Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud

Ginecologa y Obstetricia Distocias Fetales

Omar Torres Madrigal

Octubre 2012

Distocia es el antnimo de la palabra eutocia que significa parto normal; por lo tanto, todas las causas que alteren el mecanismo normal del parto se engloban bajo este termino.

Las distocias son la causa mas comn de cesrea porque el feto no puede pasar a travs de la pelvis materna.

Todo aumento de volumen del producto de la concepcin puede producir distocia fetal por que impide su paso a travs del canal del parto.

 Los fetos macrosmicos, que son aquellos que pesan 4500 g o mas y que estn presentes en mujeres con diabetes mal controlada.

Los fetos con hidrocefalia, por acumulacin exagerada de LCR al nivel de los ventrculos

Los fetos siameses, que son gemelos unidos entre si

Los fetos con lesiones que aumenten el volumen del trax o abdomen, como tumores de hgado, rin u ovario, la ascitis, la distensin vesical gigante, etc.

El diagnostico se sospecha por el aumento del tamao del tero sin relacin con la edad gestacional y se corrobora con la evaluacin ecosonogrfica.

El tratamiento es con cesrea aunque, ocasionalmente, se pueden utilizar las operaciones destructoras como la craneotoma, en los casos de hidrocefalia, y la cleidotoma, que es la fractura de la clavcula.

Ceflicas deflexionadas: Constituyen manifestaciones de diferentes grados de deflexin de la cabeza y son las presentaciones de cara, frente y bregma.

La incidencia de estas presentaciones es difcil de determinar por que la mayora evolucionan a ceflica. Se estima que la frecuencia de estas presentaciones, en general es de 1/500.

El diagnostico se debe realizar durante el segundo periodo del trabajo de parto.

Fetales: Peso fetal Fetos voluminosos Fetos con peso < 2500 g Modificaciones del cuello fetal que alteran la flexin Hipertona muscular Cuello corto Circulares mltiples de cordn Tumores de cuello Tiroides Higroma qustico Cuello flcido Malformaciones crneo-faciales Hidrocefalia Microcefalia Anencefalia Dolicocefalia

Maternas: Anomalas uterinas Malformaciones congnitas Tumores Dextroversin intensa con abdomen pndulo Alteraciones de la pelvis Deformaciones congnitas o adquiridas Estrechez plvica

Presentacin de cara: El dimetro que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el submentobregmatico, que mide como promedio 10 cm a termino, por lo que el parto vaginal es posible, pero solo en las variedades de posicin mento-anterior

El diagnostico se puede sospechar mediante las maniobras de Leopold, pero la confirmacin se hace mediante estudio imagenolgicos y tacto vaginal.

En general, el parto vaginal ocurre entre el 60 y el 80% de los casos y los recin nacidos presentan, frecuentemente, un gran edema facial que se resuelve durante las primeras 24 a 48hrs de nacido.

Posicin de frente: En esta el dimetro que se presenta en el estrecho superior es el occipitomentoniano, que mide como promedio 13,5 cm a termino, y el punto de referencia es la nariz.

En estos casos, el parto vaginal es imposible a menos que el feto sea muy pequeo o la pelvis gigante.

Posicin bregma: En esta, el dimetro que se presenta es el occipito-frontal, que mide como promedio 11,5 cm a termino y el punto de referencia es la fontanela anterior.

En estos casos el parto vaginal es imposible.

Podlica: Llamada tambin presentacin de nalgas, constituye la anomala de presentacin mas frecuente y, aunque se ve en el 13% de los embarazos alrededor 30 SDG, a termino su incidencia es solo del 3% al 4%.
La morbi-mortalidad neonatal es mayor en los nacidos por parto podlico que en los nacidos por parto ceflico porque adems de aumentar el trauma fetal, son mas frecuentes los partos pretermin y las anomalas congnitas.

Factores que favorecen la presentacin de nalgas Parto pretrmino Anomalas congnitas LCC Hidrocefalia Anencefalia Mielomeningocele Cardiovasculares Respiratorias Urinarias Estrechez plvica Multiparidad Embarazo mltiple Polihidramnios y oligohidramnios Modificaciones del contorno uterino

Diagnostico: Durante el embarazo, mediante las maniobras de Leopold, ultrasonido. Durante el trabajo de parto el diagnostico es posible con el tacto vaginal que permite la palpacin de una parte fetal suave, con el orificio anal en el medio.

Manejo preparto: En caso de que la embarazada este muy motivada al parto vaginal se puede intentar una versin ceflica externa. Esta maniobra se lleva acabo a partir de la semana 36.

Contraindicaciones: Anomalas uterinas Sangrado del 3er trimestre Embarazo mltiple Oligohidramnios Evidencia de insuficiencia teroplacentaria Cesrea anterior u otra ciruga uterina Desproporcin feto-pelvica evidente

Cuando el tero este relajado, se lleva a cabo la versin que puede ser realizada por una o dos personas. Cuando la realiza una sola persona, se desplazan hacia arriba las nalgas aplicando un presin manual sobre las mismas. Una vez alcanzada la situacin transversa, la rotacin se completa empujando las nalgas hacia arriba con una mano y la cabeza hacia abajo con la otra.

El procedimiento se debe hacer en un hospital donde se pueda practicar una cesrea de emergencia, en caso de sufrimiento fetal

La razn por la que la versin ceflica externa no es universalmente aceptada es por la posibilidad de complicaciones en 1% a 4% de los casos, incluyendo muerte fetal hasta en el 1.7%

Manejo Intraparto:
Gran extraccin podlica: En la que el medico espera a que la dilatacin sea completa para proceder a la extraccin total del feto

Extraccin podlica: En la que el feto es expulsado de forma espontanea hasta el nivel del ombligo y el medico completa la extraccin de los hombros y la cabeza mediante traccin y manipulacin.

