DOCENTE: DR.

MARCILLO

FISIOPATOLOGA RENAL

rgano que mantiene en forma constante el medio interno del organismo por intermedio de la formacin de orina. HOMEOSTASIS.

Morfologa
Arteria Renal: Aferente Eferente Nefrn: Glomrulo, Cpsula de Bowman Tbulos contorneados: Proximal Distales Corteza: - Glomrulos - Tbulos contorneados - Partes Asa de Henle Medula: - Asa de Henle - Tbulos Colectores

FISIOLOGA

1.- UROPOYTICA:

a.) Filtracin glomerular b.) Reabsorcin: - Agua - Soluto c.) Excrecin: - Orina

2.- METABLICA SECRECIN: - Amoniaco NO3H-PA - Glucosa - Renina Presin - Eritropoyetina - Medicina intoxicacin medicamentosa

Filtracin Glomerular = Perfusin Renal

o Paso plasma a travs de membrana 60 80 mmHg

o Circulan 650 ml/minuto o Filtra 125 ml/minuto

180litro/ da

o No filtra protenas

Bases fisiopatolgicas
Alteracin membrana -proteinuria

- Disminucin presin. Presin glomerular. Anuria - Disminucin flujo sanguneo renal. Hipovolemia. - Aumento presin cpsula de Bowman

Reabsorcin Tisular
80% Filtrado reabsorbe Tbulos Proximales Glucosa- Total Amino Acido-Parcial Acido rico

Fosforo

Proximal y ASA
K , Na 98%

Urea
Agua 98%

Distal Distal

Bases Fisiopatologico
Lesin Tisular Desequilibrio Hidro Electrnico

Excrecin Renal
Segn necesidad orgnica
con influencia de hormonas

- Anti diurtica -Reabsorcin Agua -Aldosterona-Reabsorcin Na + en Asa de Helen

FISIOPATOLOGA DIURESIS Y CONCENTRACIN URINARIA

Normal eliminacin Orina 1500cc/da 35-60 cc/hora Superior 2000 cc- Poliuria Menor 600 cc- Oliguria 0 cc -Anuria

Poliuria
Acuosa + Agua - Solutos Osmtica - Agua + Solutos o Acuosas: Disminucin reabsorcin agua tbulo Distal y Colector. o Bases Fisiopatolgicas Falta o disminucin ADH Insensibilidad del Tbulo al ADH Alteracin Hiperosmolaridad del liquido Intersticio Medular Renal.

Osmticas:
-Preciso eliminar mas soluto -aumenta Filtracin Glomerular Glucosa Urea Diurticos Disminucin numero de Nefronas -E.R.C

Anuria

Diferenciar

Anuria Retencin Urinaria

Bases Fisiopatolgicas
Alteracin Circulacin Intrarrenal

- orinas hiperosmticas. Secundaria lesin Parnquima Renal - orinas isosmticas, oligurias. Orgnicas: *Trombosis *Lesin Parnquima

 Funcional:
Procesos Extra-renales Hidro electroltico Anomalas Cardiacas Hipovolemia-Deshidratacin Colapsos circulatorio Hepatopatas-alteraciones hormonalesAldosterona EPC-Anoxia renal y aumento de CO2 Choque o Shock

Mixto

Densidad Urinaria
Plasma 1010 libre de protenas Disminucin Concentracin:

Hipo densidad Hipo osmtica Aumento Concentracin: Hper densidad Hper osmtica Orina= Plasma -isostenuria Iso osmotica

Es la prueba significativa y sencilla de la funcin renal, -osmolaridad- ms precisa. Los riones normales pueden concentrar orina en:
Personas Jvenes..1.040 Personas de 40 Aos1.036 Personas de 50 Aos.1.030

- Densidad de 1.030 en hombre de 70 aos de edad, implica no solo: una funcin renal sino una deshidratacin intensa

- La densidad puede caer hasta 1.000.

