona declive
Corion Amnios
Decidua
Etiopatogenia de la RPM
Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas:
Infeccin Isquemia Metrorragia: accin de la trombina y del hierro a nivel coriodecidual que activan proteasas. Sobredistensin de las membranas Tabaquismo: quimiotaxis de leucocitos , liberacin de elastasas
Los Grmenes encontrados en el LA son los mismos qu se encuentran en el tracto vaginal. Los grmenes producen aumento de macrfagos que liberan mediadores ( citoquinas) generando respuesta inflamatoria. Citoquinas o marcadores endgenos: Interleukinas 1,2,6,8,10.FNT ,FAP, MIP1 alfa. entre otras. Los marcadores endgenos de la inflamacin estimulan la sntesis de Prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasas y elastasas. Se ha demostrado que los productos bacterianos son una fuente de Fosfolipasa A2 y C, y por esta va tambin inducen liberacin de prostaglandinas. La `presencia de estos factores aumenta la sensibilidad del tero a la Ocitocina y prostaglandinas E2 y F2 alfa. Como consecuencia: dao a la membrana y aumento de contracciones.
Una vez que los grmenes han alcanzado el espacio coriodecidual (fase II) pueden secretar o inducir la formacin de productos bacterianos :
1. Fosfolipasa A2 y C. , lipopolisacridos: que pueden estimular la sntesis de prostaglandinas por el amnios, corion y decidua. 2. Colagenasas. Las bacterias son fuentes conocidas de proteasas, incluyendo varios tipos de colagenasas, que pueden actuar directamente sobre las membranas ovulares para promover su rotura. Aumento de interleucinas que activan la sntesis de Pg.
Gmez et al1997
ETIOPATOGENIA
1) Infeccin Ascendente 2) Sobredistencin Uterina 3) Trastornos e isquemia decidual 4) Defectos Intrnsecos de las Membranas 5) Traumas
H.E.B.
1) INFECCION ASCENDENTE
Vaginosis Bacteriana (GV, Myc, Mob, Bact) Otras Infeccc Cervico Vag. ( NG, CT, TV, SGB )
Incompetencia Itsmico-cervical
Compromiso Inmunitario Dispositivo Intrauterino Coito
5) TRAUMAS
FISIOPATOLOGA
Distensin de las membranas (interleukina 8) Disminucin de la fuerza tensil de las membranas
Defectos localizados
Irritabilidad uterina
Produccin de prostaglandinas (E2 y F2) Produccin de glucocorticoides Relaxina (efectos de estrogenos y progesterona) Infeccin del tracto genital (proteasas, respuesta inmune del husped [interleukina -1 y FNT])
Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670
Proteasas sricas y cervicovaginales Marcadores de Strs Materno -fetal Hormona Liberadora de Corticotropina en suero (CRH)
Estradiol, Estriol (o ambas) en plasma, orina y saliva Fibronectina fetal cervico-vaginal
Diagnstico
Evaluacin ultrasonogrfica
Diagnstico diferencial
Leucorrea Incontinencia de Orina Tapn mucoso Otras ms raras: - Rotura de la bolsa amniocorial - Hidrorrea decidual - Rotura de quiste vaginal
ABORDAJE Y MANEJO
Antibiticos
Corticosteroides
Manejo Expectante
Dx de Edad Gestacional
2,8-13%
SI
NO
Edad gestacional Condicin fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas Tiempo de la RPM
Evaluacin Ultrasonogrfica.
Verificacin Vitalidad fetal ( TNS, PBF ) Estimacin E.G. Apoyo diagnostico : medicin L.A. Diagnstico de malformacin fetal. Examen sonogrfico del cervix. Amniocentesis : Cultivos.
RIESGOS PERINATALES
OTRAS COMPLICACIONES
M.T.CARDEMILENFM 141/2010
Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La hipertermia, taquicardia y la fetidez del lquido amnitico son signos tardos) Recuento y frmula leucocitaria (para la deteccin precoz de la infeccin) al ingreso y cada 48 72 horas Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 das.
