Dr.

Mois Robert Medic rezident obstetric-ginecologie

Obiestivul studiului este de a evidenia cele mai bune gesturi n cadrul managementului travaliului i a naterii, plecndu-se de la conceptul de medicin bazat pe dovezi Studiul efectuat este o meta-analiz a studiilor clinice randomizate publicate intre 1966- 2008 cu privire la urmarirea travaliului i a naterii. Au fost incluse femei sanatoase cu sarcini cu fat unic in pezentatie craniana cu travaliu spontan la termen.

A fost urmarit atitudinea in pretravaliu, prima perioad i a II-a perioad a naterii . Fiecare gest executat a fost analizat si a fost recomandat in funcie de precizarile USPSTF ( US Preventive Services Task Force) care sunt: Grad A : foarte recomandat ; exit date suficiente c beneficiile depesc riscurile. Grad B: recomandat dar dovezile existente sunt limitate ca numar si calitate a datelor ;beneficiile depesc riscurile Grad C: nu este recomandat de rutin; balana risc beneficiu este apropiat Grad D: nu este recomandat de rutina ,exita dovezi care arat c e ineficient sau c riscurile depaesc beneficiile Grad I nu e recomandat de rutina dovezile lipsesc i balanta risc beneficiu nu poate fi determinat

IN PRETRAVALIU:

Autodiagnosticul travaliului :
include educaia gravidei n timpul sarcinii pentru a

determina contraciile i recunoaterea momentului n care trebuie s se adreseze la spital A fost asociat scderea vizitelor la medic , 0,29 versus 0,58 Grad de recomandare I (studiul efectuat pe 245 femei )

- Radiografia pelvisului
A fost evaluat n 4 studii randomizate ce a inclus 895

de gravide Comparativ cu grupul de control , rata operaiilor cezariene a crescut de la 39 % la 56 % Grad de recomandare D

PRIMA PERIOADA A NATERII NATEREA LA DOMICILIU :

Singurul studiut publicat pe aceast tem a inclus 11 gravide i a fost prea mic pentru a fi semnificativ statistic Exist diferene de opinie in ceea ce priveste sigurana mamei i nou-nscutului , ntre US i UE , datorat probabil lipsei datelor ( 30 % dintre femeile olandeze nasc la domiciliu comparativ cu 1 % dintre americance ) Pentru gravidele cu risc obstetrical crescut se indic natrea n mediu spitalicesc Grad de recomandare I

NATEREA IN CENTRE HOME LIKE , comparativ cu naterea n spital, este asociat cu scderea necesarului de analgetice, creeterea ratei de natere pe cale vaginal, iniierea i continuarea alptrii la sn timp de 6-8 sptmni

A fost evaluat n 6 studii ce au inclus 8677de gravide Aproximativ 50% dintre parturiente au necesitat transferul in spital , datorit complicaiilor aprute Grad de recomandare D

ASISTENA TRAVALIULUI I A NATERII DE CTRE MOAE

Este asociat cu incidente similare naterilor asistate de catre medici ( risc de cezarian 5,8 vs 4,8 i a mortalitii neonatale 0,36 vs 0,28) 40 % dintre gravidele urmrite de moae au necesitat consultarea medicului obstetrician Au fost efectuate 6 studii ce au inclus 16500 femei Grad de recomandare C

INTERNAREA DUP DECLANAREA NATERII

( CUD regulate , dilataie peste 3 cm) comparativ cu internarea in faz de pretravaliu , este asociat cu scderea timpului pana la natere, necesar scazut de oxitocin, reducerea necesarului de analgetice Studiul a inclus 209 femei Grad de recomandare B

ESTIMAREA GREUTTII FETALE poate fi mai precisa prin examinare clinic dect ecografic.

Studiul efectuat ( 751 femei ) a demonstrat c niciuna din cele 2 metode nu este suficient de exact din moment ce 58% vs 32 % au avut o marj de eroare de +/- 10 % din greutatea la nastere Grad de recomadare I

CLISMA a fost evaluat ca gest , la internare n prima parte a travaliului.