- La densidad urinaria de 1.040 sugiere que la muestra contiene lquido radiopaco

Sintomatologa renal
Proteinuria- Lesin Glomerular Normal 50-120 mg/ da Peso molecular bajo Indicio 0,3 0,5 g x litro + 0,5 1g x litro ++ 1 3g x litro (OPSIURIA) +++ 3 8g x litro (NICTURIA) ++++ 8 g x litro

Diferenciar: Albuminurias- proteinurias verdaderas Albuminurias- proteinurias falsas

Bases Fisiopatolgicas
Funcionales o Ejercicios Violentos o Baos Fros o Palpacin Renal o Excitacin Psquicas o Trastornos S.N.C o Ortostticas

Orgnicas- renales
Aumento Filtrado Glomerular
Disminucin Reabsorcin Tubular Mixto

Etiopatologia
Pre Glomerular-Mieloma Mltiple -Bence Jones Glomerular

Alteracin Membrana Glomerular(Albuminuria) Hipertensin Glomrulo Nefritis Primario Sndrome Hidroelectrolitico Tubular Disminucin Reabsorcin o Coartacin(Lesin Tubular) Mixto Arteriola

 Hematurias.- Es la presencia de sangre en la

orina.
Piuria.- Es la eliminacin de pus por la orina

siendo aceptable de 2 a 3 piocitos por campo.

Trastornos de ritmo de eliminacin de orina Nicturia.- Es la conversin de ritmo normal

de la diuresis cantidad de orina recogida durante la noche y supera la del da. Puede producir sin enfermedad alguna. Ej. Ingesta excesiva de lquidos al final de la tarde. Embarazo avanzado Hipertensin

Opsiuria
Es el retraso en la eliminacin de agua ingerida, si una persona bebe un litro de agua en media hora, habr eliminado sus tres cuartas partes al cabo de dos horas.

Trastornos en la forma de miccin

Polaquiuria. Eliminacin frecuente y escasa

sin que existan alteraciones de volumen global

diario de orina cuando no esta asociada el aumento de volumen de orina es un sntoma de la capacidad efectiva de la vejiga. Disuria.Dificultad para orinar o miccin dolorosa las causas especiales es la uretritis.

 Tenesmo Vesical.-

Deseo continuo, doloroso e ineficaz de orina. Miccin por Rebosamiento.La orina fluye gota a gota por el meato uretral, en caso de vejiga atnica. Retencin completa aguda.Imposibilidad de eliminar la ms pequea cantidad de orina. Enuresis.Evacuacin involuntaria de orina en los nios y rara vez en los adolescentes ocurre por las noches. Fisiolgica en primeros dos o tres aos de vida.

La vacilacin, el esfuerzo y la disminucin de la fuerza del calibre del chorro de la orina:

En varones obstruccin prosttica En mujeres estenosis del meato

Funcin renal total se puede estimar sustrayendo la densidad de la muestra pre-inyeccin, un aumento de 0.025 unidades o mas indica una buena funcin renal total

Uremia

Acumulacin de concentraciones toxicas de urea y

otros desechos nitrogenados en la sangre

Incontinencia de orina
- Capacidad de la vejiga para retener orina. - Perdida de orina sin aviso, se asocia a extrofia de la vejiga. - Incapacidad para regular voluntariamente la miccin por la uretra - Normal en lactantes de 2 aos o menos de edad a causa del desarrollo insuficiencia de las neuronas que inervan al esfnter externo de la uretra.

- La miccin involuntaria en el adulto -

-puede derivarse de perdida de la conciencia lesin de los nervios espinales que regulan la vejiga urinaria, -lesin neurolgica o destruccin de fibras musculares voluntarias correspondientes esfnteres -incapacidad del msculo detrusor para relajarse a causa de estrs emocional.

Incontinencia de orina de esfuerzo genuina

Perdida involuntaria de orina por el esfuerzo abdominal (torcer, rer, saltar, correr, etc.) que padecen algunas mujeres como consecuencia de una alteracin anatmica del suelo perineal tras los partos, con la menopausia y otras alteraciones no conocidas relacionadas con la edad. La prevalencia en mujeres de 40 a 50 aos en 10 al 15% y de 60 a 70 aos del 30 al 40%(tratamiento quirrgico).

