ALCOHOLISMO AGUDO Y CRNICO

ARANTZA PINEDO

31 ENERO 2012

Indice
Introduccin y conceptos varios Epidemiologa del alcohol Metabolismo del etanol Manifestaciones clnicas del alcohol

Intoxicacin aguda Sndrome de abstinencia Alcoholismo crnico

Diagnstico Tratamiento

Desintoxicacin Deshabituacin Rehabilitacin

Introduccin
Dosis bajas de alcohol pueden tener algunos efectos

beneficiosos, entre otros, disminuyen la frecuencia de:

IAM ACV Clculos vesiculares (probablemente) demencias vasculares y Alzheimer Acorta la esperanza de vida en 10 aos. Riesgo de 80% de problemas de salud graves en 5 aos Afecta de forma nociva enfermedades preexistentes Modifica eficacia de muchos frmacos

Pero el consumo repetido de grandes cantidades:

UBE
UBE = Unidad de Bebida Estndar = 10 gr alcohol
200

1 UBE = x ml
50 25 Licores Aperitivos

100

Vino

Cerveza

Graduacin de las bebidas alcohlicas

Los grados Gay Lussac es la medida de alcohol contenida en volumen Bebidas fermentadas Cerveza (4-6%) Vinos de mesa (10-13%) Vinos generosos (15-18%)

Bebidas destiladas Ginebra Vodka Ron Brandy Aguardiente Whisky

(30-40%)

Definicin de alcoholismo

Enfermedad primaria y crnica sobre cuyo desarrollo influyen factores biolgicos, psicosociales y ambientales. Es una enfermedad con frecuente evolucin fatal, y se caracteriza por un dficit del control sobre el consumo del alcohol, sntomas de abstinencia, consumo de alcohol a pesar de los efectos adversos y minimizacin/negacin de la ingesta. Estos sntomas pueden ser continuos o peridicos.

Evolucin clnica del alcoholismo

Primer contacto con el alcohol Uso experimental Etapa de la bebida integrada Etapa de bebida excesiva Estadio de dependencia

Clasificacin del alcohlico

Segn la cantidad y frecuencia de consumo:

Abstemio
Nunca consume alcohol. Puede tomar ocasionalmente pequeas cantidades.

Bebedor moderado

Consume alcohol habitualmente por debajo del lmite de riesgo.

<24 g/da (2,4 UB) <40 g/da (4 UB) Bebedor de riesgo (Consumo de riesgo)

Consume alcohol habitualmente y por encima del lmite de riesgo. El individuo padece problemas fsicos o psquicos relacionados con el consumo.

Bebedor problema (Consumo perjudicial)

Clasificacin del alcohlico

Dependencia alcohlica:

Comprende un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, de conducta y cognitivas que se desarrollan tras el consumo repetido de alcohol y que tpicamente incluyen un fuerte deseo de consumir, dificultad en controlar el uso, persistencia en el consumo, reduccin de otras actividades sociales, aumento de la tolerancia y aparicin de sntomas de abstinencia.
Factores socioculturales: actitudes del grupo, accesibilidad
Abuso de alcohol

Factores biolgicos: genticos, neuroqumica

10% individuos tienen problemas con el uso de alcohol. Los hombres son ms propensos. Factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales influyen a la vulnerabilidad para el alcoholismo de un determinado individuo

Factores psicolgicos: personalidad, estrs, vulnerabiliad, bsqueda de novedad

Efectos conductuales del alcohol

Los efectos del alcohol dependen de factores:
Dosis Su velocidad de aumento en plasma Presencia simultnea de otras drogas Experiencias anteriores con la sustancia Si la concentracin est aumentando o disminuyendo: LOS EFECTOS SON MS INTENSOS EN LA PRIMERA FASE.

