Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes? Algoritmo diagnstico Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes?

Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes? Algoritmo de manejo teraputico Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2 Cmo insulinizar a un paciente? Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico Algoritmo de manejo de las hipoglucemias Tratamiento combinado de la diabetes tipo 2 Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica? Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

Es esencial realizar una primera valoracin integral para adaptarnos a las caractersticas de cada paciente
Tiene al menos tanta importancia el control de los otros factores de riesgo cardiovascular como el buen control de la glucemia La metformina es el frmaco de primera eleccin en todos los pacientes. La nefropata se previene y trata con un adecuado control de la presin arterial y la glucemia.

Glucemia al azar 200 mgr/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o prdida de peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mgr/dl.

Glucemia 200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.

 En las tres ltimas opciones es

necesario comprobar el diagnstico con una nueva determinacin de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada.

Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, segn la Asociacin Americana de diabetes (ADA, 2009); y entre 110-125 mg/dl para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Alberti KG, 1998). Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2009; Alberti KG, 1998).

Aunque por ahora no existe ningn estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomticos, parece evidente la necesidad de la bsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo: tanto la glucemia en ayunas como la SOG son apropiadas para este fin (ADA, 2009).
Criterios de cribado: Cada 3 aos en mayores de 45 aos. Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:

Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado). Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosmicos (>4 Kg de peso al nacer). Diagnstico previo de ITG o GBA. Etnias de alto riesgo. Sedentarismo. Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular. Dislipemia (HDL<35 y/o TG >150). Hipertensin arterial (HTA). Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans.

ADOs

Presentacin Dosis diaria Vida media (comprimidos) (mg) (horas) 2,5-15 40-240 30-120 2,5-15 2,5-15 15-90 1-6 125-500 10 10-12 16 4 2-4 1-2 8 36

Sulfonilureas Glibenclamida 5 mg. (30 y 100) Gliclazida Glisentida Glipizida Gliquidona 80 mg. (20 y 60) 30 mg (60) 5 mg. (30 y 100) 5 mg. (30 y 100) 30 mg. (20 y 60)

2 mg. (30 y 120) Glimepirida 4 mg. (30 y 120) Clorpropamida 250 mg (30)

Glinidas Repaglinida 0.5 mg. (90) 1 mg. (90) 2 mg. (90) 60 mg (84) 120 mg (84) 180 mg (84) 1.5-6 1

Nateglinida

180-540

1,5 h

Biguanidas Metformina 850 mg. (50) Inhibidores de las -glucosidasas Acarbosa Miglitol 50 mg. (30 y 100) 100 mg (30 y 100) 50 mg. (30 y 100) 100 mg (30 y 100)

850-2550

75-300 75-300

3 3

Tiazolidinadionas Rosiglitazona Pioglitazona Inhibidores DPP-IV Sitagliptina Vildagliptina 100 mg. (28 y 56) 50 mg (28 y 56) 5 g (pluma) 10 g (pluma) 100 100 12 3

4 mg. (28 y 56)

8 mg. (28) 15 mg. (28 y 56) 30 mg. (28 y 56)

4-8 15-30

3-4 5-6

Anlogos GLP-1
Exenatida 10-20 g 2,4

Combinaciones Metformina + Rosiglitazona Glimepirida + Rosiglitazona 1000 + 2 mg (56) 1000 + 4 mg (56) 4 + 4 mg (28) 4 + 8 mg (28)

2000 + 8 4+8

Metformina + Pioglitazona Vildagliptina + Metformina Sitagliptina + Metformina

850 + 15 mg (56) 1700 + 30

50 + 1000 (60) 50 + 850 (60)

50 + 1000 (56)

100 + 2000 100 +1700

100 + 2000

Indicaciones de insulinizacin:
Diabetes tipo 1. Diabetes Gestacional. Diabetes tipo 2:
Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinacin a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucmicas agudas. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, ciruga mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda. Embarazo. Cetonuria intensa o prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica.

Antes de instaurar el tratamiento con insulina el paciente o su cuidador deben saber:

Realizar autocontroles. Conocer la dieta por raciones.

La tcnica de manejo de la insulina.

Reconocer y tratar una hipoglucemia.