Tipos de incontinencia

Incontinencia paradjica Incontinencia congnita Incontinencia adquirida

 Incontinencia paradjica: se caracteriza por

pequeas y frecuentes micciones involuntarias, por rebosamiento. Incontinencia congnita: como malformaciones congnitas, tenesmos extrofia vesical, epispadias, etc. Incontinencia adquirida: enfermedades que afectan a al medula espinal como la tabes dorsal, esclerosis mltiple y tumores o a consecuencia de la fractura de la columna.

EN CONDICIONES NORMALES, LA ORINA DE LA VEJIGA ES ESTRIL. EN LA MUJER SON MS FRECUENTES L AS INFECCIONES, DEBIDO AL ACCESO FCIL A LA VEJIG A D E B I D O A Q U E L A U R E T R A E S M S C O R TA Q U E E N E L HOMBRE Y ADEMS ES M AY O R SU CERCAN A A LA C O N TA M I N A C I N F E C A L . INFECCIN URINARIA PRESENCIA O DESARROLLO DE GRMENES EN LA ORINA QUE R E C O R R E E L T R AY E C T O D E S D E L O S R I O N E S A L A V E J I G A . E L D I A G N S T I C O S E E S TA B L E C E P O R M E D I O D E C U LT I V O D E LA ORINA. PA R A E L DIAGNSTICO DE PIELONEFRITIS CRNICA, GENERALMENTE POR BIOPSIA

ETIOPATOGENIA
E. Coli, Klebsiella
Proteus Pseudomonas

Enterobacter
Staphylococcus Enterococcus

FACTORES PREDISPONENTE
Sexo: ms frecuente en las mujeres por razones ya expuestas. Obstruccin

urinaria: producida por clculos, anomalas congnitas, tumores renales y vejiga, afecciones prostticas, lesiones neurognicas de la vejiga. La permanencia prolongada de orina en el sistema urinario crea un medio propicio para desarrollo bacteriano. Reflujo vesicoureteral: es el retorno de la orina al urter: Etiopatogenia: Divertculo y Ectopia ureteral Obstruccin de vas urinarias bajas Trastornos neurolgicos Manipulacin quirrgica del orificio ureteral Cistitis Mega urter

 Diabetes sacarina: por alteraciones vasculares, disfuncin de

vejiga por compromiso de nervios de SNA, predisposicion general de los diabticos a las infecciones. Gravidez: por modificaciones del medio vulvo-vaginal y retardo de eliminacin de la orina por disminucin de la luz de urteres Manipulacin de vas urinarias: por cateterismo y otros; facilitan el ingreso de grmenes Trastornos neurolgicos: los que originan trastorno de miccin, con xtasis urinaria Otros factores Infecciones Ginecolgicas Hipertensin arterial Rotura perineal con cstole Uso de fenacetina y sulfas Hipopotasemia Nefropatas intrnsecas

VIS POR LAS CUALES LAS BACTERIAS LLEGAN AL SISTEMA URINARIO

Las vas son tres:
Ascendente Hematgena Linftica

 VIAS ASCENDENTE: es la ruta de acceso ms

frecuente de las infecciones urinarias y la pielonefritis crnica. En la mayora de los casos se puede identificar el modo por el cual los grmenes ascienden y alcanzan la vejiga y tramos superiores del sistema urinario. Los principales ejemplos incluyen: traumatismo uretral, instrumentacin urinaria, infecciones ginecolgicas, etc. En algunas situaciones no se identifica ningn factor que pueda correlacionarse conla va ascendente como puerta de entrada de las infecciones urinarias. Este aspecto estimul que la infeccin pueda llegar al Sistema Urinario por

 VA HEMATGENA: estudios experimentales y

situaciones clnicas especiales (bacteriemias, septicemias) demuestran la participacin de la va sangunea en la infeccin urinaria. Las infecciones causadas por estafilococos estn, frecuentemente asociadas con la va hematgena.

VALINFTICA: la va linftica

es hasta el momento, objeto de polmicas y el blanco de estudios ms precisos.