CONDUCTA NEONATAL
Diagnstico y tratamiento del RN pretrmino. Diagnstico y tratamiento de la infeccin neonatal.
a) Examen fsico detallado
b) Exmenes complementarios:
DIAGNOSTICO
de infeccin feto-amnitica
Clnicos y hemtolgicos
Lquido Amnitico
Mtodos No invasivos
Gold Standard
NE - III
S=39% E=25%
Hipertermia Hipersensibilidad Taquicardia Flujo cervical Contracciones Leucograma: > 15,000 Proteina C Reactiva:
(> 2mg/dl)
Seaward, P. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: Evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1024-9
ABORDAJE Y MANEJO
Edad Gestacional
Pruebas de Madurez
24w
Interrupcin Cmo?
Induccin 34-42 sem
34w
R-C
Manejo expectante
32w
Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677
MANEJO
GESTACIONES > 34 W
Misoprostol vs oxitocina
(ECAs=15)
MP vs placebo MP vs
Parto en < 12 horas oxitoc. necesidad de oxitocina subsecuente Necesidad de tratamiento antibitico.
1-Induccin del Parto (Misoprostol u Oxitocina) 2-Antibiticos (si RPM al parto >24h)
Mozurkewich E. Prelabor Rupture of Membranes at Term: Induction Techniques. Clinical obstetrics and Gynecology volume 49, number 3, 672683 r 2006, lippincott williams & Wilkins
MANEJO
GESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ E INFECCIN
Cuerpos Lamelares
Cultivo
Interleukina-6
MANEJO
GESTACIONES 32-34W: PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL
AMNIOCENTESIS
CUERPOS LAMELARES TEST DE CLEMENTS CELULAS ANARANJADAS
> 16,000
+ FETO MADURO
> 10%
< 16,000
Refuerzo J. Relationship Between Fetal Pulmonary Maturity Assessment and Neonatal Outcome in Premature Rupture of the Membranes at 3234 Weeks GestationAmerican Journal of Perinatology, Volume 18, Number 8, 2001.
MANEJO EXPECTANTE
GESTACIONES <32W 34 W
Corticoesteroide
Cmo?
Antibitico
Utero-Inhibidor
MANEJO EXPECTANTE
GESTACIONES <32W
R-C
Corioamnionitis clnica Infeccin intra-amnitica asintomtica Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2 kg) Malformacin fetal incompatible con la vida Deterioro de la unidad fetoplacentaria: PBF<6 ;NST: ausencia de variabilidad Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo Alcanzadas las 34-35 semanas Trabajo de parto
Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
MANEJO EXPECTANTE
GESTACIONES <32W
Vigilancia estricta Riesgos maternos: Corioamnionitis clnica DPPNI Vigilancia estricta Riesgos fetales: Infeccin intrauterina Asfixia intrauterina (compresin de cordn, DPPNI) Trabajo de parto subclnico en presentacin distcica.
Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
MANEJO EXPECTANTE
Efectos secundarios de los corticoides
Los posibles efectos secundarios en la madre son: Hiperglucemia Edema agudo de pulmn Susceptibilidad a infeccin Supresin suprarrenal.
Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides.
Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal
MANEJO EXPECTANTE
Beneficios de los corticoides
RR
S.D.R. H.I.V.
0.56 (0.46-0.70)
0.47 (0.31-0.70)
E.C.N.
0.21 (0.05-0.82)
0.1 0.5 1 2 4
Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? AJOG 2001; 184: 131-9.
MANEJO EXPECTANTE
Corticoides
BETAMETASONA Relacin con la hidrocortisona Unin a protenas plasmticas Metabolismo Vida media plasmtica Vida media biolgica Excrecin > Efecto 4-6 veces 90% Heptico 5h 36-54h Renal DEXAMETASONA > Efecto 25 veces 68% Heptico 4h 36-54h Renal
Efectos
Secrecin de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II. Distensibilidad y el volumen pulmonar mximo. Permeabilidad vascular. Aclaramiento del lquido del pulmn. Respuesta al surfactante.
Favorecen desarrollo estructural pulmonar x > produccin de elastina y colgena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el intercambio de gases.