Es probable que el etanol sea responsable de ms

muertes por sobredosis que ninguna otra droga Efectos embriagantes del alcohol: neurotransmisores, receptores y transportadores:
+ GABA-A - NMDA

Epidemiologa del alcohol

2.000 millones de personas consumen bebidas alcohlicas en el mundo. 1,8 millones de muerte (3,2% de la mortalidad total). 58,3 millones de aos de vida perdidos. Responsable del 20-30% de los casos de:

Cncer de esfago e hgado Cirrosis heptica Epilepsia Homicidios Accidentes de trfico

El consumo de alcohol en Espaa fue de 10 litros de alcohol puro por habitante

y ao en 2003. El tipo de bebida ms consumida es la cerveza. Patrn de consumo segn la edad:

Consumo diario habitual en los grupos de mayor edad Consumo de fin de semana y borracheras entre los jvenes

Metabolismo del etanol

Absorcin:

Mucosa oral y esofgica (en cantidades muy pequeas) Estmago e intestino grueso(en cantidades moderadas) Parte proximal de intestino delgado (80%)

La absorcin aumenta: Con la cantidad y rapidez de ingestin Vaciamiento rpido del estmago Bebidas carbonatadas. Bebidas fras. Falta de protenas, grasas o hidratos de carbono Ausencia de cogneres (taninos, aldehidos, fenoles) Grados de alcohol (ms si 15-30%)

Pico 20-30 min. tras ingesta. Metabolismo heptico (90%)

En mujeres cpl por > Vd, < enzima ADH y < metabolismo heptico de primer paso

Atraviesa BHE fcilmente. Excrecin directa por pulmones, orina o sudor (2-10%)

Metabolismo del etanol

2 va: sistema microsomal oxidante del etanol

ADH va principal ADH en citosol celular hepatocitos

ALDH

3 va CATALASA (cerebro)

Manifestaciones clnicas del alcohol

Etilismo agudo Prdida temporal de las aptitudes psicofsicas del sujeto Embriaguez patolgica Rpida aparicin de una excitacin extrema con conductas irracionales o violentas, despus de la ingesta de pequeas cantidades de alcohol Sndrome de abstinencia Conjunto de sntomas y signos que aparecen en pacientes con dependencia alcohlica tras disminuir o interrumpir la ingesta de alcohol.

Alcoholismo crnico Estado de intoxicacin provocado por el uso prolongado y habitual de cantidades de alcohol que induce alteraciones funcionales y orgnicas en el individuo

Intoxicacin etlica aguda

Estado de embriaguez

derivado de los efectos del etanol sobre el organismo que pueden revestir distintos grados de gravedad cantidad ingerida de alcohol y de la tolerancia, el curso puede oscilar desde leve desinhibicin, hasta coma, depresin respiratoria y muerte.

Dependiendo de la

Intoxicacin etlica aguda

CRITERIOS OMS (CIE 10)
Estado transitorio consecutivo a

la ingesta de alcohol. Alteraciones del nivel de conciencia. Alteraciones de la cognicin. Alteraciones de la percepcin. Alteraciones del estado afectivo. Alteraciones del comportamiento. Alteraciones de las respuestas psicolgicas o fisiolgicas

Intoxicacin aguda
La intoxicacin etlica aguda supone un 3% de los

ingresos en urgencias. Txico ms frecuentemente identificado en dichos servicios. Perfil de los que se embriagan:

Varn Entre 19-28 aos Bebedor de fin de semana

ALCOHOL EN SANGRE (g/100ml) 0.02-0.03 0.05-0.06 0.08-0.09 0.11-0.12 0.14-0.15 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60

EFECTOS FSICOS Y PSICOLGICOS

Sin efectos evidentes. Ligera elevacin del estado de nimo. Sensacin de relajacin, calor, disminucin del tiempo de reaccin y coordinacin fina. Alteracin ligera del equilibrio, del habla, de la visin, del odo. Sensacin de euforia; prdida de la coordinacin motora fina. La coordinacin y el equilibrio se dificultan; alteracin de las facultades mentales y del juicio. Alteracin mayor del control fsico y mental; habla y visin difciles. Prdida del control motor (requieren de ayuda); confusin mental. Intoxicacin severa, control consciente mnimo. Inconsciencia, umbral del estado de coma. Coma profundo. Muerte por depresin respiratoria.