 MELACOPLAQUIA

Reaccin inflamatoria vesical caracterizada por placas mucosas blandas amarillas elevadas de 3-4 cm de dimetro. URETRITIS Inflamacin de la uretra, causa infeccin urinaria y bacteriuria asintomtico. De diagnstico clnico difcil, la uretritis puede ocasionar sntomas dolorosos localizados en abdomen . Proyeccin topogrfica del urter. Uretritis Gonoccica: 2 fases; Aguda Crnica Agudo: aparece como ardor miccional, que al comienzo el paciente da poca importancia, posteriormente aparece el enrojecimiento del meato uretral con edema visible y luego la aparicin de secrecin purulenta constituyndose junto con la polaquiuria. Crnica: disminucin de la sintomatologa especialmente

 Uretritis no Gonocccica

La uretra en comunicacin con el medio ambiente no es asptica. El solo hecho del cambio de la acidez urinaria acta como factor irritativo favoreciendo el desarrollo de grmenes habituales de la uretra dando lugar a un estado inflamatorio. PIELONEFRITIS Son infecciones de la pelvis renal CLASES: Aguda y Crnica PIELONEFRITIS AGUDA: la fisiopatologa de los signos y sntomas son: Dolor lumbar: con frecuencia se localiza o se irradia hacia el abdomen refleja la disvensin del sistema pielocalicial y de la cpsula renal consecuencia de la congestin inflamatoria. Trastorno de la miccin: consecuencia de la reaccin inflamatoria de la vejiga, zona de implantacin de la uretra. Fiebre acompaada de escalofros.

 La complicacin ms temible de la pielonefritis aguda

es la Necrosis de la papila renal especialmente en pacientes diabticos ancianos. En la fisiopatologa de la necrosis hay participacin de las alteraciones vasculares . PIELONEFRITIS CRNICA: se relaciona con la presencia de ciertas alteraciones. INSUFICIENCIA RENAL: ya sea como enfermedad aislada o asociada a otra nefropata. Cuando es causa primaria de nefropatas conduce a insuficiencia renal comprometiendo todos los sectores del nefrn. HIPERTENSIN ARTERIAL: cuando se trata de responder si la pielonefritis es causa de hipertensin o la pielonefritis encuentra terreno propicio para su desarrollo en la hipertensin arterial.

 GLOMERULONEFRITIS:

Se refiere a la inflamacin del ovillo glomerular. La glomerulonefritis puede ser: focal o difusa Focal indica la afeccin glomerular es localizada Difusa indica que todos los glomrulos estn afectados. Las lesiones focales pueden subdividirse a su vez en segmentarias las que afectan nicamente a algunos ovillos glomerulares lobulillares a las que afectan de modo uniforme a los glomrulos enfermos. ENFERMEDAD GLOMERULAR PRIMARIA NEFROSIS LIPOIDEA: proteinurea y sndrome nefrtico. Esclerosis focal y segmentaria Glomrulonefritis proliferativa En la glomrulonefritis difusa se puede producir una anuria semejante a la de la necrosis tubular aunque sueen aparecer signos diferenciales como son los edemas y la hipertensin que se presenta muy rara vez en la segunda-

 SINDROME NEFRITICO Sndrome de aparicin brusca secundaria a procesos

glomerular renal Sintomatologa: Hipertensin Edema Hematuria Albuminuria Insuficiencia renal Etiologa Post estreptococo ms frecuentes Tejido conectivo Lupus eritematoso Periateritis nudosa Otras anafilaxis Endocarditis infecciosa Irradiacin Pielo nefritis

 Clasificacin

Difusa Aguda A-I - Post infeccin Crnica B-II - Desconocida Focal o emblica Mecanismo fisiopatolgico y patogenia Infeccin primaria (amgdala orofaringe piel) Produccin toxinas y sustancias antignicas Inflamacin glomerular con edema Comprensin arteriolar linfticos y nefrones Disminucin filtracin glomerular Anoxia tubular Disfuncin glomrulo tubular Aumento reabsorcin Na + H2O Hipervolemia Presin hidrosttica hipertensin Salida lquido al intersticio Edema

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA UREMIA

Insuficiencia renal aguda (I.R.A.) es un estado

de interrupcin abrupta de las funciones renales menos 400 cc. Da- que conduce a un severo desequilibrio de la homeostasis, de origen funcional y orgnico lesional.