Dsis: 24mg IM
Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2008;13(4):181-5
MANEJO EXPECTANTE
Beneficios de los corticoides
MANEJO EXPECTANTE
Uso de antibiticos
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6 edicin. Ed. Distribuna, 2006 Kenyon S. Cochrane Database Syst Rev 01, Jan 2001;(4)
MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos: Cules usar?
Ampicilina sulbactam
P<0.03 Per.de Latencia
(horas)
438
Ampicilina sola
143
Con ampicilina-sulbactam se aumenta el perodo de latencia. Hay menos morbilidad
Lewis DF et al. Latency period after preterm premature rupture of membranes: a comparison of ampicillin with and without sulbactam. Obstet Gynecol 1995; 86:392-5
MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos: tiempo de uso
214
229
No hay diferencia en los periodos de latencia con antibiticos x 3 7 das. No hay efectos secundarios
3 das
7 das
Lewis DF et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A Preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 188(6) June 2003:1413-1417
MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos: ORACLE I
4826
parto a 7 das tratamiento con surfactante tasa cultivos neonatales positivos enfermedad pulmonar crnica tasa dao cerebral por ultrasonido muerte neonatal
Menos efectiva que la combinacin amoxicilina+ cido clavulnico para 1212 prolongar el 1192 embarazo y1225 reducir 1197 Eritromicina infeccin materna. eritromicina Co-amoxiclav placebo Co-amoxiclav Asociacin entre amoxicilina+cido clavulnico y enterocolitis necrotizante. 1190 1205 1189 1225
completaron completaron completaron completaron
Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979
MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos Profilcticos: Cul usar?
Profilcticos: a todas las pacientes desde el ingreso Teraputicos: en presencia de infeccin intrauterina y/o corioamnionitis clnica Intraparto: para la prevencin de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B
Reduce enterocolitis necrotizante Reduce infeccin neonatal Reduce lesiones neurosonogrficas mayores Reduce enfermedad pulmonar crnica
Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists Number 80, April 2007
Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002
MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos Teraputicos: Cul usar?
Sin criterios de interrupcin: Ceftriaxona + Metronidazol + Eritromicina IV x 5 das, luego oral hasta completar 14 das Ceftriaxona + Clindamicina + Eritromicina IV x 5 das, luego oral hasta completar 14 das Con criterios de interrupcin: Ampicilina + Gentamicina Penicilina + Gentamicina
Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002
MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos Intraparto: Cul usar?
Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists Number 80, April 2007 Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002
MANEJO EXPECTANTE
Antibiticos : Cul usar?
Existen evidencias de que los antibiticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infeccin) y la morbimortalidad neonatal: menos SDR, infeccin, uso de surfactante, oxigenoterapia.
No usar Amoxacilina+Acido clavulnico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante.
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6 edicin. Ed. Distribuna, 2006
El uso de antibiticos y RPMO: - Prolonga significativamente el periodo de latencia - Reduce importantemente la morbilidad neonatal (aunque no la mortalidad perinatal).
Sobre la base de la evidencia disponible, la eritromicina y un B- lactmico (Ampicilina) parecen ser los antibiticos de eleccin.
La prescripcin de la combinacin de amoxicilina + cido clavulnico prenatal AUMENTA la presencia de NEC. Evitar!
MANEJO EXPECTANTE
Uteroinhibicin
7 ICAs
Tocolisis
P<0.0002
82.0
No Tocolisis
62.5
P=0.33
%
19.4 15.6
P=0.29 P=0.27
12.9 9.4
Endometritis
7.5
10.5
Latencia >48 hs
Inf. I.A.
Sepsis Neon.
Fontenot T. Tocolytic therapy with preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96
MANEJO EXPECTANTE
Uteroinhibicin
En el 82% de los casos, prolongan la gestacin al menos por 48 horas: tiempo ste necesario para que los esteroides acten induciendo maduracin pulmonar fetal.
R-A
Manejo expectante si no hay madurez pulmonar Profilxis ABT contra St B hemoltico E - Ia Corticoides E - Ia Uteroinhibicin
E - III
Consejo familiar y a la paciente Manejo expectante Induccin ? Profilxis ABT contra St B hemoltico (no) Corticoides (no)
Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists Number 80, April 2007
Gracias