La

litiasis renal o nefrolitiasis, es la enfermedad caracterizada por formacin de litos o clculos en el aparato urinario superior (parnquima renal, clices, pelvis y urter).
causa importante de morbilidad, antes que de muerte o fracaso renal. espectro clnico ha variado en el tiempo.

Es

Su

 La

litiasis del adulto es mucho ms frecuente en pases desarrollados, con:

Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 % (12 % de varones y 5 % de mujeres). Tasas de hospitalizacin del 0,03 al 0,1 % (20 % de los afectados).

La

mayor incidencia se da entre la tercera y quinta dcadas, con predominio en varones (3-4:1); excepto en litiasis calciformes, ms prevalentes en el sexo femenino. menos frecuente en

Relativamente

afroamericanos.

 Los

clculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgnica, de origen multifactorial. aceptan 4 etapas litognicas: Crecimiento.
Fijacin del clculo.

Se

Nucleacin. Agregacin.

Teora

Fisicoqumica.

Los clculos renales estn formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; as, slo pueden formarse cuando la orina est sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.

La orina es una solucin salina, que segn la concentracin de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturacin:

Hiposaturada:

Orina con baja concentracin de sales que no precipitan y, por lo tanto, no hay cristalizacin. Orina sobresaturada, pero en equilibrio, no producindose cristalizacin por la accin de inhibidores. Cuando est saturada no se formarn nuevos clculos pero los preexistentes no se disolvern y podrn crecer por agregacin de cristales. Los clculos presentes podrn crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "lmite metaestable".

Metaestable:

Sobresaturada:

Para la formacin de un clculo se requiere:

Iniciacin de la precipitacin (nucleacin). Agregacin de los cristales. Crecimiento cristalino.

Si la concentracin de una sustancia contina aumentando, la orina se ve incapaz de mantenerla en solucin y se inicia la nucleacin espontnea, que puede ser:
Homognea. Heterognea, que es la formacin de una partcula cristalina sobre una partcula preexistente.

El cristal que se forma, no se disuelve y puede agregarse y crecer sobre otro cristal preformado.

El cristal crecer siempre que se encuentre en la zona metaestable o de sobresaturacin. Si se forman mltiples ncleos cristalinos, stos se juntan y forman masas.

Los

factores que desencadenan la litiasis son:

Aumento transitorio en la sobresaturacin por encima del grado de metaestabilidad. Cambio mantenido en el pH urinario. Adicin de sustancias que constituyen el ncleo interno o matriz orgnica de los clculos. Disminucin de los inhibidores de la cristalizacin, sustancias con las que se forma habitualmente una sal soluble.

LITIASIS URINARIA

Clcica (80%) Hipercalciuria

No clcica (20%) Coraliforme Ac. rico puro Cistina

Hiperuricosuria
Hiperoxaluria Hipocitraturia

Oxalato de calcio Carbonato de calcio Fosfato de calcio Acido rico Cistina Xantina

70% 6 % 6,4% 14% 0,5 % 0,1%

Hipercalciuria

Causa ms frecuente de litiasis clcica (60%) Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres Aumenta sat. urinaria de sales clcicas formadoras de clculos (oxalato y fosfato) Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalizacin de la orina

Hiperuricosuria
Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis clcica cido rico > 600mg / 24hrs. Ncleo sobre el cual se inicia la cristalizacin del oxalato de calcio Mayor ingesta o produccin de purinas

Carnes rojas, pescados y mariscos

Gota, sndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT), drogas

Fosfato de amonio magnesiano

Tambin llamada coraliforme Ms frecuente en mujeres Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc.) Infeccin por grmenes desdobladores de la urea Proteus mirabilis Pseudomonas Klebsiella

Fosfato de amonio magnesiano

Remocin total del clculo es la nica terapia eficaz Recidiva hasta 35% a los 5 aos Seguimiento y profilaxis IVU disminuyen falla renal a largo plazo

Grmenes asociados

Proteus Vulgaris 99,6 Proteus Mirabilis 98,7 Proteus Morganis 91,8 Proteus Rettgere 99,0 Providencia 99,0 Klebsiella 63,6 Serratia marascens 29,0

cido rico puro

Representan < 5% de clculos Ms frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina pH urinario < 5.5 mantiene al ac. rico no disociado disminuyendo su solubilidad Clculos radiolcidos No siempre hay hiperuricosuria

Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratacin (restriccin de purinas + Alopurinol)

Cistina
Representan < 1% de clculos Cistinuria es siempre patolgica (1/7000 nacidos vivos) Causada por trastorno congnito de la absorcin intestinal y tubular renal de: Cistina Ornitina Lisina Arginina

Cistina

Puede manifestarse a cualquier edad comnmente por litiasis mltiples

Se ve tambin asociado a clculos clcicos o coraliformes sin infeccin

Sospechar en nios con litiasis recurrente Clculos frecuentemente radiopacos Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.

Obesidad e hipertensin arterial. Dieta:

Alta ingesta de protenas animales. Baja ingesta de lquidos. Baja ingesta de calcio. Alta ingesta de sal.