La clnica depende de la concentracin en sangre.

Resaca
Estado caracterizado por la

presencia de al menos dos de los sntomas siguientes:

Cefalea Diarrea Anorexia Temblor Fatiga Naseas Alteraciones cognitivas Alt. visuo-espaciales, Alt. Hemodinmicas Alt. Hormonales Disminucin de la actividad ocupacional

Que aparecen tras el consumo y

metabolizacin completa del alcohol Prevalencia elevada Mayor en bebedores e consumo bajo y moderado de alcohol.

Responsable: acetaldehdo Tratamiento: sintomtico

Sndrome de abstinencia alcohlica

Sobreestimulacin SNC
Sntomas iniciales
Pueden aparecer en las primeras 24 horas tras el cese de la ingesta. Mxima intensidad 24-36 h. Desaparecen luego paulatinamente. Sudoracin y temblor. Ansiedad, irritabilidad. Hiperactividad autonmica (HTA, taquicardia, febrcula) Nuseas, vmitos. Alteraciones de la percepcin Alucinaciones (20-50%): visuales 80% y auditivas Generalmente malinterpreta el significado de figuras, sombras etc. Crisis epilpticas 10-30%. Generalmente entre 7 y 48 horas tras suspensin ingesta OH. Convulsiones tnico-clnicas generalizadas.

Mortalidad asociada a un 5-15 % en los casos no tratados y a un 1% en los tratados

Delirium tremens
Es la forma ms grave del sndrome de abstinencia. Sndrome confusional agudo, con desorientacin grave e incapacidad

para la atencin. Alucinaciones visuales y auditivas vvidas. Acusada agitacin psicomotriz. Hiperactividad autonmica: taquicardia, midriasis, sudoracin profusa e hipertermia. Dura no mas de 72 horas Termina de forma abrupta, Quedando el paciente alerta, lcido, cansado y con amnesia del episodio.

Efectos del alcohol sobre el organismo

Droga psicotropa Txico celular

Efectos del alcohol sobre rganos o sistemas

Digestivos Neurolgicos Psiquitricos
gastritis, pancreatitis, malaabsorcin intestinal, hepatitis y cirrosis heptica enfermedad cerebrovascular, encefalopata, polineuritis amnesias, trastornos mentales orgnicos, dependencia al alcohol, trastornos mentales inducidos por el alcohol, ansiedad, depresin, insomnio, abuso de tabaco y otras sustancias

Cardiovasculares
Neoplsicos Infecciosos Traumatismos Sexuales y reproductivos

Cardiomiopatas, HTA
cncer oro-farngeo, larngeo, esofgico, pancretico y heptico neumona, tuberculosis accidentes de trfico, domsticos y laborales esterilidad y abortos, lesiones fetales, bajo peso al nacer divorcio, desempleo, problemas econmicos, judicales.

Familiares y sociales

Alteraciones digestivas
Esfago y estmago:
Esofagitis Gastritis aguda y crnica Hemorragias digestivas Lesin de Mallory-Weiss por vmito violento

Pncreas:

Pancreatitis alcohlica aguda (25 por 1000 por ao)

Intestino:

Diarreas y malabsorcin

Hgado: esteatosis, hepatitis alcohlica y cirrosis

Complicaciones hepticas
Esteatosis: Depsito de grasa en el hepatocito debido a defecto en el metabolismo de los cidos grasos. Es la alteracin ms constante, y tambin la ms benigna. Hepatitis alcohlica aguda: Despus de una ingesta copiosa de alcohol. Necrosis celular ms o menos intensa con elevado infiltrado inflamatorio Cirrosis: Alteracin de la estructura heptica por necrosis celular y fibrosis que altera la vascularizacin de la vscera y condiciona las caractersticas clnicas ms importantes de la enfermedad: - insuficiencia hepatocelular - hipertensin portal - HDA por varices esofgicas. - alteraciones de la coagulacin

Complicacin grave que se presenta en el 10-20% de los bebedores crnicos

Alteraciones neurolgicas y psiquitricas

Ligadas al consumo

agudo:

Trastornos por dficit nutricional

Amnesia antergrada temporal o ausencia Perturbacin del sueo Deficiencia en el juicio y la coordinacin Resaca

Encefalopata de Wernicke
Necrosis hemorrgica del cerebro medio.