Comparativ cu femeile la care nu s-a efectuat clism , durata travaliului a fost similar iar rezultatele materno-fetale au fost acelei. Se asociaz cu scaderea ratei infeciilor postpartum i a necesarului de antibiotice matern, precum si cu reducerea ratei infeciilor respiratorii i necesarul de antibiotice la nou nascui ( sub 3 % din cazuri ) Genereaz disconfort gravidei i crete costurile totale, ceea ce duce la limitarea recomadrii Grad de recomadare D

EPILAREA PERINEAL

Este asociat cu febr matern, infecia microleziunilor cauzate de procedeu i infecii neonatale n aceeai msur cu tunderea prului pubian ( n 3 studii ce au inclus 997 femei ) Complicaii posibile ( eritem, arsuri i prurit vulvar, disconfortul aprut la creterea parului pubian ) sugereaz faptul ca epilarea perineal nu trebuie facut de rutin. Grad de recomandare D

SPLTURA VAGINAL CU CLORHEXIDIN

Au fost asociate cu rate similare de infecie incluznd corioamniotita, endometrita i sepsisul neonatal comparativ cu grupul de control n 3 studii ce au inclus 3012 femei; Beneficiile nu sunt evidente, dar pot depinde de volumul i concentraia solutiilor folosite; Grad de recomadare D

ALIMENTAIA N TIMPUL TRAVALIULUI

Este deobicei redus Ingestia a 350 ml ce conine 12 % glucoz , la inceputul travaliului este asociat cu creterea riscului de operaie cezarian comparativ cu grupul placebo ( studiu 202 femei ) Ingesti a 350 ml sol 7 % glucoz la 8-10 cm dilataie este asociat cu acelasi risc de operaie cezarian vs placebo ( studiu 201 femei ) US Task Force recomand cuburile de ghea i lichidele limpezi pentru umezirea buzelor Hiperglicemia matern poate crete riscul de acidoz neonatal Grad de recomadare I

ADMINISTRAREA DE FLUIDE INTRAVENOS

Administrarea a 250 ml /h comparativ cu 125 ml/h este asociat cu scderea semnificativ a duratei primei pri a travaliului cu 71 min, i a scderii numrului travaliilor mai lungi de 12 ore ( studiu 195 femei ) Grad de recomandare C

TRANSPORTUL CU AMBULANA n timpul travaliului , la 3-5 cm dilataie, este asociat cu o durata similara a primei pari a travaliului, a necesarului de oxitocin, a nateriolor instrumentale i rezultatelor neonatale, comparativ cu transportul restrictiv. Grad de recomandare C

NATEREA SUB AP

A fost evaluat in 8 studii ( 2939 femei majoritatea n prima parte a travaliului) Comparativ cu naterea clasic , este asociat cu:
scderea folosirii necessarului de analgetice, a raportrii durerii de catre mam Durat similar a travaliului,

Frecven similar a rupturilor perineale

Rate similare ale naterilor instrumentale Rezultate neonatale similare ( scor Apgar mai mic de 7

la 5 min

Grad de recomadare C

MASAJUL
Este asociat cu scderea perceperii durerii, la 7 cm dilataie ( studiu 60 femei ) Grad de recomandare I

AROMATERAPIA

Nu are rezultate semnificative cu privire la durere i modul naterii ( 2 studii , 550 femei ) Grad de recomandare I

PREZENA UNEI PERSOANE DE SUPORT (DOULA) care s susin moral gravida este asociat cu scderea folosirii analgeticelor, a naterilor instrumentale, creterea incidenei naterilor vaginale spontane i a satisfaciei materne ( 15 studii 12791 femei )

doula nu este angajat al spitalului Gravida trebuie sftuit , n cadrul consultaiilor prenatale, s-i aleag propria doula , cu care s poat menine contact permanent n absena unei doula , persoana de suport poate fi un prieten apropiat sau soul Grad de recomadare A