Climas calurosos. Historia familiar. Anomalas anatmicas. Infecciones (grmenes ureolticos). Medicaciones.

Causas de Nefrolitiasis

Clasificacin
Oxalato de Calcio

Hipercalciuria idioptica Hipercalciuria asociada a Hipercalcemia. Hiperparatiroidismo. Hipocitraturia. Hiperoxaluria. Hiperuricosuria. Acidosis Tubular Renal Distal. Ingesta de Alcalinos Absorbibles. Hiperparatiroidismo.

Fosfato de Calcio

cido rico

Gota Primaria. Hemopatas. Enfermedades Digestivas. Ingesta Excesiva de Purinas. Frmacos. Litiasis rica Idioptica. pH Urinario Bajo.
Infecciones Urinarias por Grmenes Ureasa (+). Cistinuria.

Fosfato de Amonio y Magnesio Cistina

 Se

relaciona con la presencia, tamao y localizacin de los clculos. clculos se forman en las papilas renales y cuando estn fijos en ellas o en el sistema excretor no dan sntomas, salvo hematuria macro o microscpica. se desprenden o se rompen y van descendiendo por la va urinaria desencadenan el cuadro de clico nefrtico o crisis renoureteral, que constituye una urgencia mdica, representando el 2 a 5 % de las consultas.

Los

Cuando

 El

clico nefrtico se caracteriza por:

Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo clico con exacerbaciones y remisiones, que se irradia a genitales. El paciente no encuentra posicin antilgica. Generalmente se acompaa de sntomas vegetativos: agitacin e inquietud, nuseas, vmitos, sudoracin. Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria. Asimismo, contractura muscular lumbar.

Suele

haber hematuria macro o microscpica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.

Infeccin urinaria. Insuficiencia renal aguda post-renal: Las zonas en las que con mayor frecuencia se produce el enclavamiento e impactacin de un clculo son:

Los infundbulos caliciales. La unin pieloureteral. La unin urterovesical. En el cruce del urter con los vasos ilacos. En la mujer, adems, en la zona del urter que cruza los vasos pelvianos y el ligamento ancho.

Insuficiencia renal crnica.

 El

diagnstico diferencial del clico nefrtico incluye:

Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos. Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentrica, clico biliar. Ginecolgicos: embarazo ectpico, anexitis, quiste ovrico complicado, compresin por masa anexial. Vasculares: diseccin artica. Neoplasias: nefrourolgicas, retroperitoneales, abdominales.

 Evaluacin

de los Formadores de Litiasis Renal.

Hay un gran debate respecto a si todo paciente con litiasis requiere evaluacin completa. Esto puede deberse a la variabilidad en la tasa de recurrencia y en la tasa costo/beneficio para evaluacin y tratamiento. Todos los pacientes deben tener al menos la evaluacin bsica para descartar enfermedad sistmica.
Paciente con un episodio compatible con clico nefrtico sin expulsin del clculo ni demostracin por tcnicas de imagen. Paciente con clculo demostrado, pero mayor de 65 aos en quien no se sospecha enfermedad de base.

Estudios de Imgenes:

Radiografa simple de abdomen:

Es el mtodo ms importante en el diagnstico de la crisis renoureteral; ya que permite la demostracin de la litiasis > 2 mm, su forma, localizacin, etc., salvo en los clculos de cido rico puros. Baja sensibilidad, solo para monitoreo de pasaje agudo de clculo radiopaco. Permite diagnosticar la presencia de clculos en las porciones pielocaliciales del urter lumbar alto y terminal. Tambin es til en detectar hidronefrosis. Tiene limitaciones en: diagnstico de litiasis ureteral media y baja por coincidir generalmente con la densidad sea; asimismo, no se ven clculos de < 0,5 mm. Est indicada en nios, mujeres gestantes, insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados.

Ecografa renal:

Figura 1. Radiografa simple.

A: Clculo radiopaco unin pieloureteral
derecha (flecha). B: Grandes clculos coraliformes bilaterales.

Urografa excretora intravenosa:

Tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100 %. La conveniencia de su realizacin en el momento agudo es motivo de controversia.

Otras tcnicas de imagen como pielografa retrgrada o antergrada, estudios isotpicos, tomografa computarizada o resonancia magntica rara vez estn indicados en la fase aguda.

Estudios endoscpicos: No suelen indicarse en la fase aguda.

Figura 2. Urografa intravenosa.

Uso de medio de contraste radiopaco iv.

A: Dilatacin pielocalicilar derecha. B: Dilatacin pielocalicilar izquierda con clculos en tercio proximal del urter (flechas).

Figura 3. Ultrasonografa.
A: Imagen ecognica que representa un clculo medial al tercio medio del rin derecho (flecha). B: Se evidencia ubicacin del clculo en el urter proximal, el cual se encuentra
dilatado (flechas).

 El

tratamiento tiene como objetivos:

Aliviar el dolor. Facilitar la expulsin del clculo. Conservar la funcin renal. Manejar las complicaciones. Evitar la aparicin de recidivas.
El

alivio del dolor suele conseguirse con:

Analgsicos: metamizol, tramadol, meperidina, petidina. Espasmolticos: n-butil-bromuro de hioscina. AINEs: diclofenaco, ketoprofeno, indometacina.