Psicosis de Korsakoff

Secuela tarda del Wernicke

Ligadas al consumo

crnico:

Alteracin del estado mental, oftalmopleja y ataxia.

Amnesia selectiva antergrada y retrgrada

Neuropata perifrica (5-15%) Degeneracin o atrofia cerebelosa Sndrome de Wernicke y Korsakoff Problemas cognitivos Sndromes psiquitricos

Tiamina 100 mg i.v.

No existe tratamiento

Sin tto. mortalidad 10-20%.

Alcohol y Cncer

Alteraciones hematopoyticas
Anemias hemolticas Anemias megaloblsticas

Anemias carenciales hipocrmicas

Leucopenia asociada a alcoholismo crnico Disminucin de la capacidad de migracin de los

leucocitos Leucocitosis asociada a hepatitis alcohlica aguda Trombocitopenia leve (se resuelve con abstinencia, excepto si cirrosis o esplenomegalia)

Efectos cardiovasculares
Vasos Vasodilatacin de origen central ms patente a nivel cutneo (enrojecimiento de la cara) acompaada de prdida de calor Disminucin de la resistencia cerebrovascular y de la captacin de O2 Corazn Miocardiopata alcohlica acompaada o no de cuadro hiperdinmico taquicardia aumento der la tensin diferencial disminucin de la resistencia perifrica Trastornos del ritmo: extrasstoles, taquiarritmias, bloqueos Hipertensin arterial Arterioesclerosis (coadyuvante el tabaquismo)

Msculo esqueltico
Miopata alcohlica aguda Puede aparecer tras una libacin importante Se manifiesta con dolores y calambres en los msculos de las extremidades

Miopata alcohlica crnica

Debilidad y atrofia muscular con o sin dolores y calambres

Efectos endocrinos del alcohol

la secrecin de ACTH tasa de hormonas

en la hipfisis anterior

esteroideas suprarrenales

[-] del metabolismo heptico

[-] de la secrecin de ADH diuresis

HTA

[-] de la secrecin de oxitocina pudiendo retrasar un parto a trmino

de la concentracin de testosterona de la concentracin de estrgenos

Impotencia atrofia testicular ginecomastia

Efectos del alcohol sobre el metabolismo

Hidratos de carbono

Si existe suficiente depsito de glucgeno hepticoHiperglucemia

Si las reservas glicognicas estn agotadas Hipoglucemia

Complicacin ms importante de la intoxicacin etlica aguda

Fatal en el 10% de los casos

Lpidos

Mantiene e incrementa el contenido plasmtico de lpidos (triglicridos)

Hipertrigliceridemia

Proteinas

de la tasa de aa aromticos

Hipoproteinemia

Hiperuricemia

Crisis gotosas

Impacto nutricional del etanol

El alcohol aporta caloras vacas: 1 copa = 70-100 kcal. No tiene nutrimentos como minerales, protenas ni vitaminas Vitaminas: foltatos, B6, B1, cido nicotnico y vit A Interfiere en la absorcin de vitaminas en el yeyunoleon Reducir su almacenamiento en el hgado Glucosa: Hipoglucemia transitoria (alt. Gluconeognesis) Intolerancia a glucosa.

Sndrome alcohlico fetal

Retraso en el crecimiento Microcefalia Hiperactividad Hipotona muscular Cara plana Ptosis palpebral Blefarofimosis Cortedad nasal Surcos nasolabiales Mandbula hipoplsica Labio superior hipoplsico Paladar muy arqueado o hendido Orejas retradas hacia detrs

Pliegues palmares anmalos Hipoplasia de las falanges terminales Clinodactilia V Campodactilia Hipoplasia de las uas y del V dedo del pi Hoyuelo sacro

Luxacin de caderas Anomalas cardacas genitales Malformaciones genitourinarias

Prevalencia: 1- 2 % de recin nacidos vivos

Consecuencias familiares, laborales y sociales

Consecuencias

familiares:

Desajuste y degradacin familiar. Separacin conyugal. Disgregacin familiar.