RUPTURA PRECOCE DE MEBRANE (ARTIFICIAL SAU SPONTAN)

Este asociat cu :
scderea duratei travaliului cu maxim 60 min,

scderea folosirii oxitocinei,

Creterea cu 26 % a ratei operaiilor cezariene Rezultate neonatale similare cu ruperea tardiva sau

spontan a membranelor

Raportul risc-beneficiu fiind negativ, procedeul este rezervat travaliilor anormale 9 studii, 4000 femei Grad de recomadare D

PARTOGRAMA Intocmirea partogramei este asociat cu incidente similare si operaii cezariene comparativ cu notarea datelor separat. Alt studiu compar rezultate dinainte si dup introducerea partogramei de rutin; datele obinute au concluzionat ca partograma nu aduce nici un avantaj Grad de recomandare C

FRECVENA EXAMINMRILOR VAGINALE DIGITALE

Nu a fost evaluata in nici un studiu.Majoritatea studiilor se bazea pe examinarea digitala a colului la 2 ore.Riscul de corioamniotita creste cu frecventa examinarilor vaginale.Ecografia transvaginala nu a fost comparata cu examinarea cervicala digitala pentru evaluare dilatatie colului. Grad de recomandare i

FOLOSIREA OXITOCINEI nu a fost studiata ca interventie izolata.Dozele folosite in studiile analizate nu au fost comparate de aceea sunt date insuficiente cu privire la doza de start ritmul de crestere si a doyei maxime.Doza recomandata pentru inceput este de 2mU/min si creste cu 2mU/min la 45 de minute pana apar contractiile adecvate doza maxima 20 -30 mU/min. Grad de recomandare I

MANAGEMENTUL ACTIV AL TRAVALIULUI are ca scop prevenirea travaliilor prelungite dar far afectarea ratelor de cezariene.

Presupune :

cursuri antenatale Doula MRA Partograma Administrarea de oxitocin

Un total de 4 studii ce au inclus 3676 de gravide au aratat:

Scaderea duratei travaliului cu 50 -100 datorata probabil MRA Scaderea travaliilor mai mari de 12 ore Scaderea incidentei febrei materne Rezultate nesemnificative asupra incidentei cezarienelor Rezultate similare perinatale Satisfactie materna similara

Grad de recomandare B

INSTRUIREA PENTRU ASISTENA LA NATERE n rile in curs de dezvoltare este asociat cu reducerea cu 26% a mortalitii materne i cu 30% a mortalitii perinatale (studiu 20557 femei) Grad de recomandare A

MEPERIDINE (analgetic , cu efecte similare morfinei dar cu durata mai scurt de aciune ) 100 mg iv , la gravidele cu distocie dinamic, ce necesit oxitocin, la 4+6 cm dilataie , nu modific rata naterilor instrumentale i nici rezultatele neonatale vs grupul placebo ( studiu 407 femei) Grad de recomadare D

OXIGENOTERAPIA CONTINU pentru prevenirea tulburrilor ritmului cardiac fetal

Este asociat cu o cretere cu 350% a incidenei pHului sub 7,2 din artera ombilacal Administrarea intermitent de oxigen este potenial mai bun Grad de recomadare D

TOCOLIZA PROFILACTIC pentru prevenirea tulburrilor de ritm cardiac fetal (studiu 100 femei)

S-a administrat Ritodrine ( -mimetic ) Se asociaz cu prelungirea travaliului i creterea riscului de aplicare de forceps, dac perioada a 2-a depaete 30 min Grad de recomadare D