Hipertensin arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 130/80 mm de Hg (Hansson L, 1998; Patel A, 2007). En pacientes con cifras de tensin sistlica entre 130139 mmHg tensin diastlica entre 80-89 mmHg debern instaurarse inicialmente cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), si no se consiguen objetivos en 3 meses deber aadirse tratamiento farmacolgico. Cuando las cifras tensionales son = de 140 mm de Hg de sistlica 90 mm de Hg de diastlica, deber instaurarse tratamiento farmacolgico desde el inicio (ADA, 2009).

El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o efectos secundarios se sustituir por un ARAII. Si no es suficiente para alcanzar el objetivo se aadir una tiazida (si filtrado glomerular (FG) > 30 ml/min) o un diurtico de asa (si FG <30 ml/min); En caso de seguir sin conseguirse el objetivo podr aadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un -bloqueante (UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000; Lindholm LH, 2002; Whelton PK, 2005; Patel A, 2007; ONTARGET, 2008).

Hiperlipidemia: la mxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento higinicodiettico (reduccin de grasas saturadas, grasa trans, ingesta de colesterol, prdida de peso si est indicada e incremento del ejercicio fsico) las Estatinas sern el tratamiento de primera eleccin (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004).

Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del beneficio del tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) en la prevencin tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en personas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes.
En estudios recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la prevencin primaria (Sacco M, 2003; Ogawa H, 2008) como secundaria (Cubbon RM, 2008; Belch J, 2008) de eventos cardiovasculares en diabticos.

Parece que esto es debido a que en ellos existe una resistencia a la accin del AAS a nivel plaquetario.
Por todo ello podemos concluir que en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendacin del uso de AAS en diabticos. Como alternativas se estn estudiando la utilizacin de dosis mas elevadas de AAS (superiores a 300 mg/da) o su asociacin o sustitucin por otros antiagregantes como son el clopidogrel o prasugrel (Duzenli MA, 2008; Wiviott SD, 2008).

Tabaquismo: todos los diabticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos el hbito tabquico y se les debe estimular a su abandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles, parches...), Bupropion o Vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de utilizar Bupropion es preciso controlar la presin arterial y en el de Vareniclina debe tenerse especial precaucin en pacientes con alteraciones psiquitricas subyacentes y suspender el frmaco si aparece cualquier sntoma depresivo (AGEMED, 2008).

Obesidad: a todo paciente diabtico con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le debe instaurar una dieta hipocalrica y estimular a la realizacin de ejercicio de manera regular. Prdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. Tambin existen opciones farmacolgicas como son el Orlistat, la Fluoxetina y la Sibutramina que pueden ayudar en la prdida de peso (Norris SL, 2004).

En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 aos, que presentan una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la ciruga baritrica, ya que se ha demostrado en ensayos clnicos una reduccin importante del peso corporal (-20%), consiguiendo adems mejorar de manera sustancial el control glucmico (reduccin de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la remisin de la diabetes en un porcentaje importante de casos (Dixon JB, 2008).

 Diabticos con hipertensin refractaria al

tratamiento. Deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal. Hiperpotasemia que no cede tras la suspensin de IECA, ARA II o diurtico ahorrador de potasio. Pacientes con afectacin severa de la funcin renal: filtrado glomerular <30 ml/min. Embarazadas con microalbuminuria o afectacin de la funcin renal. Anemia secundaria a la insuficiencia renal.

Tcnica ndice albmina/creatinina (mg/gr). Orina matutina Orina de 24 horas (mg/da) Orina minutada (12 horas, 8 horas, ...) (g/min)

Valores normales <30 <30 <20

Micro albuminuria 30-300 30-300 20-200

Proteinuria

>300 >300 >200

Grado de Insuficiencia renal Normal Leve Moderada Severa

Filtrado glomerular (ml/min) 90 60-89 30-59 15-29

Fallo renal

<15 o dilisis

ADOs e insuficiencia renal

IR leve

IR moderada

IR severa

Sulfonilureas
Metformina Inhibidores de las -glucosidasas Glinidas

S
S S S

S
No S S

No
No No S

Glitazonas
Gliptinas Anlogos GLP-1 Insulina

S
S S S

S
No S S

S
No No S