Consecuencias laborales: Absentismo y baja laboral. Bajo rendimiento y baja calidad en el trabajo. Accidentes laborales. Incapacidad laboral.

Consecuencias sociales: Abandono personal Conducta antisocial Aislamiento individual

Diagnstico: problemas
Prevalencia consumo Dificultad diagnstico

Aceptacin social y cultural

Droga dependencia Complicaciones numerosas Actitud peyorativa hacia el alcohlico

Integracin

Normalizacin de la actitud

Espaa 5 puesto consumo OH

9-10 litros/ persona/ao

Diagnstico
Historia clnica:
Establecer buena relacin teraputica (empata, receptiva, no juzgar).

Datos de consumo Datos sobre problemas derivados del OH Conciencia del problema
AUDIT CAGE EIDA (intensidad)

Instrumentos de evaluacin:

Marcadores biolgicos:

GGT

VCM
Menos sensible pero ms especfico. trastornos hematolgicos (anemia por dficit vit B12 cido flico, sdr mielodisplsico), tabaquismo, hepatopatas, patologa tiroidea y frmacos (anestsicos, anticomiciales, antibiticos, diurticos, citostsicos). Se normaliza en 3-4 meses.

CDT
Novedoso. Alta especificidad y sensibilidad para consumos elevados. No est influida por toma de fmacos ni por hepatopata. Menos utilizado por coste econmico.

ms utilizado. alta sensibilidad, poco especfico. Frmacos (benzodiacepinas, antiepilpticos), colestasis, obesidad, diabetes, patologa renal, cardiopatas x 3-5 valores normales. Se normaliza en 6-8 sem.

CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)

Diagnstico

Test CAGE
Alguna vez usted: Ha pensado que debera reducir su consumo de alcohol?

Se ha enfadado porque la gente ha criticado su manera de beber?

Se ha sentido culpable o mal por haber bebido? Se ha tomado una copa por la maana al despertarse para aliviar la resaca o calmar los nervios?
CAGE: Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opened

Diagnstico
DSM-IV: Dependencia de alcohol: problemas repetidos, causados por el etanol, cuando menos en tres de siete reas funcionales, reunidas en 12 meses. Abuso alcohlico: problemas repetitivos con el alcohol en cualesquiera de las cuatro reas vitales como son la social, la interpersonal, la legal y la ocupacional, o la repeticin de situaciones peligrosas como conducir vehculos por una persona ebria. Riesgo permanente de dependencia alcohlica:
10-15% en hombres 5-8% en mujeres

Tratamiento

Motivar al paciente

Deshabituacin

Desintoxicacin

Motivar al paciente

Entrevista motivacional

Desintoxicacin
De la intoxicacin aguda: ABC:

Oxigenacin Va area Circulacin: TA y arritmias

Otras medidas:
Fluidos iv, no suelen ser necesarios. Lavado gstrico: no til, el OH se absorbe rpidamente. Carbn activado: nula afinidad. Posicin de seguridad: decbito lateral (aspiracin)

Posibilidad de intoxicacin por otras drogas Diagnstico diferencial: hipoglucemia, insuficiencia heptica, cetoacidosis diabtica, sepsis, encefalopata heptica, TCE. Prevencin del Wernicke: vitamina B1 100mg/ x 7 das. Agitacin-agresividad:

Medidas no farmacolgicas de contencin (verbal o fsica) Frmacos: Benzodiacepinas: Lorazepam 1-2mg vo/iv (ojo ms depresin del SNC) Neurolpticos:

Haloperidol 0,5-5 mg vo/im/sc 4-8 h. (umbral convulsiones) Otros neurolpticos atpicos: olanzapina, quetiapina

Clometiazol (Distraneurine) Tiapride (no deprime centro respiratorio)

Desintoxicacin
Identificar riesgo sndrome abstinencia alcohlica:

Deshabituacin
Objetivos:

Que el sujeto aprenda a vivir sin alcohol. Que tome conciencia de la vinculacin entre consumo y problemas generados. Que recupere las responsbilidades perdidas en el mbito familiar, social y laboral.

