Nombre completo: Patrocinia Hernndez Cruz No.

. de Exp: 25422653 Cama: #21 sala B Medicina Interna de Mujeres Fecha de ingreso: 24 de agosto 2013 Edad: 71 aos Estado civil: Casado Ocupacin: Ama de casa Direccin actual: Colonia Campo Cielo Tegucigalpa Persona que brinda la informacin: Patrocinia H. Confiabilidad: Poco confiable

MOTIVO DE LA CONSULTA
Dificultad Respiratoria e Hinchazn en la barriga SNTOMA PRINCIPAL Disnea y aumento del volumen abdominal

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Px refiere disnea de 6 meses de evolucin que en sus inicios era mediano esfuerzos y que a progresado a pequeos esfuerzos atenuada con el reposo y exacerbada con el ejercicio. Tambin refiere edema en miembros inferiores de 3 meses de evolucin simtrico, bilateral, frio, de coloracin ciantica, ascendente sin predominio de horario sin atenuantes ni exacerbante. concomitantemente presenta episodios de tos de mismo tiempo de evolucion sin expectoracin desencadena en las noches por el decubito supino y al hablar mucho.

Adems menciona aumento del volumen abdominal de 15 das de evolucin de instalacin progresiva, el cual no lo relaciona con la ingesta de alimentos sin atenuantes ni exacerbantes; comentando que desde su aparicin a empeorado la disnea.

Es primera vez que presenta dicha sintomatologa, comenta no haber buscado ayuda medica anteriormente ni haber recibido tx para dicho cuadro y en vista que no mostraba mejora decide ir al HE la px manifiesta que cuando sus familiares la traan a este centro hospitalario sufri un sincope del cual niega saber duracin siendo ingresada el 24/08/2013 en Sala B de Mujeres. *Historia Intrahospitalaria: refiere dolor precordial de inicio subito de un dia de evolucion, episodio unico de carcter opresivo sin irradiacion, intensidad 7/10 que le duro aprox 3 minutos.

F.O.G SED

ANTES

DURANTE

RESOLUCION

3vasos/da
APETITO 3 veces/da

6 vasos/da
2 veces/ da

Aumentada
Disminuido

MICCION 3 veces/da 5 veces/da Aumentada

DEFECACION 2 veces/da 1 veces/da Disminuida

SUEO 10 horas 3 horas Disminuida

*SNC: Refiere sincope (HEA) Niega mareos, vomitos. Cabeza y cuello: Niega Cefalea, traumas, adenopatias,Rigidez *Ojos: Refiere visin borrosa de aprox. 1 ao de evolucin niega uso de lentes. Odos: Niega tinnitus, otalgia, otorrea, . Nariz: Niega Epistaxis, rinorrea Boca: Refiere no tener piezas dentales niega Odinofagia, disfagia. Urinario: Niega disuria, Oliguria, Nocturia *Piel y Faneras: Afirma estrias en abdomen, cianosis en ambos miembros inferiores niega ictericia. Hematologico: Niega Palidez, debilidad.

**Cardio-Pulmonar:Refiere Disnea(HEA),dolor torcico(HIH) Niega hemoptisis Digestivo: Niega vmito, diarrea,intolerancias alimenticias, dispepsia, pirosis, naseas, hematemesis, hematoquezia.

*Osteomuscular: Refiere parestesias en ambos miembros inferiores de aprox. 2 meses de evolucin

Sistema Endocrino: Niega problemas tiroideos, intolerancia al calor o frio, polifagia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la Infancia NIEGA haber padecido de enfermedades de la infancia
Enfermedades de la Edad Adulta AFIRMA: DM tipo II Dx hace 1 ao tratada con insulina NPH 20 Unidades en la maana y 10 U por la tarde, sin embargo refiere no seguir el regimen de tx de forma adecuada(olvida inyectarse) HTA Dx hace 1 ao pero niega haber recibido Tx.

ANTECEDENTES Gineco-obstetrico
a)Ginecolgicos: I. Menarquia: No recuerda II. Menstruacin normal:refiere que su periodo fue normal de 6 niega saber duracion de ciclo. b) Obsttricos: (G):11 (A):3 (C):0 (HV):6 (HM):2

ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedades de Transmisin Vertical Niega que sus padres padecieron de HTA, Diabetes, Cncer Enfermedades de Transmisin Horizontal NIEGA: Hepatitis, tuberculosis. Muerte Familiar REFIERE: que su padre muri por una posible cardiopatia.

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y

QUIRURGICOS
Hospitalario: Internada por aprox. 4 dias en marzo del 2013 por anasarca diagnosticndole ICC Quirurgicos:Refiere operacin hace aprox. 1 ao por absceso en fosa iliaca Izquierda

Traumaticos: Refiere que hace aprox. 10 das sufri

una Laceracin con alambre de puas en zona tibial del miembro inferior derecho de 5.5 cm x 0.5 cm de ancho no recibio atencion ni tx hospitalarios sin complicaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Vida Laboral Refiere que trabajaba haciendo tortillas y que dejo ese trabajo despues de su 1ra operacin (Absceso en FII) Ambiente Fsico -Caractersticas de la vivienda: Techo: lamina Piso: cemento Pared: ladrillo Cuenta con 3 habitaciones, y viven 6 personas. Cocinan con fogn. Cuenta con los servicios bsicos (agua, electricidad), y tambin refiere condiciones sanitarias regulares con disponibilidad de servicios y baos , la basura es recogida en contenedores y luego es desechada por el tren de aseo. -Ubicacin: urbana

Hbitos Niega el consumo de alcohol, tabaco y de otras drogas Dieta Desayuno: caf, pan, o frijoles tortillas huevo Almuerzo: arroz, frijoles tortilla, algunas verduras Cena: frijoles, huevos tortilla

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALRGICOS Vacunas: Paciente refiere no haber recibido vacunas del esquema de vacunacin ni otras.

Antecedentes alrgicos: NIEGA: asma, urticaria, e hipersensibilidad a factores ambientales, alimentos, y medicamentos.