 Etiopatogenia: son numerosas y su clasificacin es:

Prerenales: Disminucin severa del flujo sanguneo

renal: Shock o choque Deshidratacin Insuficiencia cardiaca severa Otros estados de Hipovolemia Renales: Lesiones Parenquimatosas: Necrosis Tubular Aguda Necrosis Cortical Bilateral Glomrulo nefritis Accidentes vasculares renales Abscesos renales Post-renales Obstruccin de las vas excretoras: Litiasis Urinaria Cristales de cido rico y sulfas Tumores Ligadura Quirrgica Fibrosis retroperitoneal

 Base Fisiopatologica: La necrosis tubular aguda,

alcanza al 70 a 85% de las causas de insuficiencia renal aguda, es a ms frecuente y algunos consideran como sinnimos, ya que la primera es ms anatomopatolgico que fisiopatolgico. La I.R.A. tiene 2 etapas evolutivas bsicas:
Fase Oligrica Fase de Diuresis.

 Fase oligrica uremia Fase inicial de la I.R.A., volumen urinario inferior a 20 ml/hora:

ml/da-. Dura en promedio 15 das, se caracteriza por la retencin de sustancias que normalmente se elimina por la orina, caracterizadas por: Oligura Hematuria Albuminuria Retencin cuerpos nitrogenados Hper Hidratacin, intoxicacin por agua: el equilibrio hdrico es ros: o con frecuencia agravado por el inadecuado control de a diuresis produce por los siguientes factores: a) Ingestin va administracin inadecuada de lquidos b) Prdidas mnimas de agua por los riones. c) Necrosis celular con pasaje de agua del interior de la clula hacia el sector extracelular. d) Aumento del catabolismo endgeno. Las manifestaciones clnicas de a expansin del volumen de! sector intracelular son:

 Fase de diuresis o Polirica

Aparece de modo abrupto, se desconoce el por qu de esta instalacin. El volumen urinario aumenta hasta alcanzar varios litros. El tiempo medio de duracin total es de 15 das. A pesar de !a voluminosa diuresis de los primeros das, el restablecimiento de la funcin renal es lento y progresivo. Se caracteriza por: eliminacin excesiva de agua, sodio y potasio, por incapacidad tubular para reabsorber tales sustancias, en esta fase se teme la deshidratacin y deplecin de sodio y potasio impuesta por la poliuria, esta se ha atribuido a 2 factores: a) Diuresis Osmtica consiguiente a la eliminacin de urea y otros solutos retenidos en la primera fase. b) Incapacidad parcial de los tbulos para reabsorber agua y sodio (Hiper- hidratacin) retenidos en la primera fase.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

La insuficiencia renal crnica es el estadio final de graves trastornos anatomopatolgicos de los riones de carcter irreversible. Las fases iniciales son diferentes segn: localizacin, severidad y naturaleza de la lesin: Si la lesin primitiva compromete glomrulos sobrevienen dos consecuencias: a) Alteraciones de la permeabilidad de membrana filtrante proteinuria. b) Si ocasiona reduccin del volumen de filtrado tendremos azoemia.

Adems encontramos: Dficit de Eritropoyetina.- El medio azomico y la deficiencia de eritropoyetina ms importantes de la anemia. Retencin de Sustancias Nitrogenadas.- Acumulacin de urea, creatinina, cido rico que resultan de la reduccin de la filtracin glomerular. Liberacin de Renina.- Alteracin de los mecanismos de la liberacin de renina. Alteraciones de los mecanismos de concentracin y dilucin de orina. Debido a reduccin de masa funcionante renal o trastornos especficos de funciones de dilucin y concentracin de los nefrones existentes. Trastorno equilibrio PM.- Disminucin en la Excrecin de radicales cido reabsorcin de radicales bsico.