Tratamiento farmacolgico:
Frmacos antidipsotrpicos, aversivos o interdictores: Disulfirn (Antabus) Cianamida clcica (Colme)

Frmacos anti-craving (impulso de beber): Antagonistas de los receptores opioides mu: naltrexona Antagonistas del glutamato NMDA: acamprosato Moduladores de las monoaminas (ISRS) Anticonvulsivantes: gabapentina, topiramato, lamotrigina y oxcarbacepina

Psicoterapia
Se debe ofrecer un plan teraputico multimodal que contemple el tratamiento medico, la psicoterapia individual y grupal, y la atencin a los familiares.

Frmacos aversivos
Mecanismo: inhiben la enzima ADH se acumula aldehido (txico) Reaccin aldehdica (efecto antabs): visin borrosa, ruborizacin excesiva, palpitaciones en cabeza y cuello, debilidad, dificultad respiratoria, dolor torcico Efecto disuasorio: el temor a estos sntomas le lleva al paciente a no beber. Uso controvertido, pero muy utilizados.

Disulfirn (Antabus)
250 mg/d.

Cianamida clcica (Colme)

50 mg/12h.

CASOS

Caso clnico
Varn de 42 aos, trabajador de la construccin, que consult a su

mdico de Atencin Primaria a causa de fiebre, comprobada hasta 38 C, desde 24 horas antes, acompaada de astenia y anorexia. Al no encontrar en el examen fsico signos sugerentes de focalidad infecciosa, el paciente fue enviado a su domicilio con la sospecha de infeccin vrica. Al da siguiente comenz con dolor abdominal, sobre todo en el cuadrante superior derecho, y present con posterioridad una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada, por lo que su mdico decidi enviarlo al hospital. En la anamnesis realizada en el Servicio de Urgencias, adems de los sntomas referidos se recogieron como antecedentes personales una hipertensin arterial mal controlada y una visita previa a Urgencias por un episodio de fibrilacin auricular paroxstica. El paciente fumaba dos paquetes de cigarrillos al da y refera no consumir alcohol ni otros txicos. Tomaba habitualmente enalapril.

 Los hallazgos ms relevantes del examen fsico realizado en el Servicio

de Urgencias fueron los siguientes: paciente excitado, pero orientado en el tiempo y en el espacio; buena hidratacin; temperatura de 38,1 C; pulso regular a una frecuencia de 110 latidos/minuto; presin arterial, 140/90 mmHg; frecuencia respiratoria, 18 ciclos/segundo; temblor de manos; eritema palmar; contractura palmar de Dupuytren e hipertrofia parotdea; ictericia de las conjuntivas y de la piel; hepatomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal, de borde liso, dolorosa a la palpacin y con soplo audible al auscultar sobre la misma; resto del abdomen blando e indoloro. Exploracin neurolgica normal, y en particular sin signos menngeos ni de focalidad. En este momento, se inici una infusin intravenosa de suero glucosado y se extrajo sangre para determinaciones complementarias, destacando:

 Hemograma Hb 10,1 g/dl; hto, 28%; VCM 109; leucocitos 12.600, resto

normal. Bioqumica en sangre: bilirrubina total 6,2 mg/dl; (directa 2,6 mg/dl); GOT (AST), 275 U/l; GPT (ALT), 71 U/l; GGT 389 U/l; fosfatasa alcalina, 284 U/l. Coagulacin: tiempo de protrombina, 90%. Sistemtico y sedimento de orina: normal. La radiografa posteroanterior de trax y la simple de abdomen. Tomografa computarizada (TC) craneal: sin hallazgos destacados.

Preguntas sobre el caso clnico

A partir de la exposicin clnica, cul sera el

diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?