 El

riesgo de formacin y crecimiento de clculos disminuye considerablemente si se aumenta la cantidad de lquido ingerido por el paciente:
Esto es vlido para todos los casos independientemente de su composicin. Ingerir 2 a 3 litros diarios a excepcin de la leche y el t, que son productos ricos en calcio y oxalato.

La

dieta depender de cada tipo de litiasis pero se aconsejar:

Dieta no superior a 2000 Kcal/da. Restringir el sodio.

Limitar las protenas animales y el calcio, evitando dietas con un contenido inferior a 1 g/da de calcio para impedir un balance negativo de este in.

La

eliminacin de un clculo renal puede ocurrir de diferentes maneras:

La mayora de los clculos de < 5 mm se eliminarn espontneamente durante el clico nefrtico. El 95 % de los clculos situados en el urter se expulsan espontneamente en 3 a 4 semanas. Si no ocurre as, la localizacin, el tamao, la existencia de obstruccin o infeccin y la repercusin sobre el funcionalismo renal, determinarn la necesidad de recurrir a maniobras o intervenciones urolgicas.

 Litotricia

Extracorprea.

Indicaciones: Clculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm. Contraindicaciones:
Absolutas: coagulopata no corregida, gestacin, obstruccin distal no corregida. Relativas: IVU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.

Complicaciones:

Tempranas:

Lesin de rganos vecinos, hematuria y hemorragia en parnquima a nivel subcapsular y en el rea perinefrtica. Tambin puede darse sepsis.

Tardas: alteracin de la funcin renal, aunque no es afectada de forma significativa.

 Litotricia

Percutnea.

Indicaciones:
Clculos grandes (> 25 mm), mltiples, coraliformes. Clculos en divertculos caliciales, riones mal rotados, en cliz inferior, > 20 mm. Fallo de la litotricia extracorprea (clculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado). Contraindicaciones de la litotricia extracorprea. Deseo de certeza de estado libre de litiasis. Obstruccin distal concomitante. Obesidad mrbida.

Contraindicaciones: Coagulopata no corregida.

Nefrolitectoma Percutnea

Intervenciones Urolgicas

Complicaciones:
Sangrado, aunque menos del 5 % requiere transfusin. Hemorragias tardas (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fstulas arteriovenosas y requerir embolizacin selectiva. Fallos en el acceso. Perforacin de rganos vecinos (< 1 %). Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infeccin urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos. Litiasis residual.

Intervenciones Urolgicas
Ureteroscopa.

Indicaciones:

La ureterolitotricia intracorprea es la tcnica ms usada en los clculos ureterales a nivel del urter iliaco y pelviano.

Contraindicaciones: son relativas.

Ciruga plvica previa. Radiacin. Trauma. Estrechez en uretra. Hiperplasia prosttica. Coagulopata no corregida.

Ureterolitotomia endoscpica

Cistolitotomia

Complicaciones:

Agudas:

Perforaciones menores, laceraciones. Lesiones mayores durante el avance o la extraccin del clculo que puede llevar a una avulsin.

Tardas: Estenosis (1-2 %).

Ciruga Abierta.

Indicada en:
Anormalidad anatmica que requiera reconstruccin. Contraindicacin de la litotricia. Enfermedad litisica muy extensa que requerira mltiples procedimientos percutneos y/o ondas de choque. Exclusin renal.

Paciente con riesgo recurrencia Nios Historia familiar urolitiasis Gota Clculos rin nico o bilateral IVU crnica Enfermedad Intestinal Paciente con clculo de cido rico, cistina, estruvita Osteoporosis

 Alta tasa de recurrencia LEC y ciruga endoscpica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis Objetivo primario de manejo mdico es prevenir la recurrencia La evaluacin mdica puede revelar enfermedades subyacentes

 Frmacos predisponentes

Acetazolamida, furosemida,
triamtereno

Primer episodio o recurrencia

Riesgo de presentar nuevos episodios

Bloqueadores de canales de calcio

Altas dosis de vitamina C, vitamina

Litiasis previa
Historia familiar de litiasis

D
Indinavir

Enfermedades seas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, IVU recur Agentes uricosricos
Cronologa de eventos litisicos, tipo y nmero de clculos, hbitos nutricionales

Evaluacin Metablica en Litiasis Urinaria (EMLU)

Sangre P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, cido rico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca) Orina 2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs 1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restriccin de Ca, oxalato, Na,

Volumen, Ca, cido rico, NU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PT

 Las

tasas de recurrencia a los 5 aos llegan al 35 a 50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos que aumentan la ingesta de lquidos. los 10 aos las recidivas alcanzan el 65 % pero existen variaciones entre individuos. 80 % tendrn recurrencia alguna vez en su vida si no se tratan. pacientes sometidos a litotricia por litiasis recidivantes las recurrencias a los 7 aos alcanzan al 51 % de los sujetos.

El

En