POZIIA VERTICAL N TIMPUL EXPULZIEI

Include aezarea pe scaunul obstetrical Folosit la femeile fr anestezie epidural:

reduce cu 4 minute expulzia , reduce durerea, scade incidena tulburatilor de ritm fetal si a naterilor

instrumentale; Crete sangerarea peste 500 ml comparativ cu alte poziii

20 studii , 6135 femei Beneficiile pot fi legate de scderea compresiunii aorto-vagale, mrirea diametrului antero-posterior i transvers Sangerarea mai abundent se poate datora colectrii mai rapide a sangelui in poziie vertical Grad de recomadare A

EFORTURI EXPULZIVE NTRZIATE

La gravidele cu peridural , este asociat cu prelungirea expulziei, cu riscuri semnificativ mai mari decat n naterea spontan Incidena operaiilor cezariene i a rezultatelor neonatale este similar comparativ cu efeorturile expulzive precoce Grad de recomandare B

EFORTUL EXPULZIV CU GLOTA NCHIS (METODA VALSALVA )

Este asociat cu scurtarea ( 13-18 min ) expulziei Rezultatele neonatale sunt similare cu grupul de control Urodinamica la 3 luni post partum este afectat n mai mare msur comparativ cu grupul de control 2 studii, 670 femei Grad de recomandare C

MASAJUL PERINEAL din spt. 34 , cu ulei de migdale, zilnic, este asociat cu creterea ansei de a avea un perineu intact
3 studii , 2434 femei Grad de recomandare A

MASAJUL PERINEAL i aplicarea unui lubrifiant la nivelul perineului n expulzie , este asociat cu rate similare de perineu intact, dar scade incidena rupturilor de perineu de gr III (un studiu, 1340 femei)

Grad de recomandare B

APLICAII CALDE LA NIVEL PERINEAL n expulzie :

Este asociat cu scderea incidenei rupturilor de perineu pe gradul III i IV Studiu, 1525 femei Grad de recomandare B

PRESIUNEA APLICAT MANUAL LA NIVELUL FUNDULUI UTERIN pentru a ajuta expulzia nu a fost studiat

In expulzie , presiunea pote fi furnizat cu ajutorul unei curele gonflabile, care n timpul contractiilor dezvolt o presiune de max 200 mmHg, timp de 30 sec; comparativ cu grupul de control , incidentele sunt similare Studiu, 500 femei Grad de recomandare D

EPIZIOTOMIA de rutin , comparativ cu epiziotomia restrictiv:

este asociat cu mai multe cazuri de traumatizare a poerineului posterior , mai multe complicaii ce pot aparea in urma suturii i vindecrii Tardiv, poate aprea dispareunia Scaderea riscului de traumatizare a perineului anterior, a incontinenei urinare i fecale Trebuie evitat ct mai mult posibil, iar dar dac este folosit nu se poate spune care este mai avantajoas ( median sau mediolateral) 7 studii, 4996 femei Grad de recomadare D

CONCLUZII :
Recomandrile autorilor studiului pentru asistena la natere a unei gravide sntoase, cu fat unic, n prezentaie cranian, la termen :
Naterea n spital Internarea dup debutul travaliului Prezena persoanei de suport ( doula ) Instruirea de personal specializat pentru asistena la

nastere ( in tile n curs de dezvoltare ) Poziia vertical

Aceste msuri trebuie aplicate de rutin !

 Naterea n centre home-like

Clisma
Epilatul perineal Irigaiile vaginale Presiunea aplicat la nivelul fundului uterin Epiziotomia

Pot fi asociate cu complicaii ce depaesc beneficiile i din aces motiv ar trebui evitate

 Ingestia de lichide

Transportul cu ambulaa dup declanarea travaliului

Naterea sub ap Eforturile expulzive

Rmn la decizia parturientei

Msurile menionate i recomandate au ca scop scderea mortalitii materne cu 99 % i a celei fetale cu 90 %

LIMITELE STUDIULUI

Baza de date limitat Incertitudinea raportrii corecte a datelor folosite Atitudinea descris se adreseaz mai ales gravidelor aflate la prima natere