Hombros: Este tipo de presentacin ocurre en la situacin transversa, en la que el eje longitudinal del feto es perpendicular al de la madre, por lo que la parte que se presenta en el estrecho superior es, en la mayora de los casos, el hombro.

La incidencia es de 1/300 partos y los factores que lo favorecen son los siguientes:
Estrechez plvica Parto pretrmino Multiparidad Embarazo mltiple Polihidramnios Malformaciones fetales Muerte fetal Modificaciones del contorno uterino Placenta previa Abdomen pndulo

El diagnostico es sencillo y se hace sobre la base de la historia clnica y, el examen fsico, mediante las maniobras de Leopold, sobre todo con la tercera y cuarta maniobra. El estudio ecosonografico y tacto vaginal complementan el estudio.

Existen tres formas de evolucin es este tipo de presentacin:

Conduplicato corpore: En la que la columna se dobla en la zona crvico-dorsal, pasando la cabeza y el trax al mismo tiempo por el canal vaginal.

Versin espontanea: En el que la presentacin evoluciona a podlica o ceflica en forma espontanea.

Evolucin espontanea: En la cual el cuerpo se dobla completamente al nivel de la columna dorso-lumbar, lo cual hace el parto vaginal posible.

Manejo intraparto: El tratamiento de eleccin es mediante cesrea y solo se permite parto vaginal en feto muertos de embarazos precoces. Se debe contemplar la posibilidad de practicar un incisin uterina longitudinal, sobre todo en fetos a termino, porque mediante la incisin transversa segmentaria la extraccin puede ser difcil, sobre todo si el dorso fetal se encuentra sobre la desembocadura de la pelvis.

Fnica: Conocida tambin como prolapso del cordn, es cuando el cordn se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior.

Cuando las membranas estn intactas, se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordn y permitir que el polo ceflico o podlico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se pueden romper membranas, en el caso de presentacin ceflica, para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se logra reducir el cordn, esta indicada la cesrea.

Cuando las membranas estn rotas, hay presentacin ceflica, constituye una emergencia obsttrica. En estos casos, la cesrea se debe hacer de inmediato mientras un operador mantiene elevada la presentacin con los dedos introducidos por va vaginal.

Compuesta: Son situaciones que se presentan en de los partos, en las que una extremidades fetales simultneamente con la parte fetal presenta en el canal pelviano.

el 0.1% o dos entran que se

Se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto, se debe dejar evolucionar y no romper las membranas porque, en la mayora de los casos, el miembro prolapsado se devuelve espontneamente a medida que el parto progresa.
El recin nacido puede presentar edema de la mano por 48 a 72 hrs. Rara vez es necesario practicar una cesrea por esta condicin.

Occpito-posteriores: La expulsin en occpito-posterior se presenta en menos del 5% de los partos a termino porque, en la mayora de los casos, ocurre la rotacin espontanea a una variedad anterior y cursan con un parto normal.

Las complicaciones mas frecuentes de la expulsin en esta posicin son el descenso prolongado y la detencin del descenso.

Del grupo que no rotan espontneamente, la gran mayora de los casos lo harn con rotacin digital. Esto deja un pequeo porcentaje de casos que ocasionaran distocia y que se deben tratar mediante rotacin instrumentada o bien extraccin en posterior.

Para la rotacin instrumental se pueden utilizar un frceps rotador tipo Leff o una sola rama de cualquier frceps, que se introduce de arriba hacia abajo en el lado opuesto de la pelvis materna y con el segundo y tercer dedo se hace rotar la rama hacia arriba, bordeando la snfisis pbica y desplazndola por encima de la oreja fetal.

Occpito-transversas: Aunque la mayora rotan a variedad anterior espontneamente o con rotacin digital, las transversas detenidas ocasionan distocia. Ante esta eventualidad se puede realizar la rotacin instrumental a variedad anterior y, en caso de fracaso, intentar la rotacin a posterior o bien la extraccin en transversa u oblicua.

Distocia de hombros: Es una complicacin que se presenta entre el 0.2% y el 2% de los partos y representa una emergencia obsttrica por que puede causar lesiones permanentes o muerte del neonato. Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la snfisis del pubis o, en un pequeo numero de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el promontorio.

El diagnostico se hace, por que, una vez que sale la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutcico.
La distocia de hombros ocurre porque hay una desproporcin entre el tamao fetal y la capacidad plvica materna y se presenta en las siguientes condiciones: Edad gestacin 42 SDG Diabetes mal controlada Peso materno > 90kg Antecedentes de feto voluminoso y distocia de hombros Feto masculino y peso > 4000 g

Una vez que se hace el diagnostico, el manejo debe ser rpido y delicado para evitar lesiones como la parlisis del plexo braquial, dao neurolgico o fractura de clavcula.

1. Solicitar de inmediato cooperacin de equipo multidisciplinario. Se debe drenar la vejiga si esta distendida. 2. Ampliar la episiotoma 3. Realizar una maniobra de Kristeller suave, conjuntamente con maniobras de McRoberts. 4. Maniobra de Woods. 5. Parto de hombro posterior.

6. Maniobra de Rubin 7. Maniobra de Zavanelli 8. Se ha descrito el uso de la cleidotoma, sinfisiotoma y embriotoma, pero solo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, preferiblemente en caso de feto muerto.

Obstetricia Moderna, 3ra Edicin, Dr. Juan Aller, Dr. Gustavo Pags, Distocias Fetales, pg.. 469.